Skript UAK Onkologie und Hämatologie

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1 Skript UAK Onkologie und Hämatologie

2 Differentialdiagnose Anämie Anämie Hypochrome Anämie Normochrome Anämie Hyperchrome Anämie mikrozytär normozytär makrozytär MCH < 28 pg MCV<83mm MCH pg MCV MCH > 31 pg MCV>92 Eisenmangelanämie Akute Blutung Megaloblastäre Anämie erhöhter Vit. B12 /Folsäure- Bedarf Ferritin mangelnde Vit. B12 / Fols.-Zufuhr Infektanämie, Tumoranämie Aplastische Anämie Perniziöse Anämie: Resorptionsstörung für Vit. B12 Ferritin und Folsäure Thalassämien, Hb-Anomalie Hämolytische Anämie Chron. Lebererkrankungen Ferritin Renale Anämie

3 Perniziöse Anämie Definition: Vitamin B 12 / Folsäuremangel mit DNS - Synthesestörung und Kernreifungsstörung der Myelopoese und Auftreten von Megaloblasten Epidemiologie: 9 Fälle/ Einwohner/Jahr Pathophysiologie: Vitamin B 12 und Folsäure spielen eine wichtige Rolle bei der Bildung von Vorstufen zur DNS - Biosynthese. Vitaminaufnahme über die Nahrung: Vit. B 12: Fleisch, Fisch, Eiern, Milchprodukten Folsäure: Gemüse

4 Perniziöse Anämie Ursachen: Mangelernährung, z.b. Alkoholiker Mangel an Intrinsic Faktor: z.b nach Magenresektion Autoantikörper gegen Parietalzellen oder Intrinsicfaktor bei chronisch-atrophischer Autoimmungastritis Typ A Malabsorptionssyndrom Medikamente z.b. Methotrexat, Phenytoin, Metformin Klinik: - Müdigkeit, Blässe - Funikuläre Spinalerkrankung, Gangunsicherheit, Paresen, Pyramidenbahnzeichen - trophische Schleimhautveränderungen, Hunter-Glossitis (glatte rote Zunge) Trias: Hämatologische, neurologische und gastrointestinale Störungen

5 Perniziöse Anämie Übliche Diagnostik: Differentialblutbild Labor: Hämoglobin, MCV, MCH, Vit. B12, Folsäure, LDH Knochenmarkpunktion Nachweis von Autoantikörpern gegen Parietalzellen oder Inrinsicfaktor Ösophago-Gastro-Duodenoskopie mit Biopsie der Magenschleimhaut Therapie: Kausale Behandlung Substitution von Vit. B12 Substitution von Folsäure

6 Perniziöse Anämie Therapieempfehlung: Vitamin B12 eine Woche täglich, dann über vier Wochen wöchentlich, dann alle drei Monate Jährliche ÖGD-Kontrolle, aufgrund des erhöhten Magen-CA Risikos bei chronisch atrophischer Gastritis

7 Leukozytose (>10/nl): Differentialdiagnose Stress-Situation Infektiös Autoaggressiv Tumorös Hormonell Primär hämatologisch Körperl. Anstrengung Bakterielle Infektionen Kollagenosen Maligne Tumore (reaktives Blutbild, para-neoplastisch Hyperkortizismus (exogen endogen) Reaktiv überschießend nach Agranulozytose Schwangerschaft Mykosen, Parasiten Rheumatisches Fieber Hyperthyreose MPS: Starkes Rauchen Organbefall, System. Befall, Fokus Rheumatoide Arthritis CML Traumen, Akuter Blutverlust, Wundheilung Polycythämia vera (PV) Infarkte versch. Organe Ess. Thrombozythämie (ET) Intoxikationen Osteomyelofibrose (OMF) Urämie

8 Leukozytose (> 10/nl): Diagnostik Stress-Situation Infektiös Autoaggressiv Tumorös Hormonell Primär hämatologisch Anamnese, Differentialblutbild, klin. Untersuchung Anamnese Differentialblutbild, klin. Untersuchung Anamnese Differentialblutbild, klin. Untersuchung Anamnese Differentialblutbild, klin. Untersuchung Anamnese Differentialblutbild, klin. Untersuchung Anamnese Differentialblutbild, klin. Untersuchung Serologische Untersuchungen Blutkulturen Immunologische und ggf. bioptische Untersuchungen Allgemeine Tumorsuche Knochenmarkuntersuchung Hormonbestimmungen Röntgen, Sonographie, CT, MRT, PET, PET-CT

9 Leukopenie (<3,5/nl): Differentialdiagnose/Diagnostik Granulopoese reduziert Granulopoese normal/gesteigert Medikamenten induziert, chemische Noxen, Myelodysplastisches Syndrom Ostemyelofibrose (MPS) Akute Leukämien Hochmalignes NHL Niedrigmalignes NHL M. Hodgkin Plasmozytom Knochenmarkkarzinose Fetomaternale Inkompatibilität Lupus erythematodes Autoimmunneutropenie Zyklische Leukopenie Akute Infekte (z.b.bakteriell: Sepsis, Typhus, Brucellose viral: Influenza, Hep.A, Infektiöse mononukleose, HIV) Perniziöse Anämie Diagnostik: spezielle Anamnese (Medikamente, z.b. Analgetika, NSAID, Sulfonamide, Thyreostatika, Antibiotika, Chemotherapie) Klinische Untersuchung Vit. B12/ Folsäure Knochenmarkuntersuchung Serologische Untersuchung

10 Thrombozytose (>200/nl): Differentialdiagnose/Diagnostik Reaktiv Trauma, Operationen Post Splenektomie Primär hämatologisch Essentielle Thrombozythämie Andere MPS Infekte Blutverlust Chron. Entzündungen paraneoplastisch Diagnostik: Anamnese Klin. Untersuchung ggf. Tumorsuche Knochenmarkpunktion Harnsäure, LDH

11 Thrombozytopenie (<150/nl): Differentialdiagnose Störungen der Thrombozytopoese: Störung der normalen Hämatopoese: Knochenmarkinfiltration durch maligne Zellen: Reifungsstörungen d. Megakaryozyten: Medikamentös: Infekte: aplast. Anämie, Osteomyelofibrose, Leukämie Lymphome, solide Tumoren Myelodysplasie, Vit. B12/Folsäuremangel Chemotherapie, Alkohol, Östrogene, Thiamazol, Heparin CMV, HIV, EBV, Parvoviren Beschleunigter peripherer Thrombozytenumsatz: Herzklappenprothesen und Gefäßprothesen, extrakorporale Zirkulation Idiopathische Thrombozytopenische Purpura (ITP, M. Werlhof) Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)

12 Idiopathische Thrombozytopenische Purpura (ITP, M. Werlhof) = Immunthrombozytopenie Def.: Erworbene Thrombozytopenie, Thrombozyten < 150/nl IgG vermittelte Immunreaktion (selten IgM) gegen Membranständig Thrombozytenantigene (GP IIb/IIIa) Ätiologie: Verlauf: Klinik: Primäre ITP: häufig in Verbindung mit Virusinfekten oder medikamentös induziert Sekundäre ITP: bei Lymphomen, Autoimmunerkrankungen (LE..), HIV, nach KMT bei Kindern häufig Spontanremission, bei Erwachsenen selten Spontanremission, Risiko: tödliche, v.a. intrakranielle Blutungen petechiale Blutungen, selten Hämatome, Cave: intrakranielle Blutung Diagnostik: Anamnese, Abklärung möglicher Grunderkrankungen klin. Untersuchung (petechiale Blutungen) Labor: Blutbild und Diff.-BB, Thrombozytenantikörper Virologie: HIV-Serologie Knochenmarkpunktion Therapie: Steroide Immunglobuline Splenektomie Immunsuppressiva Rituximab

13 Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP, M. Moschkowitz) hämatologischer Notfall 1. Erworbener oder angeborener Funktionsverlust der vwf-spaltenden Protease 2. Autoimmunerkrankung mit Autoantikörpern gegen die vwf-spaltende Protease Bildung thrombotischer Mikroangiopathie mit Thrombozytenaggregaten, v.a. in ZNS und Nieren Thrombozytopenie durch peripheren Verbrauch und Anämie durch Zerstörung der Erythrozyten ( Fragmentozyten, LDH, Haptoglobin) Klinik: Blutungsneigung, Petechien Purpura Ikterus, Blässe, Leistungsminderung Verwirrtheit, Krampfanfälle, Kopfschmerzen Hämaturie Diagnostik: Anamnese (Infekte), klein. Untersuchung Labor: BB (Anämie, Thrombopenie), Diff-BB (Fragmentozyten, Anisozytose, Retikulozytose) LDH erhöht, Haptoglobin erniedrigt, Bilirubin erhöht, Kreatinin erhöht Coombstest neg. Therapie: Plasmapherese bei erworbener TTP und unzureichendem Ansprechen auf Plasmapherese: Prednison

14 B-Symptomatik Fieber unklarer Genese > 38 C Nachtschweiß (mit Wechsel d. Nachtwäsche) Gewichtsverlust unklarer Genese von mehr als 10% des KG innerhalb von 6 Monaten Appetitverlust

15 Lymphadenopathie Anamnese: Palpationsbefund: Dauer, Begleitsymptomatik (Infekt, B-Symptomatik, Gelenkschmerzen etc.) Vorerkrankungen (z.b. Tbc, HIV, rheumat. Formenkreis) Weich/hart, verschieblich, schmerzhaft/indolent, zur Untersuchung gehören alle Lymphknotenstationen sowie Leber und Milz. Bei V.a. Lymphom, Leukämie oder Hodentumor auch Hodenpalpation Differentialdiagnose: Infekt assoziiert - Virale Infekte (unspezifische Infekte), Zytomegalie Virus, Ebstein-Barr-Virus (Infektiöse Mononukleose), HIV/AIDS, Hepatitis, Parvovirus B19, Röteln... - Bakterielle Infekte (z.b. Fokus im Mund-Kiefer Bereich, Erysipel), Borreliose, Toxoplasmose, Tbc Autoimmun Rheuumatoide Arthritis, M. Still, SLE, Felty-Syndrom, Sarkoidose... Maligne - Metastasen solider Tumore (Mamma, Lunge, Plattenepithel-CA aus dem HNO-Bereich Magen, Keinzelltumore, Melanome... - Hämatologische Maligome. M. Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome, Splenomegalie bei Myeloproliferativen Erkrankungen.

16 Einteilung von Lymphomerkrankungen M. Hodgkin: Merkmal sind Hodgkinzellen und Sternberg-Reed-Riesenzellen. Bunte Zytologie durch Bystanderzellen. Histologische Einteilung in 1. Nodulär-sklerosierende Form, 2. Mischzelliger Typ, 3. Lymphozytenreicher Typ, 4. Lymphozytenarmer Typ Stadieneinteilung nach Ann-Arbor: I Befall einer LK-Region oder eines extranodalen Organs II Befall von 2 oder mehr Regionen auf einer Seite des Zwerchfells III Befall beidseits des Zwerchfells oder extranodaler Befall nur lokalisiert IV Disseminierter Befall eines oder mehrer extralymphatischer Organe mit oder ohne LK-Befall (z.b. Knochenmark, Leber, Lunge, Haut). Diagnose: Histologie zwingend erforderlich (Referenzpathologie) Therapie: Umfasst Chemotherapie und Bestrahlung. In generalisierten Stadien alleinige und intensivierte Chemotherapie

17 Einteilung von Lymphomerkrankungen Non-Hodgkin-Lymphome B-NHL (80%) T-NHL (20%) Indolente (niedrig-maligne) Lymphome CLL Immunozytom Haarzell-Leukämie Marginalzonenlymphom Follikuläre Keimzentrumslymphome (I-II ) Aggressive Lymphome Plasmozytom Mantelzell-Lymphom Follikuläres Keimzentrumslymphom (III ) Diffuses großzelliges B-NHL Burkitt-ähnliches-NHL Vorläufer B-lymphoblastisches Lymphom Burkitt-Lymphom Mycosis fungoides Chronische T-NHL Unspezifizierte T-Zell-Lymphome Angioimmunoblastisches Lymphom Angiozentrisches Lymphom Intestinales T-Zell-Lymphom Anaplastisches großzelliges T-Zell-Lym. Vorläufer T-lymphoblastisches Lymphom Adultes T-Zell Lymphom/-Leukämie

18 Non-Hodgkin-Lymphome Therapiegrundsätze Indolente Lymphome: - Im lokalisierten Stadium Radiatio mit kurativer Intention. - In generalisierten Stadien watch and wait mit Therapie bei Vorliegen von Indikationen wie: B-Symptomatik, Rascher Progress, Knochenmarkinsuffizienz, Beschwerden durch grosse Lymphome/Splenomegalie Aggressive Lymphome: Kombinationschemotherapie (CHOP) evtl. mit Antikörpertherapie (Anti-CD 20) bei B-Zell-Lymphomen. ZNS-Prophylaxe (Liquorpunktion). Evtl. Radiatio von Restlymphomen. Allgemein kurative Intention. Weitere Optionen: Hochdosischemotherapie mit Stammzellsupport, allogene Transplantation, Radioimmunotherapie

19 Plasmozytom (Multiples Myelom) Infiltration des Knochenmarkes durch klonal transformierte Plasmazellen mit Verdrängung der Hämatopoese und Zerstörung des Knochens. Die Plasmozytomzellen bilden monoklonale Immunglobuline (IgG 54%, IgA 25%, IgD 1%) oder nur Leichtketten (20%) Klinik: Abgeschlagenheit, B-Symptomatik, Knochenschmerzen Diagnostik: -Labor: Anämie, Hyperkalzämie, Kreatininerhöhung, Gesamteiweiß, monoklonales Immunglobulin, Bence-Jones-Proteinurie, beta2-mikroglogulin, BSG -Osteolysen, z.b. Schrotschußschädel (Szintigraphie meist neg., gesamtes Skelett röntgen) - Knochenmark: Zytologie/Histologie, Zytogenetik (wichtig für Prognose) Diffenrentialdiagnose: Polyklonale Gammopathie Sekundäre monoklonale Gammopathie bei Systemerkrankungen Monoklonale Gammopathie ungewisser Signifikanz (MGUS), möglicher Übergang in Plasmozytom

20 Plasmozytom (Multiples Myelom) Stadieneinteilung: I Hb>10g/dl, Serum-Kalzium normal, max. eine Osteolyse, monoklonales Ig im Serum niedrig (IgG<50g/l, IgA<30g/l), Bence-Jones-Protein im Urin <4g/24h II weder I noch III III Hb<8,5g/gl, Serumkalzium >12mg/dl, ausgeprägte Osteolysen, monoklonales Ig hoch (IgG>70g/l, IgA>50g/l), Bence Jones Protein im Urin>12g/24h B wird angefügt bei Kreatinin >2mg/dl Therapie: Stadienabhängig, Chemotherapie, Kortikosteroide, Hochdosischemotherapie mit autologem Stammzellsupport bis 65. Lj. Secondline: Thalidomid, Bortezomib, Lenalidomid, Radiatio bei solitärem Befall oder frakturgefährdenten Osteolysen. Bisphosphonate, Schmerztherapie

21 Typische Metastasierungswege Kolorektales-CA: Bronchial-CA: Mamma-CA: Magen-CA: Pankreas-CA: Ösophagus-CA: Keimzelltumor: Sarkome: Leber, Lunge (Lymphknoten, Knochen, Peritoneum) Lymphknoten, Leber, Lunge, Nebennieren, Knochen, ZNS Lymphknoten, Knochen, Lunge, Leber, ZNS Lymphknoten, Leber, Peritoneum, (Lunge, Knochen) Lymphknoten, Leber, Peritoneum Lymphknoten, Lunge, Leber Lymphknoten, Lunge, Leber, Knochen, ZNS Lunge, Lymphknoten, Knochen

22 Vorgehensweise bei spezifischen Tumorentitäten Kolorectales-CA: Im lokalisierten Stadien OP+/- adjuvante Chemotherapie. Bei Rectumkarzinom neoadjuvante Radiochemotherapie. Im metastasierten Stadium palliative Chemotherapie, evtl. Lokalmaßnahmen bei Lebermetastasen (Resektion, Radiofrequenzablation) Bronchial-CA: Auslösende Noxen sind vor allem NIKOTIN und Asbest (u.a. auch Chrom, Nickel, Arsen, Radon). Wichtig ist die Differenzierung kleinzelliges versus nichtkleinzelliges CA. Das kleinzellige CA spricht sehr gut auf Chemotherapie an, rezidiviert jedoch rasch. ZNS-Metastasen sind häufig. Im lokalisierten Stadium ist Heilung möglich. Mamma-CA: Häufige Erkrankung. Adjuvante Chemotherapie evtl. mit Bestrahlung. Antihormonelle Therapie zur Senkung des Rezidivrisikos. Metastasierung/Rezidiv oft nach >10 Jahren. Mit hormoneller Therapie und verschiedenen systemischen Behandlungsmöglichkeiten oft sehr langer Verlauf mit guter Lebensqualität.

23 Vorgehensweise bei spezifischen Tumorentitäten Ösophagus-CA: Bei Diagnose oft inoperabel. Die OP ist sehr eingreifend und sollte nur an erfahrenen Zentren durchgeführt werden. Radiochemotherapie in der Regel nicht kurativ. Im metastasierten Stadium Chemotherapie. In fortgeschrittenen Stadien Lokalmaßnahmen wie Stent-Versorgung. Magen-CA: Bei Diagnose oft inoperabel. Auch nach kurativer Resektion häufig Rezidive. Adjuvante (Radio-)Chemotherapie ist nicht etabliert. Im metastasierten Stadium Chemotherapie. In fortgeschrittenen Satdien Lokalmaßnahmen wie Stent-Versorgung. Pankreas-CA: Bei Diagnose meist inoperabel. Adjuvante Chemotherapie sinnvoll. Im metastasierten Stadium Chemotherapie, das mittlere Überleben liegt hier bei etwa sechs Monaten. Häufig Plexusinfiltration (Schmerztherapie!)

24 Häufige Nebenwirkungen von Zytostatika Allgemeine NW: Nausea, Emesis, Knochenmarkdepression (Anämie, Leukozytopenie, Thrombozytopenie. Nadir typischerweise ca 10 Tage nach Therapie). Alopezie Organspezifische Toxizität: Kardiotox.: Lungentox.: Nephrotox.: Hepatotox.: Mukositis: Diarrhoe: Neurotox.: Anthrzykline, Trastuzumab, 5-FU (Koronarspasmen/Angina pectoris, Infarkt) Bleomycin, Mitomycin, Gemcitabin Cisplatin, Methotrexat, Cyclophosphamid Anthrazykline, Dacarbazin Methotrexat, Etoposid, 5-FU, Anthrazykline 5-FU, Irintotecan Vinca-Alkaloide, Taxane, Platinderivate Gewebsnekrosen bei Paravasat: Anthrazykline, Vinca-Alkaloide, Mitomycin