Mein Patient wacht nicht auf metab.-tox.encephalopathien

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1 Neurologische Klinik und Poliklinik Direktor: Prof. Dr. J. Volkmann Mein Patient wacht nicht auf metab.-tox.encephalopathien W.Müllges DIVI 2017 NEUROLOGIE KLINISCHE NEUROBIOLOGIE

2 Indikatorerkrankung 1. Neurologisch -> typische Komplikationen Hirninfarkt -> Schwellung, Einblutung, SE IC-Blutung -> Nachblutung, Ödem, SE SAB -> Spasmen, Liquoraufstau, SE SVT -> Ödem, Blutung, SE Meningitis -> Phlegmone, Abszess, SE 2. Bakteriämisch / Sepsis Septische Encephalopathie Abszess 3. Hypoxisch 4. Systemisch metabolisch toxisch

3 Enzephalopathie Enzephalopathie = Hirnfunktionsstörung als unspezifische Reaktionsform auf systemische Noxe Dosis-Wirkung abhängig vom individuellen Gehirn 1. Wesensänderung - psychomotorisches Tempo - Konzentration / Aufmerksamkeit - Orientierung - Halluzination / Delir 2. Bewusstseinsminderung von Somnolenz bis zum Koma 3. Kortikale Reizsymptome (Krampfanfälle, Myoklonien,..) 4. subkortikale oder cerebelläre Störungen (Ataxie, Spastik, Rigor, Tremor, Asterixis, vegetative Symptome..) nur selten harte Herdsymptome

4 Merkmal metabol.-toxischer Enzephalopathien im Koma intakte Hirnstammreflexe mit (lange) intakter Pupillomotorik (Ausnahme: Hypoxie) - Vestibulookulärer Reflex (OCR) auslösbar = intakter Fasciculus longitudinalis medialis (MLF) - schwimmende Bulbi als Zeichen intakter prämotor. Augenfelder

5 Bewusstseinsstörung ohne Herdsymptome Das Fehlen von Herdsymptomen schließt eine (komplikative) zerebrale Ursache nicht aus: Bei fortgeschrittenen strukturellen fokalen oder mittelliniennahen Läsionen mit Beteiligung des aszendierenden retikulären aktivierenden Systems (ARAS) Bilateral symmetrische Läsionen CT gehört in der Regel zur Diagnostik

6 Metabolische Störungen Das Häufige ist häufig Blutzucker, Elektrolyte, (TSH) Blutgasanalyse Urämie -> Harnstoff Leberausfall -> Ammoniak Wasserhaushalt -> Osmolarität wahrscheinlich oder unwahrscheinlich Beweis Therapierfolg

7 Ausnahme: normalisiertes Natrium Zentrale Pontine Myelinolyse schwierige Diagnose, wenn im Koma erworben Bewusstseinstrübung Tetraparese, Hirnstamm(oculäre)funktionen nach raschem Na-Ausgleich

8 Ausnahme 2: alles normal. Wernicke-Encephalopathie klinisch kaum mögliche Diagnose, wenn im Koma erworben Korsakow-Psychose & Bewusstseinstrübung, Opticusatrophie Vitamin-B1-Mangel: Malnutrition (Dünndarm, bariatr. Vor-OP, Alkohol, parenterale Dauerernährung) insbesondere wenn asymptomatischer relativer Mangel und dann (OP-)Stress -> Hochdosis-B1 im Frühstadium

9 Unklare prolongierte Bewusstseinsminderung Myoklonien Urämie, Calcium-Störungen und toxisch

10 Vignette 35- jähriger Patient unkomplizierte 30-Minuten OP unter Sevofluran und Lachgas normale Extubation doch dann: Stunden später delirant-agitierter Erregungszustand mit Myoklonien am ganzen Körper unter Annahme eines Shiverings Gabe von Pethidin und Morphin gar nicht mehr responsiv. Starrer Blick, erweiterte Pupillen, Sinustachykardie, Hypertonie, gerötete Haut und episodische Myoklonien.

11 Zentrales anticholinerges Syndrom Kompetitive Blockade von muskarinergen ACh-R D.h. NB: Obstipation, Harnverhalt, Akkommodationsstörung, Bewusstseinstrübung final Auslöser - Pflanzenalkaloide - Drogen (MDMA, Xstasy, Psilocibin,..) Tollkirsche Stechapfel - Injektions-, Inhalations- und Lokalanästhetika - Opiate, Benzodiazepine, Barbiturate - Parkinson-, Asthmatherapeutika Antihistaminika, Neuroleptika, Antidepressiva, Spasmolytika Engelstrompete Antidot Physostigmin (Anticholinum) 0,5 bis 2 mg i.v. (Wirkdauer ca. 20 min.) ; ggf. Aktivkohle und forcierte Diurese

12 Vignette 60 jähriger Pat. mit leichtem Parkinsonsyndrom Madopar (Dopa) und Selegilin (MAO-B-Hemmer) genagelter Beinbruch, liegt auf Intensiv, hat natürlich Schmerzen macht gar nicht mit, deswegen als antriebssteigerndes Antidepressivum Venlafaxin 2 Stunden später Unruhe, Rastlosigkeit, Verwirrtheit Schwitzen, Schwindel Tremor +, wird noch steifer als sonst, Myoklonien

13 Zentrales serotoninerges Syndrom Kloni Rigor autonome Hyperaktivität diverse psychopathologische Symptome von Unruhe bis Psychose Koma, Atemdepression mindestens 2* von - MAO-Hemmer / Linezolid - SSRI - SNRI - Risperdal, Seroquel, Zyprexa -? Opioide - Psychostimulanzien -.. Dosisänderung Boyer, NEJM 2005;352:1112 Kombi von SSRI, SNRI und MAO-Hemmern ist kontraindiziert Kombi von SSRI/SNRI, Opiaten, Linezolid ist ungünstig

14 Arzneistoffe mit serotonerger Wirkung verstärkte Bildung verstärkte Freisetzung Hemmung der Wiederaufnahme aus dem synaptischen Spalt Tryptophan Amphetamine, Cocain, Ecstasy, Levodopa, Mirtazapin, Methadon, Valproinsäure SSRI, SNRI, Trizyklika, Johanniskraut, Methadon, Pethidin, Fentanyl, Tramadol, Cocain, Ecstasy, Ondansetron, Granisetron, Abbau-Hemmung direkte Agonisten Erhöhte Empfindlichkeit postsynaptischer Serotoninrezeptoren Tranylcypromin, Moclobemid, Selegilin, Rasagilin, Linezolid Buspiron, Ergotalkaloide, Fentanyl, LSD, Triptane Lithium Boyer EW, Shannon M. N Engl J Med 2005;352:

15 Vignette aus der Notaufnahme 78 jähriger Mann seit 22 Jahren Olanzapin wg. chron. Schizophrenie seit 1 Woche Donezepil wg. Vd. dementielle Entwicklung seit 5 Tagen zunehmend lethargisch und schlapp seit 2 Tagen zunehmend verwirrt und bewegungsarm Tachykardie, Hypertonie, Tachypnoe, müde, spricht nicht, kneift die Augen zu; Pupillen relativ eng, steif mit Armbeugung und Beinstrecktendenz GOT 60U/l, CK 510 U/l, EKG & Herzenzyme sonst normwertig, kein Infekt

16 Malignes neuroleptisches Syndrom Wesensänderung / psychot. Sy. (Mutismus) Tonus + rigorös Temperatur autonome Störungen (wechs. stark) - Schwitzen, Tachypnoe, Tachykardie, RR CK, Azidose -> MOV epilept. Anfall Tx: Dantrolen IV (Anästhesie!)

17 Malignes neuroleptisches Syndrom Blockade von Dopamin-Rezeptoren Entzug von Dopaminergika bei Parkinson Auslöser (80% normale Dosen) (bis 10 Tage Latenz) Neuroleptanalgesie, volatile Anästhetika Haloperidol, aber auch Atypika Antidepressiva mit Wirkung auf das dopaminerge System (Trimipramin, Dothiepin, Amoxapin) Nortryptilin, SSRI, Lithium in Kombi mit Neuroleptika diverses (Diphenhydramin, Methylphenidat, Droperidol und Metoclopramid) begünstigende Faktoren: Muskelarbeit, Deyhdratation, Hyponatriämie, Hirnschädigungen, Schilddrüsenerkrankungen Sumul, Neurocrit Care 2016: 24:97

18 Vignette 65 jähriger Mann in der Reha subakut rasch progredient Gleichgewichtsstörungen und leichte Zeigeataxie CT ob EA Vor 4 Wochen 4-fach ACVB komplizierend HP-positive Gastritis Italian Triple mit Clarithromycin, Metronidazol und Pantoprazol

19 Kranielles MRT

20 Antibiotika assoziierte Enzephalopathien Typ I (Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme) Krampfanfälle und Myoklonien MRTnormal rascher Beginn und rasche Rückbildung Typ II: (Procain-Penicilline, Makrolide, Sulfonamide, Fluorochinolone) Psychosen, selten Krampfanfälle MRT normal rascher Beginn und Rückbildung in Tagen Typ III: (Metronidazol) zerebelläre Zeichen, selten Krampfanfälle MRT immer patholog. (ncl.dentatus, Hirnstamm, Balken = Wernicke-E) Beginn Wochen nach Therapiebeginn, Prognose offen Bhattacharyya, Neurology 2016;86:963

21 Erklärungsversuche für AAE Typ I (Krampfanfälle/Myoklonus) Hemmung der GABA-Wirkung Carbapeneme besonders starke Affinität zum GABA-Rezeptor Typ II (Psychose) dosisabhängige Störung am D2- und NMDA-Rezeptor Procain ähnelt Kokain. Blockierung der präsynaptischen Dopamin- Transporter = Dopamin ++ Typ III (Kleinhirn- Dysfunktion) Annahme Freisetzung neurotoxischer freier Radikale = Hirnödem Annahme enzymatischer Umbau von Clont in ein Thiamin-Analogon, das die Thiaminphosphorylierung beeinträchtigt. Bhattacharyya, Neurology 2016;86:963

22 Vignette 60 jährige Frau mit nephrotischem Syndrom Nierenbiopsie : Immunkomplex- membrano-proliferativen Glomerulonephritis mit Kryoglobulinämie Dialyse, Glukokotikoid, IVIG und Rituximab plötzlich akutes Lungenödem ohne Dialyseproblem oder kardiale Ursache erfolgreich ausgeschwemmt

23 Vignette eine Woche später plötzlich erstmals ganze Serie von Grand maux, hypertensive Entgleisung, erneut fulminantes Lungenödem Intubation, Antiepileptika, RR-Senkung, Diuretika nach Extubation komisch MRT

24 PRES: Pathophysiologie I RR Endothel) Hyperperfusion wenn Autoreg. reversibles vasogenes Ödem Ischämie fokale Vasospasmen Mikrothrombosen Streitpunkt: Initialzünder Hyper- oder Hypoperfusion? Für beides gibt es Befunde. Hyper eher im Tier, Hypo fast stets beim Mensch Zeitpunkt der Untersuchung? Bartynski, AJR 2008; 29:1036

25 PRES: Pathophysiologie II (RR) ( ) Endothel andere Noxen Hyperperfusion wenn Autoreg. reversibles vasogenes Ödem Ischämie fokale Vasospasmen Mikrothrombosen deswegen nach Transplantationen PRES auch ohne sonderlich hohen RR PRES: 8% der allokmt-pat. * Calcineurininhibitoren (CYA/Tacrolimus) - Endotheldysfunktion, - Sympathikusaktivierung, - Thromboxan + Kanakiyo, Int J Hematol 2005; 81: 264 Schwartz, AJR 1995; 165: 627 Rituximab Wardrope, Case Rep Nephrol Dial 2016;6:32