IgG4 Related Disease: Eine neue rheumatologische Erkrankung? Torsten Witte Klinik für Immunologie
IgG4 Related Disease (IgG4-assoziierte Erkrankung) Historie 2001: Erstbeschreibung der Assoziation der sklerosierenden (autoimmunen) Pankreatitis mit erhöhtem Serum-IgG4 2003: Beschreibung von extrapankreatischen Manifestationen, Einschätzung als systemische Krankheit 2010: Konsensus-Konferenz mit Akzeptanz des Begriffs (IgG4 related Disease (IgG4RD)
Beispiele für systemische Manifestationen der IgG4-assoziierten Erkrankung - Mikulicz-Syndrom der Tränen- und Speicheldrüsen - Küttner-Tumor (Gl. submandibularis) - Retroperitoneale Fibrose (M. Ormond) - Multifokale Fibrosklerose - Riedel-Thyreoiditis - Periaortitis/Periarteriitis - Idiopathische hypokomplementämische tubulointerstitielle Nephritis
Organbeteiligungen der IgG4- assoziierten Erkrankung Zusätzlich Überlappung mit RA und Sjögren-Syndrom Yamamoto M et al, Nat Rev Rheumatol 2014; 10:148-59 Loock J u. Manger B, Z. Rheumatol 2013; 72:151-62..
Fallbeschreibung Frau A.H., 54 J. Anamnese: Seit 1984 Rhinoconjunktivitis u. Asthma 2009 Lidschwellung bds., steroidsensibel 2011 Chron. Dakryoadenitis, Parotisschwellung bds., Hautveränderungen an Oberarmen und Beinen 2011 Mammographie Screening: Chron. Mastitis u. multiple Zysten
Labor Unauffällig: CRP, Crea, AST, ALT, ygt, LDH, Ferritin, ACE RF, CCP, ANCA, ANA, ENA Lipide Quantiferontest Hepatitisserologie IgE, Diff-Blutbild inklusive Eosinophile
Lidbiopsie 9/11: Biopsien Gemischtzellige CD20 u. CD3 reagible lymphoide Zellen Keine wesentliche Steigerung der proliferativen Aktivität Chronisch vernarbende (fibrosierende) entzündliche Reaktion, V.a. autoimmune Genese
Biopsien Mamma Stanze 10/13 Histologie: Mastitis mit Sklerose u. Xanthomatose immunhistochemische Darstellung: Infiltrat IgG exprimierender Plasmazellen, davon > 50% mit IgG4
Therapie Orale Glukokortikoidtherapie bis 1mg/kg, später zusätzlich Mtx 20 mg/woche Rezidiv bei Reduktion der Steroiddosis unter 10mg/d Überweisung MHH
Labor Auffällig: IgG4 3,89 g/l (Normwert 0,08-1,4g/l) Unauffällig alles weitere inkl.: CRP, RF, CCP, ANCA, ANA, ENA, Crea, AST, ALT, ygt, LDH, BB
Diagnose: IgG4-assoziierte Erkrankung Beteiligung: Augen, Parotis, NNH, Haut, Mamma Therapie: Rituximab 1000mg 2x mit 14 Tagen Abstand MTX 20mg/wk Verlauf aktuell: Schwellung deutlich rückläufig HV verschwunden IgG4RD allgemein: häufig Asthma, selten Fieber (10 %), meist schleichender Verlauf über viele Jahre
Epidemiologie Männer häufiger betroffen (ca. 3:1) EM meist mit > 50 Jahre Autoimmunpankreatitis: Prävalenz ca. 0,8: 100.000 (Japan) Geschätzte Prävalenz der IgG4-assoziierten Erkrankung ca. 1:30.000 1:50.000
Pathogenese des IgG4-assoziierten Syndroms Mahajan VS et al, Annu Rev Pathol Mech Dis 2014; 9:315-47
Charakteristika des IgG4 Stone JH et al, NEJM 2012; 366:539-51.
Pathologische Merkmale der IgG4- assoziierten Erkrankung Histologisch: - Lymphoplasmazytisches Infiltrat, - hoher Anteil IgG4-positiver Plasmazellen (> 40 %), - sternförmige Fibrosierungen, - Obliterative Phlebitis, - Gewebs-Eosinophilie IHC mit anti-igg4+ (Aortenaneurysma) Obliterative Phlebitis Immunoglobulin G4-related inflammatory aortic aneurysm By Hidetoshi Okabe and Mitsuaki Ishida. Medicine» Cardiology and Cardiovascular Medicine» "Etiology, Pathogenesis and Pathophysiology of Aortic Aneurysms and Aneurysm Rupture", book edited by Reinhart Grundmann, ISBN 978-953-307-523-5..
IgG4-Konzentration bei IgG4- assoziierter Erkrankung und bei DDs Yamamoto M et al, Mod Rheumatol 2012; 22:419-25.
Diagnostik-Algorithmus bei IgG4- assoziierter Erkrankung Yamamoto M et al, Nat Rev Rheumatol 2014; 10:148-59.
Differentialdiagnosen Loock J u. Manger B, Z. Rheumatol 2013; 72:151-62
Erhöhtes Krebsrisiko bei der IgG4- assoziierten Erkrankung? Yamamoto M et al, Mod Rheumatol.2012; 22:414-8.
Therapiealgorithmus Yamamoto M et al, Nat Rev Rheumatol 2014; 10:148-59.
Carruthers MN et al, Abstract 2649
Rituximab bei IgG4 assoziierter Erkrankung: Offene Studie Rituximab 2 x 1000 mg 6 Monate 29 konsekutive Patienten mit IgG4 ass. Erkr. 87 % Männer 1/3 mit normalem S-IgG4 14 Tage Wirksamkeit 1. Steroide nach 2 Monate ausgeschlichen 2. Reduktion des Responder Index um mindestens 2 Carruthers MN et al, Abstract 2649
Carruthers MN et al, Abstract 2649
Fazit - Das IgG4-assoziierte Syndrom ist eine neue entzündliche Systemerkrankung und bei vielen rheumatologischen Erkrankungen eine wichtige Differentialdiagnose - Dran denken! - IgG4-Bestimmung im Serum ist teuer und nur ca. 70 % sensitiv, aber immerhin ein Anfang
Responder Index Carruthers MN et al, Intern J Rheumatol 2012;