A. Berger Schnittstelle Gastroenterologie Viszeralchirurgie CED GASTROENEROLOGIE 5. April 2014
COLITIS ULCEROSA OUTLINE ELEKTIVCHIRURGIE AKUTCHIRURGIE CHIRURGISCHES OUTCOME UND EINFLUSSPARAMETER
COLITIS ULCEROSA CHIRURGIE Potentielle Heilung der Erkrankung Eliminierung des Langzeitkarzinomrisikos Lebensrettend im akuten Setting Sphincter saving Verbesserung der Lebensqualität als Alternative zum permanenten Stoma
ELEKTIVE CHIRURGIE CU Therapierefraktärer Verlauf (Prednisolon >20mg/d ->6 Wo. [EL4,RG C]) Malignität DALM-LOW GRADE (flat mucosa): RE PE in 3-6 Monaten OP (ECCO, EL 2b, RG B) DALM-HIGH GRADE ONKOLOG. OP (ECCO, EL 2b, RG B) CRC ECCO statement 7A, 2012
AKUTE CHIRURGIE CU Versagen der medikamentösen Therapie (ASC-rescue therapy,-biologicals) Fulminante Colitis (ASC) Toxisches Megacolon Perforation Unkontrollierbare colorectale Blutung
ACUTE SEVERE COLITIS (ASC) CU Blutige Diarrhoe >6/d Zeichen der systemischen Toxizität Tachycardie > 90 f Fieber > 37,8 C Hb <10,5g/dl Blutsenkung >30mm/h Medical rescue therapy (i.v. Corticosteroids) Steroid-Refaktär (Cyclosporin, Infliximab) Chirurgie (ECCO Statement EL4,RG C 2012)
ACUTE SEVERE COLITIS (ASC) CU Potentiell lebensbedrohend Mortalität <2% Colektomierate 20-30% Med. rescue therapy can avoid urgent colectomy in steroid refractory patients but the risk of elective colectomy in the long term, is not modified
ACUTE SEVERE COLITIS (ASC) + CHIRURGIE Notfallscolektomie (80 Fälle 1994-2000) Follow up: 5,4 (0,5-9) Jahre / bei 60 Patienten >4Jahre bei 80 Patienten i.v. Steroidgabe bei 23 Patienten i.v. Steroidgabe + Cyclosporin Medikamentöse Therapie im Mittel 6 Tage (1-22) vor Colektomie J. Randall, British Journal of Surgery 2010;
ACUTE SEVERE COLITIS (ACS) + CHIRURGIE Patients with a major complication had a significantly longer duration of medical therapy before colectomie (8 versus 5 days;p = 0,036)
INFLIXIMAB UND CU-CHIRURGIE Z.Yang et al. Aliment Pharmacol Ther 2012
INFLIXIMAB UND CU-CHIRURGIE Präoperative Infliximab Gabe: kein erhöhtes Risiko für frühe postoperative Komplikationen ( OR=1,09 95%) Trend: Infliximab might be a protective factor against infection for the use within 12 weeks prior to surgery (OR=0,43 95%)
STEROIDE UND CU-CHIRURGIE Mittel- bis Hochdosis- Corticosteroidgabe war assoziiert mit kurz postoperativ: Pouch-Komplikationen (OR 10.20 [95% CI: 2.47 42.12], P 0.001) Wundheilungstörungen (OR 7.96 [95% CI: 2.17 29.22], P 0.002) Infektionen gesamt (OR 5.19 [95% CI: 1.72 15.66], P 0.003) M. Ferrante et al, Inflamm Bowel Dis 2009
RESTORATIVE PROCTOCOLECTOMY Sir Alan Parks Mr John Nicholls Dr. Eric Fonkalsrud
COLITIS ULCEROSA 1-zeitiges Verfahren - Proktokolektomie + term. Ileostomie - Proktokolektomie + IAPA? lat. Ileostomie empfohlen ECCO EL 3b RG C 2-zeitiges Verfahren - Proktokolektomie + IAPA - Ileostomieverschluss 3-zeitiges Verfahren - Akutsituation - Cortison > 20 mg > 6 Wo ECCO EL 4 RG C - Colitisätiologie? - Anatomie
ZENTRUMSCHIRURGIE? Gastroenterology, Volume 134, Issue 3, March 2008, Pages 649-652
ZENTRUMSCHIRURGIE
ZENTRUMSCHIRURGIE Overall mortality 2,3% Emergent/urgent admission 5,4% Elective admission 0,7% Mortality rate varied by hospital volume (P<.0001) Low volume center (<3 colectomies/year) Medium volume (4-11 col/y) High volume (>11 col./y) 4% 2% 0,7% Kaplan, G.G.et al. Gastroenterology, 2008
ZENTRUMSCHIRURGIE Overall mortality 2,3% Emergent/urgent admission 5,4% Elective admission 0,7% Interdisziplinäres Management [Gastroenterologe Chirurg] Kaplan, G.G.et al. Gastroenterology, 2008
RESTORATIVE PROCTOCOLECTOMIE KOMPETENZZENTRUM! Pouchchirurgie: > 10 Fälle pro Jahr technical-skillness : Stapler Mucosektomie Handnaht ECCO EL 5 RG D IAPA Lit: 498 Publ. 58 Reviews 5 randomisierte Studien
MORBUS CROHN KLASSIFIKATION CHIRURGIE SPEZIELLE INDIKATIONEN CHIRURGISCHES OUTCOME UND EINFLUSSPARAMETER
KLASSIFIKATION MB. CROHN Developed : 1998 2005
MB. CROHN PROGRESSIVE DISEASE Inflammatory (B1) Stricturing (B2) Penetrating (B3) Natürliche Entwicklung: Verschlechterung im Laufe der Erkrankung Veränderung: B1 zu B2 oder B3 Phänotyp in 50-88% 50% der Patienten werden innerhalb von 10 Jahren operiert
MB. CROHN & CHIRURGIE Inflammatory disease (B1): Chirurgie optional Fibrostenotic obstructing disease (B2): keine medikamentöse Langzeittherapie Chirurgie notwendig Fistulizing disease (B3): interdisziplinäre Zusammenarbeit Kombination Medika/Chirurgie ECCO Consensus 2009
DÜNNDARM/ILEOCOECALCROHN (L1, L3) Therapierefraktäre Obstruktionssymptomatik: Initiale konservative Therapie Chirurgie als Therapie der Wahl des Ileocoecalcrohns Aktiver Dünndarmcrohn + Abszess: Konservatives Management; Antibiotikagabe Percutane Drainage Chirurgie im Intervall (EL3, RGC) ECCO Consensus 2009
MB. CROHN Gut 2013;62:1072-1084 doi:10.1136/gutjnl-2012-304353 Resektionsausmaß gering halten Anastomosentechnik gleichwertig Entzündung: mikroskopisch - am Resektionsrand - hat keinen Einfluß auf das Rezidiv ECCO Consensus 2009
MB. CROHN Strikturplastik Heineke Mikulicz Verfahren < 10 cm Gut 2013:62 1072-1084
MB. CROHN Strikturplastik Finney Verfahren > 10 cm - < 25 cm Gut 2013:62 1072-1084
MB. CROHN Strikturplastik isoperistaltische Seit-Seit- Anastomose (Michellassi) > 25 cm Gut 2013:62 1072-1084
MB. CROHN DES COLONS (L2) Endoscopic dilatation of stenosis in Crohn's disease is a preferred technique for the management of accessible short strictures. It should only be attempted in institutions with surgical back-up [EL2a, RG B] ECCO Consensus 2009
RISIKOFAKTOREN Disease of the Colon&Rectum 2012
RISIKOFAKTOREN Steroidgabe Präoperative Abszessformation beide Faktoren: 40% Anastomosen assoz. Komplikation (AAC) Vermeiden der primären Anastomose! A.Tzivanakis, Disease of the Colon&Rectum 2012
RISIKOFAKTOREN Biologika und Immunmodulatoren haben keinen Einfluss auf Anastomosenkomplikationen Negativer Prediktor: Corticosteroide ( >20mg Prednisolon) Colon Anastomose Septische Komplikationen erhöht durch: Mangelernährung Abszess zum Zeitpunkt der chirurgischen Intervention A. El-Hussuna Scand.Journal of. GE, 2012 A.Alves Dis. Colon & Rectum 2007
MB Crohn PERIANAL - DISEASE
Klassifikation Derzeit kein Konsens zur Klassifikation der Fisteln bei CD Einteilung in simple oder komplexe Fisteln European evidence based consensus on the diagnosis and the management of Crohns disease: special situations Caprilli et al Gut. 2006 Mar;55 Suppl 1:i36-58.
Chirurgisches Konzept VORAUSSETZUNG: Anatomie Präoperatives Staging (MR,EUS,) Simple/Komplexe Fisteln Proktitis? Sphinkterfunktion? Manometrie
Fisteln Asymptomatisch: - sollten nicht therapiert werden Simple Fisteln: - Fistulotomie Komplexe Fisteln: - Fadendrainagen (EL3) European evidence based consensus on the diagnosis and the management of Crohns disease: special situations Caprilli et al Gut. 2006 Mar;55 Suppl 1:i36-58:
Multidisziplinäres Management
TAKE HOME MESSAGE Interdisziplinäres Management Behandlung an spezialisierten Zentren - durch Spezialisten durch Teamwork optimales Outcome erzielen!
CED Board (Interdisziplinäre Konferenz) Postoperative Vorstellung: CED-Ambulanz Risikofaktoren Rezidivprophylaxe