Epidemiologie Herzinsuffizienz Otmar Pfister Klinik für Kardiologie 0 Prävalenz (%) 14 12 10 8 6 4 2 2004 80er Jahre 70er Jahre 40 50 60 70 80 Alter (Jahre) Prävalenz: Bevölkerung: 2-3% 70-80-jährige: 10-20% Mortalität: 50% innerhalb 4 Jahren Morbidität Häufigster Hospitalisationsgrund bei Patienten > 65 J. Definition der Herzinsuffizienz Typische Symptome Atemnot, Gewichtszunahme, Oedeme, Müdigkeit Typische Zeichen Schnelle Atmung, pulmonale Rasselgeräusche, dritter Herzton, Halsvenenstauung, pos. HJR, Oedeme Objektiver Nachweis einer strukturellen u./od. funktionellen Beeinträchtigung des Herzens (Echokardiografie) Kardiomyopathien Dilatative Kardiomyopathie Hypertrophe Kardiomyopathie Myokarditis Toxisch 5-10% Hypertensive Häufigste Aetiologien 20-30% Valvuläre 60-70% Koronare Stadieneinteilung der chronischen HI asymptomatisch symptomatisch Diagnostisches Vorgehen Klinischer Verdacht auf HI EKG, Thoraxröntgen, BNP normal LV Dysfunktion abnormal Echokardiographie HI unwahrscheinlich normal Stadium A Risikofaktoren Stadium B Strukturelle HK ohne Symptome Stadium C Strukturelle HK mit Symptomen Stadium D Refraktäre HK Adaptiert n. Hunt SA. Circulation 2005;112:1825-52 abnormal Ätiologie, Ausmass, auslösende Faktoren und Typ der kardialen Dysfunktion Weitere Diagnostik Speziallabor: TSH, Ferritin Koronarangiografie Kardiales MRI etc 91
Rolle des B-type natriuretischen Peptid BNP BNP < 100 pg/ml NT-proBNP < 400 pg/ml Herzinsuffizienz / LV-Dysfunktion unwahrscheinlich BNP > 400 pg/ml NT-proBNP > 2000 pg/ml Herzinsuffizienz / LV-Dysfunktion wahrscheinlich Systolische vs. diastolische HI Systolische HI (HI mit reduzierter EF) Mässige Heterogenität Grosse klinische Studien Prognostisch wirksame Hoher - Konsensus Diastolische HI (HI mit erhaltener EF) Hohe Heterogenität Wenige nicht konklusive Studien Empirische, sympt. Kein - Konsensus Zwei verschiedene Erkrankungen Aber: Vergleichbare Morbidität / Mortalität Nicht pharmakologische Patienten Selbstmanagement Symptome erkennen Tägl. Gewichtskontrollen (Handeln bei 2 kg in 3 Tagen) Medikamentenkenntnis (Wirkung und NW) Adhärenz Lifestyle Nikotin-Stopp, Alkohol max. 1-2 Gläser Wein / Tag Diät Kein exzessiver Salzkonsum Trinkmenge < 2 L nur bei Hyponatriämie und schwer kontrollierbarer Hypervolämie Körperliche Bewegung 30 min/tag Impfung PneumoVax, Influenza Neurohormonale Aktivierung Sympathikus Herzfrequenz Kontraktilität Myokardialer O2-Verbrauch Myozyten Schaden Vasokonstriktion Wandspannung Hypertrophie Myokardiale Dysfunktion Renin-Angiotensin- Aldosteron System Natrium-Retention Prognostisch wirksame Mögl. Probleme bei ACE-Hemmer VAD / HTx Hypotonie, v.a. initial Häufig Besserung im Verlauf ICD (CRT LVEF 35% bei LSB mit QRS > 120ms) Patienten bestärken Hohe initiale Dosis, rasche Dosissteigerung vermeiden Aldosteron Antagonist Volumen-Depletion vermeiden (Diuretikareduktion!) ACE Hemmer (falls nicht toleriert Sartan) NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV LVEF 40% ICD: Implantierbarer Defibrillator; CRT: Cardiale Resynchronisationstherapie; LSB: Linksschenkelblock VAD: Ventricular Assist Device; HTx: Herztransplantation Niereninsuffizienz und Hyperkaliämie Zusammen mit Spironolactone (Kontrolle!) Volumen-Depletion Ältere Patienten, Diabetiker Niereninsuffizienz initial CAVE: NSAR inkl. COX-2 Hemmer Krea-Anstieg bis zu 30% ist normal! 92
Ausführliche Patienteninformation über prognostischen Nutzen (relative Risikoreduktion 20-30%) Nur untersuchte Substanzen verwenden! (Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol) Beginn nach kardialer Re-Kompensation (Euvolämie) grundsatz: Start low, go slow. Niedrige Anfangsdosis, Dosisteigerung alle 2 4 Wochen Zieldosis anstreben, ev. nach Herzfrequenz (HF 65/min) Erwarteter Profit nach 3 Monaten Aldosteron - Antagonisten Eplerenone, Spironolactone Indikation: 1) NYHA II, EF <35% (trotz ACEI und Blocker) 2) Früh nach Myokardinfarkt bei reduzierter LVEF oder Diabetes, NYHA II Mortalitätsreduktion um 20-25% Früher beginn (< 7 Tage nach Infarkt) Kontraindikation: Kreatinin > 220 µmol, GFR < 30ml/min, Kalium > 5 mmol, Kombination ACE/ARB Plötzlicher Herztod (SCD) Device - ICD: Implantierbarer Cardioverter Defibrillator CRT: Cardiale Resynchronisationstherapie Merit-HF. Lancet 1999;353:2001-7 Indikation ICD (ICD-CRT) Überlebter plötzlicher Herztod; symptomatische anhaltende Kammertachykardien Symptomatische Patienten (NYHA II und III) mit reduzierter Auswurffraktion <35% Unter optimaler medikamentöser Nicht unmittelbar nach Infarkt (Studie 40 Tage) 3 Monate nach Revaskularisation Bei Linksschenkelblock mit breitem QRS (> 120ms) CRT empfohlen Prognostisch-wirksame «Room for improvement» Medikamenten -Klasse ACE-Hemmer (ACEI) NNT* Relative Risikoreduktion Unbehandelte Patienten (mit Indikation) 77 20% 20% β-blocker 28 31% 14% Aldosteron 18 25% 64% Antagonisten ICD 70 26% 61% CRT 24 29% 49% * NNT: «Number needed to treat» um 1 Todesfall / Jahr zu verhindern Fonarow GC et al. Am Heart J. 2011;161:1024-30 93
Medikamenten- Klasse Diuretika Digoxin Digoxin Symptomatische ARB zusätzlich zu ACEI NYHA Klasse Klasse / Evidenz NYHA II (falls Symptome I C und Zeichen der Kongestion) NYHA II und VHF (falls I C ungenügende Frequenzkontrolle unter maximaler β-blocker) NYHA II (trotz Klasse I IIa B ) NYHA II (trotz ACEI und β- IIb B Blocker) Prädisponierende Faktoren Alter Geschlecht > Adipositas Hypertonie Diabetes Steife Gefässe Diagnose Typische Symptome und Zeichen der Herzinsuffizienz Echokardiografie - Erhaltene Ejektionsfraktion (LVEF 50%) - Normale Ventrikeldimension - Zeichen der diastolischen Dysfunktion (Relaxation ) - Zeichen des erhöhten Füllungsdrucks ACE-Hemmer CA-Antagonisten ziele: Kontrolle von -Blutdruck -Herzfrequenz -Ischämie -Volämie -Adipositas Gewicht Exercise Diuretika Ivabradin bei systolischer HI (NYHA II) Reduktion der Herzfrequenz durch Ivabradin verbessert Prognose Gute Verträglichkeit (Blutdruck neutral), wenig NW, Interaktionen: Cytochrom P450 3A4 Inhibitoren (Azol-Antimykotika, Makrolid Antibiotika, Grapefruit) verstärken Wirkung von Ivabradin Indikation: Sinusrhythmus > 77/min unter max. tolerierten ß-Blocker Kein Ersatz für ß-Blocker Eplerenone bei systolischer HI mit milder Symptomatik (NYHA II, LVEF 35%) Tod oder HI-Hospitalisation (Risikoreduktion: 37%) Tod (Risikoreduktion: 24%) Zannad, Pitt et al, NEJM 2011;346: 11ff 94
Eisensubstitution bei Eisenmangel Embolierisiko bei HI % 60 FAIR HF Trial: Patienten mit HI und Eisenmangel ( Anämie) randomisiert zu Eisen i.v. (ferric carboxymaltose) (n = 304) vs. placebo (n = 155) für 24 Wochen. 30 0 (p < 0.001) (p < 0.001) 50 Deutlich oder mässig besseres Befinden 47 28 30 NYHA Klasse I oder II Mortalität: 3.4% vs. 5.5% (p = 0.47) Kardiovaskuläre Hospitalisation: 10.4% vs. 20.0% (p = 0.08) WARCEF TRIAL (Mittlere EF: 25%) Endpunkt: ischämischer CVI, intracerebrale Blutung, Tod Aspirin p = 0.4 Warfarin Kardioembolische Ereignisse bei Herzinsuffizienz mit Sinusrhythmus sind insgesamt relativ selten (Inzidenz: 1-2% / Jahr) Risikofaktoren: LVEF 20%,, art. Hypertonie Aktuell keine Empfehlung für OAK auch bei sehr schwer reduzierter EF im Sinusrhythmus Nur bei VHF/VHFlattern, St. n. Embolie/Thrombus Eisen i.v. Plazebo Anker SD, et al. N Engl J Med 2009 Homma S et al. N Engl J Med. 2012 May 2. ahead of print Take home message 1. Die Belastung des Gesundheitswesens durch Patienten mit Herzinsuffizienz wird weiter ansteigen 2. Patienten mit Herzinsuffizienz sind oft untertherapiert (Aldosteron Antagonisten, Devices) 3. Konsequente richtlinien-getreue der Herzinsuffizienz senkt: Mortalität, Morbidität (Rehospitalisationen) und Kosten 4. Patienten mit therapierefraktärer Herzinsuffizienz sollten frühzeitig im Zentrumspital bezüglich weiterer optionen evaluiert werden Literatur 1. Dickstein K, Cohen-Solal A, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2008;19:2388-442 2. Borlaug BA, Paulus WJ, Heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J. 2011;6:670-9. Review 3. Dickstein K, Vardas PE, et al. 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure. Eur Heart J. 2010;31:2677-87 4. Swedberg K, Komajda M; SHIFT Investigators. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomized placebocontrolled study. Lancet. 2010;376:875-85 5. Zannad F, McMurry JJ et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011;1:11-21 95