Lungenrundherde schuelke@uni-muenster.de
"In general, all solitary pulmonary nodules should be considered malignant until proven otherwise". Tan et al., Chest, 2003
Relevanz Hohe Rate neu detektierter Rundherde Ca. 150.000 RH/Jahr (USA) Hoher Anteil benigner Rundherde bei chirurgischer Exploration nicht klassifizierter Läsionen ca. 50%, entsprechend 25.000 US-$ / Patient Primäre Manifestation eines Bronchialkarzinoms als Rundherd 20-30% der Fälle
Definition - Rundherd Annähernd rundliche Läsion (nodule) Überwiegend oder vollständig von Luft umgeben (initial) relativ scharf begrenzt Homogene Dichte; sekundäre Dichteänderungen (Verkalkungen, Blutung, Nekrose, Bronchusdrainage) sind möglich Durchmesser 30 mm Gloassary of Terms, Fleischner Society, Radiology 2008
Lungenrundherde Hamartom Sarkom BC
Definition - Raumforderung Umschrieben Läsion variabler Form (mass) Überwiegend oder vollständig von Luft umgeben Beliebige Kontur (scharf / unscharf abgrenzbar) Homogene oder inhomogene Dichte; sekundäre Dichteänderungen (Verkalkungen, Blutung, Nekrose, Bronchusdrainage) sind möglich Durchmesser > 30 mm Gloassary of Terms, Fleischner Society, Radiology 2008
Raumforderungen PMF Pancoast-Tu
Richtig Messen Pulmonale Raumforderungen Messung im Lungenfenster Angabe des Längsachsendurchmessers (LAD) Lymphknoten Messung im Weichteilfenster Angabe des Kurzachsendurchmesers (SAD) auch bei Größe < 10 mm bereits 15% maligne Messung nach Konvention axial Volumetrie noch nicht berücksichtigt
Nicht tumoröse Herde Infektiös-entzündlich Mykose, Mykobakteriose, Parasitose, Abszess, septische Embolie Nichtinfektiös-entzündlich Sarkoidose, Vaskulitiden (z.b. M. Wegener), rheumatoide Arthritis Pneumokoniosen Vaskuläre Läsionen AV-Malformation, Lungeninfarkt, Hämatom Sonstige Ursachen Rundatelektase, Mukusimpaktion, Bronchiolith, bronchiale Zyste, Sequestration, intrafissuraler Lymphknoten
Nicht tumoröser Herd Primär alveoläre Pneumonie
Tumoröse Herde Benigne Sehr selten Adenom, Papillom, Leiomyom Maligne Bronchialkarzinom, Karzinoid, Lymphom, Sarkom, Metastase (Mamma-Ca., Schilddrüsen-Ca., Seminom, Nierenzell-Ca., Osteosarkom, Melanom) Tumorartig Hamartom, entzündlicher Pseudotumor, Langerhanszellgranulomatose
Maligne Herde BC Metastasen
Tumorartige Herde PLZH Hamartom
Bildgebung Projektionsradiograpie Durchleuchtung Ausschluss Pseudorundherde (10 20 %), zunehmend ersetzt durch: CT Niedrig-Dosis -CT, Kontrastmittel-CT (ggf. mit Dynamik) PET-CT meist FDG-PET, Überwiegend Staging-Modalität Biopsie Vergleich mit Voraufnahmen
Bildgebung
Wo ist ein Herd zu sehen? A. Links oben B. Links unten C. Rechts oben D. Rechts unten E. Nirgendwo 0% 0% 0% 0% 0% CS Links oben Links unten Rechts oben Rechts unten Nirgendwo 1 6
Bildgebung
Pseudorundherd
Verdeckung
Kontrastschwäche
Computertomographie Goldstandard für Detektion und morphologische Analyse Höchste Sensitivität Untere Nachweisgrenze um 1 mm Zur reinen Lungenparenchym-Beurteilung ohne Kontrastmittel möglich Limitierte Spezifität Erfassung inzidenteller, z.b. postentzündlicher Herde
PR versus CT Fragliche RH Sichere RH
Diagnosekriterien Anzahl Lokalisation Bezogen auf sekundären Lobulus und auf gesamte Lunge Dichte Regressive Verkalkungen, Nekrosen, Fettgehalt Kontrastmittelaufnahme Vaskularisation Größe
Diagnosekriterien Kontur Scharf vs. unscharf, spikuliert vs. glatt / lobuliert Kollateralphänomene Pleurafinger und -verdickung, Lymphadenopathie Wachstumsgeschwindigkeit Tumorverdopplungszeit Stoffwechselaktivität FDG-PET
Anzahl / Lokalisation
Dichte CT-Dichte in Hounsfield Einheiten = HE Cave: nativ CT, irreguläre Verteilung der Dichtewerte, nie Einzelpunktmessung < 20 HE Fett- oder Flüssigkeitshaltig; Zyste, Hamarthom, Lipoidpneumonie 20-160 HE Granulom, Abszess, septische Embolie, Hamartom, Metastasen, BC > 160 HE Granulom, Hamartom, Metastase, Karzinom (selten) > 200 HE Verkalkung auch ohne visuellen Nachweis wahrscheinlich
Dichte < 20 HE; Hamartom > 200 HE; Granulom
Verkalkungsmuster lamellär targetartig benigne homogen popcornartig feinfleckig unregelmäßig maligne > benigne
Verkalkungsmuster Popcorn-artig; Hamartom Exzentrisch punktuell; Metastase
Kontrastmittelaufnahme Bei KM-Aufnahme > 18 HE Malignom möglich; bei < 18 HE unwahrscheinlich
Größe Granulome Metastasen Bronchial-Ca.
Kontur Scharf oder unscharf; regelmäßig benigne > maligne (20%) Scharf oder unscharf; lobuliert maligne > benigne (< 25%) Scharf oder unscharf; unregelmäßig und Spikulae maligne >> benigne Patho-anatomisches Korrelat der Kontur Unscharfe Kontur durch Ödem, Blutung, Entzündungsreaktion oder direkte Tumorinfiltration
Kontur Spikulae; BC Lobuliert; Metastasen
Wachstumsgeschwindigkeit Volumenverdopplungszeit Dignität (Tage) benigne maligne 30 ++ (+) 400 (+) ++ 400 ++ (+) 730 ++ (±)
Wachstumsgeschwindigkeit Dm1,0 Dm1,38 = V x 2,63 Verlaufskontrolle nach 50 Tagen; BC
FDG-Stoffwechsel Stoffwechselaktivität BC
Zusammenfassung CT ist Goldstandard in Detektion und Charaktersierung von RH PET-CT ist ein relevantes Komplementärverfahren Klinische Evaluation und Voraufnahmen sind oftmals sehr hilfreich Malignitätskriterien sind Spikulae Größe > 30 mm Irreguläres Verkalkungsmuster Deutliche erhöhter FDG-Stoffwechsel Volumenzunahme innerhalb von 2 Jahren Magische Grenze für histologische Sicherung bei 10 mm Unklare morphologische Charakteristika + hohes klinisches Risiko oder Volumenzunahme in Verlaufskontrolle Biopsie / OP bereits bei < 10 mm