Fallvorstellung 8. Mai 2007 67jährige Patientin mit CLL und Fieber 5 Süd
Anamnese Aktuelle Anamnese: Aufnahme 13.3.2007 bei Fieber bis 38.8 C, Müdigkeit, Nachtschweiß Bisherige Anamnese: CLL ED 1997 Z.n. 6 x Fludarabin 10/2003-03/2004 Therapieergebnis: CR
Körperlicher Untersuchungsbefund 67jährige Patientin in leicht reduziertem Allgemein- und Ernährungszustand Keine tastbaren Lymphknoten Milz leicht vergrößert tastbar Ansonsten keine relevanten Auffälligkeiten
Laborwerte Blutbild: Leuko 4590/µl, Hb 10,8 g/dl, Thr 241.000/ µl Diff : Stabkernige 4%, Segmentkernige 80%, Eosinophile 1%, Lymphozyten 2%, Monozyten 11% FACS: keine CLL-Population nachweisbar Gerinnung: Fibrinogen 743 mg/dl, normal: Q, PTT, AT III Klinische Chemie: LDH 258 U/l, CRP 21,17 mg/dl; Normal: E lyte, Nieren- & Leberfunktionsparameter, Immunglobuline quantitativ, ß2-Mikroglobuline
CLL Infektiologische Komplikationen CLL-assoziiert: Hypogammaglobulinämie Funktioneller T-Helferzell-Defekt, Zunahme der Aktivität von T-Suppressor-Zellen, Abnahme der NK-Zell-Aktivität Gestörte Komplement - Aktivität Enzymdefekte bei Neutrophilen/Phagozyten Sem Oncol 2006; 33:240-249
CLL Infektiologische Komplikationen Therapie-assoziiert: Alkylantien: bakterielle Infektionen, Candida, Aspergillus Purin-Analoga: T-Zell-Defekt - opportunistische Infektionen, Candida, Aspergillus, VZV, CMV, HBV Monoklonale Antikörper (Alemtuzumab) zusätzlich CMV, Aspergillus, PCP Sem Oncol 2006; 33:240-249
Bildgebung I Rö Thorax: kein Infiltrat, kein Stau, kein Pleuraerguß Sonographie Abdomen: Splenomegalie 13,9cm mit deutlich inhomogenem Parenchym, wabigem Aussehen. Im Leberhilus Lymphknoten zunehmend in Größe und Anzahl bis 28mm. Abdominell mehrere LK intraaortokaval bis 45mm.
Infektiologische Diagnostik Blutkulturen 01.03., 14.03., 16.03.2007: Negativ (aerob, anaerob, Mykosen) Serologische Befunde (Mikrobiologie): kein Diagnose weisender Befund Echokardiograpie: kein Hinweis auf Endokarditis
Knochenmarkpunktion Deutlich hyperzelluläres Beckenkammtrepanat mit in allen Zellinien ausreifender, allerdings hypoplastischer Hämatopoese. Infiltrate der CLL sind nicht nachweisbar.
Bildgebung II CT Hals, Thorax, Abdomen Becken: Im Verlauf Größenprogreß der abdominellen Lymphome. Multifokale Läsionen der Milz.
Zusammenfassung I 67jährige Frau mit seit 10 Jahren bestehender CLL Aktuelles Problem: B-Symptomatik Infektiologische Ursachen unwahrscheinlich Untypisches Bild einer CLL (keine CLL- Zellen in Blut und Knochenmark)
Bildgebung III PET-CT (22.03.2007) Intensive Stoffwechselsteigerung in den retroperitonealen Lymphknoten sowie in der Milz
Richter Transformation Entwicklung eines aggressiven Lymphoms aus einer CLL 1924: Fallbeschreibung von Maurice Richter (rasch progrediente LAP und HSM bei CLL) 1964: Richter Syndrom (Lortholary), Fallbeschreibung 3-10% aller CLL Patienten Cancer 2005; 103:216-28
Richter Transformation Klinik Klinik Fieber ohne Infektnachweis bei CLL-Patienten, erhöhte LDH, schnell zunehmende Lymphadenopathie Diagnose Histologie Verlauf geringes Ansprechen auf Therapien, die bei CLL/NHL wirksam sind Mittleres Überleben 5-8 Monate Cancer 2005; 103:216-28
Richter Transformation Ätiologie molekulare Mechanismus noch nicht bekannt 2 Möglichkeiten: Transformation des CLL- Klons oder unabhängige Neoplasie Möglicherweise Triggerung durch virale Infektion (insbes. EBV) Ev. Infolge vorausgegangener CLL- Therapien, insbesondere Purinanaloga (z.b: Fludarabin) Cancer 2005; 103:216-28
Histologie: Splenektomie Histologie (K 07/7264.0): Milz mit multifokalen nodulär imponierenden Infiltraten eines immunhistochemisch bestätigten Hodgkin-Lymphoms vom nodulärsklerosierenden Typ. Keine Hinweise auf Infiltrate der nach klinischen Angaben bekannten CLL.
Hodgkin Transformation of CLL Auswertung von 4121 Patienten des MD Anderson CC 0,4% der Patienten entwickelten ein Hodgkin Lymphom Medianes Alter: 72 Jahre Mittlere Zeit von der Erstdiagnose der CLL zur Diagnose des Hodgkin-Lymphoms: 4,6 Jahre Response-Rate 44%, medianes Überleben: 0,8 Jahre Cancer 2006; 107: 1294-1302
Hodgkin Transformation of CLL Typ 1: Nachweis der Hodgkin-typischen Reed-Sternberg-Zellen inmitten von CLL- Zellen Typ 2: typischer histologischer Befund eines Hodgkin-Lymphoms ohne Nachweis von CLL-Zellen Prognose Typ 2 > Typ 1, aber schlechter als bei de novo Hodgkin-Lymphom Cancer 2006; 107: 1294-1302
Hodgkin s disease variant of Richter s Syndrome in CLL patients previously treated with fludarabine Fallbericht 4 Patienten Transformation in ein Hodgkin-Lymphom nach Fludarabin-Therapie Hypothese: die Fludarabin-bedingte T-Zell- Depletion könnte zusammen mit der CLLbedingten T-Zell-Dysfunktion das Risiko einer EBV-getriggerten lymphoproliferativen Erkrankung fördern BJH (2005) 129:199-205
Zusammenfassung II Morbus Hodgkin Stadium II B Im Sinne einer Richter Transformation oder Zweitneoplasie Beginn einer Chemotherapie mit ABVD (Adriamycin, Bleomycin, Vinblastin, Dacarbacin) Inzwischen Rückgang der B-Symptomatik und des CRP.