Stellenwert der operativen Therapie bei kritischer Extremitätenischämie A. Neufang Klinik für Gefäßmedizin Helios Dr. Horst Schmidt Klinik Wiesbaden Darmstadt 10.11.2017
Ursachen Akute Embolie Akute arterielle Thrombose PAVK; Bypass; Stent Akuter Verschluß Popliteaaneurysma Trauma, Seltene Ursachen (Entrapment) 1
Ursachen Akute Embolie Akute arterielle Thrombose PAVK; Bypass; Stent Akuter Verschluß Popliteaaneurysma Trauma, Seltene Ursachen (Entrapment) 2
Ursachen 200 konsekutive Patienten mit akuter Ischämie tertiäres Zentrum 2007-2009 59% Männer Alter 76 J Duval S. et al Am Heart J 2014;168:577-87. 3
Zeitlicher Ablauf Amputation Zeitliche Abläufe Therapieform Funktioneller Status Mortalität 30 Tage, 1 Jahr Vergleich mit CLI Patienten Duval S. et al Am Heart J 2014;168:577-87. 4
Ursachen Tod Amputation oder Tod Duval S. et al Am Heart J 2014;168:577-87. 5
Chirurgische Therapie Embolektomie Thrombektomie Lokale Rekonstruktion Bypass Faszienspaltung Amputation 6
Chirurgische Therapie Akute Therapie: Rutherford IIA OP Alternative zu Katheterverfahren Rutherford IIB OP bevorzugt Endo/Lyse IIA IIB III Thromb ektomie Amputation Rutherford III OP nur frühzeitig TEA Patch Bypass Rutherford Semin Vasc Surg 2009;22:5-9. 7
Thromb-Embolektomie Technisch einfachste Form der Gerinnselentfernung Direkt: am Ort des Embolus Indirekt: über leicht zugängliche Arterie (Leiste) Fogarty-Ballon Katheter 1 dramatische Vereinfachung 1 Fogarty T. et al Surg Gynecol Obstet 1963;116:241-244 Fogarty T. Semin Vasc Surg 2009;22:3-4 8
Thromb-Embolektomie Vorteile: - technisch einfach - oft keine zusätzliche Diagnostik - Lokalanästhesie möglich - direkter Erfolg Nachteile: - blindes Verfahren - Gefäßperforation möglich - Unterschenkelarterien schwierig Fogarty T. Semin Vasc Surg 2009;22:3-4 9
Embolektomie 1749 Patienten iliofemoropoplitealer oder popliteocruraler Embolektomie 68+- 14 Jahre OP 2005-2012 Ausschluß: CLI simultan Bypass beidseitige OP Komplikation % Letalität 30 Tage 13,9 Kardiale Komplikationen 4,7 Pulmonale Komplikationen 16,0 Wundkomplikationen 8,2 Reoperationsrate 30 Tage 25,7 Wiederaufnahmerate 30 Tage 16,3 Fasziotomierate 17,6 Casila-Berumen S et al. J Vasc Surg 2017;65:754-9. 10
Embolektomie Casila-Berumen S et al. J Vasc Surg 2017;65:754-9. 11
Embolektomie Prognose-Score Perioperatives Risiko Casila-Berumen S et al. J Vasc Surg 2017;65:754-9. 12
Chirurgische Akutrevaskularisation 170 Patienten 47% w Alter 69,1 +-16 J 82 Patienten (49%) Vorhofflimmern Thrombembolektomie Bypass 6% Adj. Lyse 16% Faszienspaltung 39% Kempe K et al. J Vasc Surg 2014;60:702-7. 13
Bypasschirurgie akut Akute OP Elektive OP p Anzahl insg. 5712 332 (5,7%) Alter 66J 67J 0.084 Geschlecht m 68% 69% 0.617 Aspirin 63% 75% <0.0001 Statin 55% 68% <0.0001 Raucher 49% 39% <0.0001 Vor-OP Bypass 33% 24% 0.004 Vor-Intervention 41% 29% 0.001 Op-Zeit 270 min 244 min 0.007 Blutverlust 363 ml 272 ml <0.0001 Prothese 41% 33% 0.003 Baril D et al. J Vasc Surg 2013;58:949-56. 14
Bypasschirurgie akut Offenheit P 0.77 Beinerhalt P <.0001 Überleben P <.0001 Amputationsfreies Überleben P <.0001 Baril D et al. J Vasc Surg 2013;58:949-56. 15
Bypasschirurgie akut Beinerhalt Überleben Baril D et al. J Vasc Surg 2014;60:669-77. 16
Popliteaaneurysma akut Therapie n 1 J 3 J 5 J PP Lyse + BP PP BP 313 79 77 74 585 71 54 45 p 0.026 0.164 0.249 SP alle 82 76 LS alle 85 80 Kropman et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 39:452-57 17
Hybridverfahren Intraoperative Angiographie 75% endovaskuläre Maßnahmen 62% De Donato et al. J Vasc Surg 2014;59:729-36. 18
Hybridverfahren Offenheit Beinerhalt De Donato et al. J Vasc Surg 2014;59:729-36. 19
Hybridverfahren Reintervention Überleben De Donato et al. J Vasc Surg 2014;59:729-36. 20
Compartmentsyndrom - Fasziotomie Compartmentdruck >45 mmhg Differenz mittl. Systemdruck und Compartment <40 mmhg Allg. Kreislaufsituation Zeitdauer der Ischämie PAVK Schmerz Nervenfunktion Aus: Hallet et al Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery 2nd Edition; Mosby 21
Compartmentsyndrom - Fasziotomie Streckerloge Tiefe Beuger Aus: Hallet et al Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery 2nd Edition; Mosby 22
Compartmentsyndrom - Fasziotomie Einseitiger Zugang Beidseitiger Zugang Aus: Hallet et al Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery 2nd Edition; Mosby 23
Compartmentsyndrom - Fasziotomie 24
Primäre Amputation Rutherford III: irreversibler Gewebeschaden kompletter Verlust von Sensibilität und Motorik keine Dopplersignale 25
Primäre Amputation 26
Zusammenfassung Bedarf an chirurgischer Therapie Sterblichkeit und allgemeine Komplikationsrate hoch Kombination der Thromb-Embolektomie mit endovaskukären Methoden verbessert Prognose Bypasschirurgie - gute Funktion aber höhere Amputationsrate und Sterblichkeit Faszienspaltung - Funktionserhalt Primäre Amputation bei irreversiblem Schaden 27