Diabetische Nierenerkrankung (Diabetic Kidney Disease*) und Progression

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1 Reerat beim Wintermeeting der Österreichischen Gesellschat ür Nephrologie am , Hotel Jagdho, Ho bei Salzburg Diabetische Nierenerkrankung (Diabetic Kidney Disease*) und Progression Univ.Doz. Dr. Friedrich Prischl Bereich Nephrologie, 4. Interne Abteilung Klinikum Wels-Grieskirchen GmbH mail: *Term used in: RJ Macisaac et al. Am J Kidney Dis 2014; 63: S39-S62. ME Molitch et al. Kidney Int 2015; 87: KR Tuttle et al. Am J Kidney Dis 2014; 64:

2 Conlict o interest Disclosure Honorare ür Vorträge, als advisory board member, Kongress-/Tagungs-Einladungen (jemals erhalten): Amgen Astellas AstraZeneca Bayer Pharma Boehringer Ingelheim / Eli Lilly Fresenius Medical Care Gambro Janssen-Cilag Pharma Novartis Pharma ratiopharm Roche Takeda Pharma Wyeth-Lederle

3 Diabetische Nierenerkrankung diabetic kidney disease Diabetische Nephropathie diabetic nephropathy Mikrovaskuläre Komplikation des Diabetes Pathogenese der Diabetischen Nierenerkrankung

4 Entwicklung der Diabetischen Nierenerkrankung 10-Jahres-Überleben 82 %, statt 28 % noch vor 30 Jahren Ca. 10 % mit diabetischer Nierenerkrankung haben keine Proteinurie Variabilität der Proteinurie von Tag zu Tag Individuell und im zeitlichen Ablau heterogen Die pathogenetischen Schlüsselmechanismen, die als Auslöser und Progressionsaktoren wirken, bleiben von gegenwärtig verügbaren Therapien (zumindest teilweise) unbeeinlusst Nach: Eboh C & Chowdhury TA. Management o diabetic renal disease. Ann Transl Med 3(11): 154, 2015.

5 Begünstigende Faktoren ür glomeruläre Hyperiltration Hämodynamische Faktoren: Dilatation aerenter Arteriolen Konstriktion eerenter Arteriolen Plasmaluß je Nephron intraglomerulärer Druck Vasoaktive Mediatoren: Aktivierung des RAAS-Systems ACE2-Modulation Stickoxid (NO)-Bildung COX-2-abhängige Prostaglandine Glomeruläre Hyperiltration Tubulo-glomerulärer Feedback: Hyperglykämie Hohe Natrium-Zuuhr Systemische Faktoren: Hyperglykämie Systemischer Bluthochdruck Hohe Eiweiß-Zuuhr Übergewicht/Adipositas Adaptiert nach: L Huang & R Khardori. Pathogenesis o Diabetic Nephropathy. In: GL Bakris, A Hahr, R Khardori, D Koya, M Molitch, FC Prischl, G Schernthaner, B Thajudeen. Managing Diabetic Nephropathies in Clinical Practice. Adis Springer International Publishing Switzerland 2017.

6 Pathologie der diabetischen Nierenerkrankung Abbildung aus: L Huang & R Khardori. Pathogenesis o Diabetic Nephropathy. In: GL Bakris, A Hahr, R Khardori, D Koya, M Molitch, FC Prischl, G Schernthaner, B Thajudeen. Managing Diabetic Nephropathies in Clinical Practice. Adis Springer International Publishing Switzerland 2017.

7 Mediatoren ür renales Remodeling Abbildung aus: L Huang & R Khardori. Pathogenesis o Diabetic Nephropathy. In: GL Bakris, A Hahr, R Khardori, D Koya, M Molitch, FC Prischl, G Schernthaner, B Thajudeen. Managing Diabetic Nephropathies in Clinical Practice. Adis Springer International Publishing Switzerland 2017.

8 Complexity o diabetic nephropathy pathogenesis Abbildung aus : Tavai M. Complexity o diabetic nephropathy pathogenesis and design o investigations. J Renal Inj Prev 2(2): 59-62, 2013.

9 Was trägt zur Endothel-Dysunktion bei Advanced glycation endproducts Reactive oxygen species Glucose enos Inactivation Reactive oxygen species Uric acid Reduction o endothelial NO Glycosylated deoxy-hb Endothelial dysunction Adaptiert nach: L Huang & R Khardori. Pathogenesis o Diabetic Nephropathy. In: GL Bakris, A Hahr, R Khardori, D Koya, M Molitch, FC Prischl, G Schernthaner, B Thajudeen. Managing Diabetic Nephropathies in Clinical Practice. Adis Springer International Publishing Switzerland 2017.

10 Pathogenese der Nierenerkrankung bei Diabetes Abbildung 1 aus: Muskiet, M. H. et al. The gut renal axis: do incretin-based agents coner renoprotection in diabetes? Nat. Rev. Nephrol 10: , doi: /nrneph

11 Zelluläre Schädigung und Fibrogenese Abbildung 2 aus: Rockey DC, Bell PD, Hill JA. Fibrosis A common pathway to organ injury and ailure. N Engl J Med 373(1): , 2015.

12 Molekulare Pade bei Fibrosierung Abbildung 3 aus: Rockey DC, Bell PD, Hill JA. Fibrosis A common pathway to organ injury and ailure. N Engl J Med 373(1): , 2015.

13 Therapie des Diabetes und Diabetische Nierenerkrankung Antidiabetika und Niereninsuizienz

14 American Association o Clinical Endocrinologists Type 2 Diabetes Management Algorithm 2017 From: Endocrine Practice Vol. 23, DOI /EP CS, 2017.

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16 Comparative harms o oral medications or type 2 diabetes Hypoglykämie Metormin, Glitazone, DPP-4-Hemmer, SGLT-2-Hemmer allein oder in Kombination weisen ein geringeres Hypoglykämie-Risiko Risiko au als Sulonylharnstoe Gastrointestinale Nebenwirkungen Kein Unterschied zwischen Glitazon und Sulonylharnst. Kein Unterschied zwischen Metormin + Glitazon und Metormin + Sulonylharnsto Genitale Pilzinektionen SGLT-2-Hemmer sind mit erhöhtem Risiko behatet Cave: Patienten mit multiplen chronischen Problemen zusätzlich zu Diabetes wurden häuig aus den Studien ausgeschlossen. Nach: Qaseem A et al. or the Clinical Guidelines Committee o the American College o Physicians. Annals o Internal Medicine 166(4): , 2017.

17 Metormin (bisher) Substanz HWZ (h) / Wirkg (h) Elimination / Metabolisierung Renale Elimination (%) Anwendbar bei Niereninsu. Metormin (Glucophage, Diabetex, Metormin) 4-8 renal, keine Metaboliten, 20 % über Faeces 80 % nein Kontraindikation: bei CClea unter 60 ml/min (Glucophage), oder Kreatinin > 1,5 mg/dl (Metormin Arcana) (> 1,2 mg/dl bei Personen älter als 65 Jahre) Metormin ist dialysabel Nach Br J Cardiol 17: 231, 2010: Metormin absetzen, wenn egfr<30 ml/min Pausieren in Phasen der Gewebehypoxie Pausieren 24h vor und bis 48h nach KM

18 Empehlungen zu Metormin bei CKD aus Leitlinien egfr ml/min/1.73m² 45 bis <60 30 bis <45 ADA, ASN, NKF Weitergabe, Nierenunkt. alle 3-6 Mo kontrollieren Vorsicht, Dosisredukt. Ko alle 3 Mo KDIGO NVL ADS wahrscheinl. sicher. max.1000 mg/d Anwendung überdenken <30 absetzen meiden Interkurrent krank mit Risiko Volumenmangel Pausieren Schritl. Pat.- Anleitung Vorsicht Dosisreduktion Auklärung: o-label- Gebrauch kontraindiziert max mg/d max. 850 mg/d meiden ADA=American Diabetes Association, ASN=American Society o Nephrology, NKF=National Kidney Foundation, KDIGO=Kidney Disease Improving Global Outcome, NVL=Nationale Versorgungsleitlinie, ADS=Australian Diabetes Society. Nach: M Lechleitner, adaptiert nach Arznei-Telegramm 5/2015. In: Diabetes Forum 2016; 1:

19 Sulonylharnstoe Substanz HWZ (h) / Wirkg. (h) Elimination / Metabolisierung Renale Elimination (%) Anwendbar bei Niereninsu. Gliquidon (Glurenorm ) 1,5 / 5-6 hepatisch 5 % Metaboliten ja Glimepirid (Amaryl ) 5-8 / 24 hepatisch, renale Elimination von akt. Metaboliten 60 % Metaboliten, < 1 % Originalsubst. dosisreduziert, eingeschränkt Gliclazid (Diamicron MR ) / 24 hepatisch, keine aktiven Metabolite 85 %, < 1 % Originalsubst. dosisreduziert, eingeschränkt Glibornurid (Glutril ) 8 / dosisreduziert, eingeschränkt Glipizid (MiniDiab ) 6 / 7-10 hepatisch, keine aktiven Metabolite 85 dosisreduziert, eingeschränkt Glibenclamid (Euglucon ) 2 / 15 hepatisch, renale Elimination von aktiven Metaboliten 50 % Metaboliten, < 5 % Originalsubstanz dosisreduziert, eingeschränkt

20 Nicht-Sulonylharnsto Insulin Secretagogues HWZ (h) / Elimination / Renale Anwendbar bei Substanz Wirkg (h) Metabolisierung Elimination (%) Niereninsu. Repaglinid (Novonorm ) 0,5-2 hepatisch, Ausscheidung biliär < 10 % ja Nateglinid hepatisch, renale Elimination von aktiven Metaboliten 83 %, 16 % Originalsubstanz eingeschränkt

21 α-glukosidase Hemmer Substanz HWZ (h) / Wirkg (h) Elimination / Metabolisierung Renale Elimination (%) Anwendbar bei Niereninsu. Acarbose (Glucobay ) 2 intestinal < 2 % dosisreduziert, eingeschränkt Miglitol (Diastabol ) 0,4-1,8 renal 95 % nein

22 Glitazone / Thiazolidindione Substanz HWZ (h) / Wirkg (h) Elimination / Metabolisierung Renale Elimination (%) Anwendbar bei Niereninsu. Pioglitazon (Actos ) 11 hepatisch, 6 aktive Metabolite < 1 % eingeschränkt Cave: Nicht anzuwenden bei Patienten mit Anamnese eines Blasen- Karzinoms, da eine gering erhöhte Inzidenz daür beschrieben wurde. Mittlerweile Warnung aber wieder zurückgenommen.

23 Dipeptidyl Peptidase IV- Inhibitoren Substanz HWZ (h) / Wirkg (h) Metabolisierung Renale Elimination (%) Anwendbar bei Niereninsu. Alogliptin (Vipidia ) / Gering hepatisch via CYP2D6 u. CYP3A % renal, teils aktiv elim. Dosisanpassung erorderl. Linagliptin (Trajenta ) 14 18/ >12 Exkretion zu 90 % unverändert biliär < 5% KEINE Dosisanpassung Saxagliptin (Onglyza ) / 26.9 Hepatisch via CYP3A4 24 % Originalsubstanz, 36 % akt. Metabolit Dosisanpassung erorderl. Sitagliptin (Januvia ) 12.4 / Gering hepatisch via CYP3A4 79% Originalsubstanz, 16 % Metaboliten Dosisanpassung erorderl. Vildagliptin (Galvus ) / Hepatisch>>>renal inaktive Metaboliten 85 % Dosisanpassung erorderl.

24 Neuere Insuline Substanz Peakeect Wirkung HWZ h Exkretion / Metabolisierung Abbau* Anwendbar bei Niereninsuizienz Insulin aspartat (NovoRapid ) Insulin lispro (Humalog ) Insulin glulisin (Apidra ) Insulin detemir (Levemir ) Insulin glargin (Lantus ) Insulin degludec (Tresiba ) 45-75min 2-4h 45-75min 2-4h 45-75min 2-4h 3-9h 6-24h No peak 20->24h No peak >40h 1.3 ~ Renal Urin? Renal Urin/ keine Renal Urin? Renal Urin? Renal Urin Haut: 2 Metab Renal Urin? Abbau zu >50 % hepatal, das übrige großteils renal, gering auch Muskel und Fettgewebe. Zellulär nach Rezeptor-Bindung Internalisation, teilw. Abbau (Insulin Protease, Gluta- thion-insulin- Transhydroge nase, lysosomal) Dosisangepasst nach BZ dosisreduziert dosisreduziert dosisreduziert dosisreduziert dosisreduziert Adaptiert nach DM McCulloch. General principles o insulin therapy in diabetes mellitus. UpToDate, last updated Feb 06, *Nach Endocrine Reviews, published onlie July 01, BZ = Blutzucker

25 Insulindosis E/kgKG Abnahme des Insulinbedars bei Typ 1 Diabetes und Typ 2 Diabetes CrCl = 80 ml/min CrCl = 10 ml/min 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Reduktion 38 % p< ± ±0.13 Reduktion 51 % p< ± ±0.19 Typ 1 Diabetes Typ 2 Diabetes G Biesenbach et al., Diabetic Medicine 2003,20:

26 LEADER-Trial Liraglutid Empa REG outcome Empaglilozin Nephroprotektion und Kardioprotektion durch Antidiabetika

27 FDA-required Cardio-Vascular Outcomes Trials Nach: K Dungan, Ohio State University Wexner Medical Center. Source: clinicaltrials.gov, Oct 2016.

28 Inkretinmimetika GLP 1-Rezeptor-Agonisten Substanz HWZ (h) / Wirkg (h) Elimination / Metabolisierung Renale Elimination (%) Anwendbar bei Niereninsu. Albiglutid (Eperzan ) 6-7 d Annahme: Proteinabbauweg? Ja bis egfr >30 ml/min Dulaglutid (Trulicity ) 4.7 d / 1 Wo Annahme: Proteinabbauweg? Ja bis egfr >30 ml/min Exenatid (Byetta, Bydureon ) 2.4 oder 7-14 d Überw. renal, dann proteolytische Degradation überwiegend glomerulär iltriert Ja bis egfr >30 ml/min Liraglutid (Victoza ) 13 (11-15) Albumin-Bindung Endogene Metabolisierung ohne speziische.organdominanz Nur ca. 5-6% als Originalsubstanz im Urin nachweisbar Ja bis egfr >50 ml/min Lixisenatid (Lyxumia ) Überw. renal, dann proteolytischer Degradation überwiegend glomerulär iltriert Ja bis egfr >30 ml/min

29 Gastrointestinaltrakt Nieren - Achse Abbildung 2 aus: Muskiet, M. H. et al. The gut renal axis: do incretin-based agents coner renoprotection in diabetes? Nat. Rev. Nephrol 10: , doi: /nrneph

30 LEADER Trial GLP-1-Analogon Liraglutide versus Placebo 9340 Patienten; 3,8 Jahre Typ 2 Diabetes mit hohem CV Risiko Primärer Endpunkt Kardiovaskulärer Tod Nicht-tödlicher Myokardinarkt Nicht-tödlicher Schlaganall *Marso SP, et al. N Engl J Med 375(4): , 2016

31 LEADER Trial Renal Outcome GLP-1-Analogon Liraglutide versus Placebo Nach: JFE Mann, et al. Presented at ASN Kidney Week, Nov 19, 2016, Chicago, USA.

32 LEADER Trial GLP-1-Analogon Liraglutide versus Placebo Liraglutide Placebo HR-Ratio / p Ergebnis Prim. Endpunkt comp. 13,0% 14,9% 0,87 / p=0,001-13% Kardiovaskulärer Tod 4,7% 6,0% 0,78 / p=0,007-22% Tod jeglicher Ursache 8,2% 9,6% 0,85 / p=0,02-15% Nicht tödlicher MCI 0,88 / p= 0,11-12% n.s. Nicht tödlicher Insult 0,89 / p=0,30-11% n.s. Hospitalisation wegen Herzinsuizienz 0,87 / p=0,14-13% n.s. *Marso SP, et al. N Engl J Med 375(4): , 2016

33 LEADER Trial Renal Outcome GLP-1-Analogon Liraglutide versus Placebo Placebo HR: % CI: p=0.003 Liraglutide *and egfr 45ml/min/1.73m² (MDRD). Cumulative incidences estimated with Kaplan- Meier, and HR (hazard ratio) with Cox proportional hazard regression model. Nach: JFE Mann, et al. Presented at ASN Kidney Week, Nov 19, 2016, Chicago, USA.

36 LEADER Trial Renal Outcome GLP-1-Analogon Liraglutide versus Placebo PYO = Patient years o observation, SMQ = Standardized MedDRA query. Nach: JFE Mann, et al. Presented at ASN Kidney Week, Nov 19, 2016, Chicago, USA.

37 SGLT2-Inhibitoren (Sodium-Glucose-Cotransporter 2-Hemmer) Substanz HWZ (h) Metabolisierung Renale Elimination (%) Anwendbar bei Niereninsu. Dapaglilozin (Forxiga ) 13.8 Renal und hepatal, vorwiegend über Glucoronid- Konjugation, mediiert durch UDP Glucoronosyltranserase 1A9 Ca. 75% renal (21% via Feces), <2% als Originalsubstanz, sonst als Metaboliten Nein Bei egfr <60 ml/min zunehmender Wirkungsverlust Canaglilozin (Invokana ) Vorwiegend über Glucoronid-Konjugation, mediiert durch UDP Glucoronosyl-transerase 1A9 Ca. 33% renal als Metabolite, <1% als Originalsubstanz (51.7 % via Feces) Ja, bis egfr >60 ml/min/1.73m². Nein bei egfr<45 ml/min Empaglilozin (Jardiance ) Glucoronierung in Nieren, Leber und Geweben; keine aktiven Metaboliten Ca % im Urin, 41.2 % in Feces Bis egfr<45 ml/min/1.73m² Ipraglilozin Toogliozin Nach: P Arnouts et al. Nephrology Dialysis Transplantation 29: , 2014 und nach Beipacktexten.

38 Potentiell GLP-1-unabhängige Eekte der DPP-4 Hemmer au die Nieren Abbildung 4 aus: Muskiet, M. H. et al. The gut renal axis: do incretin-based agents coner renoprotection in diabetes? Nat. Rev. Nephrol 10: , doi: /nrneph

39 EMA s Pharmacovigilance Risk Assessment Committee Amputation Warning on Label European Medicines Agency on Feb 10th, 2017 Increase in cases o lower limb amputation (mostly aecting the toes) in patients at high cardiovascular risc Two trials: CANVAS and CANVAS-R, comparing canaglilozin and placebo Increased risk not seen with dapaglilozin and empaglilozin (data are limited) Canaglilozin: uncommon side eect, occuring in between 1 and 10 patients in 1000 PRAC recommends warning in prescribing inormation o SGLT-2-inhibitors European Medicines Agency, PRAC, Note rom Feb 10, 2017, Document No. EMA/76661/2017

40 Patienten Patienten im screening Erwachsene mit bekanntem Typ 2 Diabetes BMI 45 kg/m² HbA1c 7-10 % Bekannte kardiovaskuläre Erkrankung: Durchgemachter Myocardinarkt, KHK, Insult, instabile Angina pectoris, periphere arterielle Verschlusskrankheit Ausschlusskriterium: egfr <30 ml/min/1.73m² (MDRD) 7020 Patienten randomisiert 2333 erhielten Placebo 4687 erhielten Empaglilozin, 10 oder 25 mg Mittlere Beobachtungsdauer: 3.1 Jahre Zinman B et al. Empaglilozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373:

41 Studien-Endpunkte Primärer zusammengesetzter Endpunkt: 3-point-MACE : Tod aus kardiovaskulärer Ursache Nicht-tödlicher Myokardinarkt Nicht-tödlicher cerebraler Insult Sekundärer zusammengesetzter Endpunkt 4-point-MACE : Primärer Endpunkt plus Hospitalisierung wegen instabiler Angina pectoris Zinman B et al. Empaglilozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373:

42 Patients with event (%) Patients with event (%) Patients with event (%) Patients with event (%) Empaglilozin and cardiovascular outcome A Primary outcome Hazard ratio 0.86 (95.02% CI ) p=0.04 or superiority Plazebo Empaglilozin B Death rom cardiovascular cause Hazard ratio 0.62 (95% CI ) p<0.001 Plazebo Empaglilozin C Death rom any cause Hazard ratio 0.68 (95% CI ) p<0.001 Plazebo D Hospitalization or heart ailure Hazard ratio 0.65 (95% CI ) p=0.002 Plazebo Empaglilozin Empaglilozin Zinman B et al. Empaglilozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373:

43 Adverse events (AE) Plazebo (n=2333) Nebenwirkungen gesamt Empaglilozin 10 mg (n=2345) Empaglilozin 25 mg (n=2342) n= % n= % n= % Ein od. mehrere AEs Drug-related AEs AEs m. Therapieabbruch Schwere AEs Bestätigte Hypoglycämie Hypos mit Fremdhile Diabetische Ketoazidose 1 < <0.1 Acute kidney injury Zinman B et al. Empaglilozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373:

44 Nebenwirkungen urogenital Adverse events (AE) Plazebo (n=2333) Empaglilozin 10 mg (n=2345) Empaglilozin 25 mg (n=2342) n= % n= % n= % Harnwegsinektionen Kompl. Harnwegsinekte Harnwegsinekt Pyelonephritis Urosepsis Genitale Inektionen Davon schwere AEs mit Therapieabbruch Männer Frauen Zinman B et al. Empaglilozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373:

45 Renale Endpunkte Neuautreten oder Verschlechterung einer Nephropathie Neuautreten einer Makroalbuminurie (UACR >300mg/g) Verdopplung des S-Kreatinins, begleitet von einer egfr 45ml/min/1.73m² Einleitung einer Nierenersatztherapie Tod aus renaler Ursache Zusammengesetzter Endpunkt aus den letzten drei erwähnten Ursachen Fig.1A: Wanner et al. Empaglilozin and progression o kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med 375(4): ,2016

46 EMPA-REG: Renale Ergebnisse Neue/verschlechternde Nephropathie Fig.1A: Wanner et al. Empaglilozin and progression o kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med 375(4): ,2016

47 Verdopplung des S-Kreatinins, Dialysebeginn oder Tod renaler Ursache Fig.1B: Wanner et al. Empaglilozin and progression o kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med 375(4): ,2016

48 EMPA-REG Renale Endpunkte Fig.3A: Wanner et al. Empaglilozin and progression o kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med 375(4): ,2016

49 EMPA-REG Risk comparison or 7 renal outcomes Fig.2: Wanner et al. Empaglilozin and progression o kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med 375(4): ,2016

50 EMPA-REG Renale Endpunkte Fig.3B: Wanner et al. Empaglilozin and progression o kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med 375(4): ,2016

51 Mögliche Mechanismen der Kardio- und Renoprotektion durch SGLT2-Hemmer Fig.1 rom: H Rajasekeran, Y Lytvyn, DZI Cherney. Sodium-glucose cotransporter 2 inhibition and cardiovascular risk reduction in patients with type 2 diabetes: the emerging role o natriuresis. Kidney Int 2016 (89):

52 Nutzen und Risiken Folgen ür mikrovaskuläre Komplikationen Bariatrische Chirurgie und Auswirkung au die Nieren

53 Bariatrische Chirurgie Potentieller Nutzen Anhaltender Gewichtsverlust Verbessert Blutdruck Reduziert Hyperglykämie Induziert Remission eines Typ 2 Diabetes Kann Langzeitrisiko ür Nierenunktionsverlust reduzieren Inhalt und Fig.1b aus: Chang AR, Grams ME, Navaneethan SD. Bariatric surgery and kidney-related outcomes. Kidney Int Rep 2: ,

54 Bariatrische Chirurgie Potentielle Risiken Operationsrisiko gering höher als bei Nierengesunden Risiko ür akutes Nierenversagen Nephrolithiasis Oxalat Nephropathie (selten) Inhalt und Fig.1c aus: Chang AR, Grams ME, Navaneethan SD. Bariatric surgery and kidney-related outcomes. Kidney Int Rep 2: ,

55 Langzeit-Inzidenz mikrovaskulärer Erkrankungen nach bariatr. Chirurgie 4032 Patienten, Swedish Obese Subjects Study Rekrutiert Patienten mit Operation: Gastric bypass: n=265 ~ 13% Gastric banding: n=376 ~ 19% Vertical banded gastroplasty: n=1369 ~ 68% 2037 Patienten als Kontrollgruppe Zu Beginn: Kein Diabetes: n=2838 Prädiabetes: n=591 Erstdiagnose Diabetes durch Screening: n=246 Bekannter Typ 2 Diabetes: n=357 Mittlere Nachbeobachtungszeit: 19 Jahre Carlsson LMS, Sjöholm K, Karlsson C et al. Swedish Obese Subjects Study. The Lancet Diabetes & Endocrinology, epub ahead o print Feb 22,

56 Langzeit-Inzidenz mikrovaskulärer Erkrankungen nach bariatr. Chirurgie Kontrollgruppe: 374 Fälle neu augetretener mikrovaskulärer Erkrankungen Operierte Gruppe: 224 Fälle neu augetretener mikrovaskulärer Erkrankungen HR 0.56, (CI ); p< Bei Prädiabetes: HR 0.18 (CI ) Erstdiagnost. Diabetes: HR 0.39 (CI ) Bekannter Diabetes: HR 0.54 (CI ) Normoglykämie: HR 0.63 (CI ) Bariatrische Chirurgie ist assoziiert mit verminderten mikrovaskulären Komplikationen Carlsson LMS, Sjöholm K, Karlsson C et al. Swedish Obese Subjects Study. The Lancet Diabetes & Endocrinology, epub ahead o print Feb 22, CI=Conidence interval

57 Epidemiologie, Beginn, Blutzuckerkontrolle, Begleiterkrankungen, Progression, Nierenersatztherapie, Leben mit Dialyse, Transplantation Management einer maniesten Diabetischen Nierenerkrankung

58 Management Tabelle aus: G Schernthaner & F Prischl. Management o Overt Diabetic Kidney Disease and Uremia. In: GL Bakris, A Hahr, R Khardori, D Koya, M Molitch, FC Prischl, G Schernthaner, B Thajudeen. Managing Diabetic Nephropathies in Clinical Practice. Adis Springer International Publishing Switzerland 2017.

59 Management - Laborkontrollen Tabelle aus: G Schernthaner & F Prischl. Management o Overt Diabetic Kidney Disease and Uremia. In: GL Bakris, A Hahr, R Khardori, D Koya, M Molitch, FC Prischl, G Schernthaner, B Thajudeen. Managing Diabetic Nephropathies in Clinical Practice. Adis Springer International Publishing Switzerland 2017.

60 Management Häuige Medikamente Tabelle aus: G Schernthaner & F Prischl. Management o Overt Diabetic Kidney Disease and Uremia. In: GL Bakris, A Hahr, R Khardori, D Koya, M Molitch, FC Prischl, G Schernthaner, B Thajudeen. Managing Diabetic Nephropathies in Clinical Practice. Adis Springer International Publishing Switzerland 2017.

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62 Diabetische Nierenerkrankung Cave: Die Inhalte dieses Reerates wurden nach bestem Wissen und Gewissen zusammengestellt und entsprechen etwa dem Stand des Wissens Ende Alle Angaben sind aber von allgemeiner Natur und daher nicht notwendigerweise au individuelle Patienten unrelektiert anwendbar. Die behandelnde Ärztin, der behandelnde Arzt ist daher angehalten, selbst die einschlägige Fachliteratur zu Rate zu ziehen und insbesondere die Fachhinweise von Medikamenten (Austria Codex, Beipacktext, usw.) vor Anwendung am individuellen Patienten aumerksam zu beachten. Der Präsentator muss daher im Einzelall jegliche Verantwortung von sich weisen. Wels, im März 2017 Friedrich Prischl