Ärztetage velden. PALLIATIVMEDIZIN/ M 1 Ch. Grebe

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1 Ärztetage velden PALLIATIVMEDIZIN/ M 1 Ch. Grebe

2 S3-Leitlinien zur Tumorschmerztherapie Ärztetage Velden Dr. Christina Grebe, MSc Palliativstation Salzkammergut-Klinikum Vöcklabruck Landesverband Hospiz Oberösterreich 1 Palliative Care Individuelle Therapieplanung vs Standardisierte Therapieschemata 2 1

3 Wie komme ich zu meiner Therapieentscheidung? Welches Wissen steht mir zur Verfügung? 3 Medizinisches Wissen Fachbücher Leitlinien Studien Fachzeitschriften Klinische Pfade Erfahrung Intuition SOP`s 4 2

4 Medizinisches Wissen Ist ein kritischer Erfolgsfaktor Die Wissensmenge ist enorm Ebenso die Geschwindigkeit der Generierung neuen Wissens Übersteigt z.b. in der Onkologie das anles- oder umsetzbare Wissen IT-gestütztes Wissensmanagement? 5 Medizinische Leitlinien allgemein Wissenschaftlich fundierte, praxisorientierte Handlungsempfehlung Stellt state of the art dar Zusammenfassung der aktuellen Evidenz systematischer Entwicklungsprozess Nicht bindend (DD Richtlinien) Qualität oft sehr unterschiedlich 6 3

5 Medizinische Leitlinien kritisch gesehen in der Praxis häufig mangelhaft umgesetzt Können ärztliche Entscheidungsspielräume einengen Nur wenige Behandlungsschritte werden aufgenommen (Konsensusverfahren) Publikationsbias Aktualität? Erstellungsdauer ca. 2 Jahre Zu hohes wissenschaftliches Niveau vermindert die Akzeptanz im klinischen Alltag 7 Bedarf an Handlungsempfehlungen hohe Prävalenz an onkologische Erkrankungen und hohe Mortalität Bedeutung der palliativmedizinischen Versorgung für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung Rasche Entstehung von neuer (internationaler) wissenschaftlicher Evidenz in der Palliativmedizin Bedarf an Handlungsempfehlungen S3 LL Palliativmedizin (OL) 8 4

6 Ziele der S3-Leitlinie Palliativmedizin (1) Verbesserung der Symptomkontrolle und palliativmedizinischen Versorgung von Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung und Ihrer Angehörigen 9 Ziele der S3-Leitlinie Palliativmedizin (2) rechtzeitiges, bedürfnisorientiertes Angebot an palliativmedizinischen Versorgungsstrukturen (Kapitel Versorgungsstrukturen) konsensus und evidenzbasierte Symptombehandlung (Kapitel Atemnot, Schmerz, Depression, Obstipation) angemessene Gesprächsführung und gemeinsame Festlegung von Therapiezielen (Kapitel Kommunikation) optimale Betreuung in der Sterbephase (Kapitel Sterbephase) 10 5

7 Ziele der S3-Leitlinie Palliativmedizin (3) Instrument zur Qualitätssicherung in der Onkologie Definition von Qualitätsindikatoren im Rahmen der Zertifizierung von Tumorzentren 11 S3-Leitlinie Palliativmedizin Herausgegeben im Mai 2015 nächste Aktualisierung 2020 für PatientInnen mit Krebserkrankungen 12 6

8 Koordination Prof. Dr. Claudia Bausewein Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin Klinikum der Universität München Prof. Dr. Raymond Voltz PD Dr. Steffen Simon (Projektleiter) Dr. Anne Pralong, Gloria Hanke, Dr. Kerstin Kremeike (Leitliniensekretariat) Zentrum für Palliativmedizin, Uniklinik Köln Herausgeber Leitlinienprogramm Onkologie AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V.), DKG (Deutschen Krebsgesellschaft e. V.) DKH (Deutschen Krebshilfe e. V.) Office Leitlinienprogramm Onkologie c/o Deutsche Krebsgesellschaft e. V. Kuno Fischer Straße Berlin Die S3 palliativ@uk koeln.de Leitlinie online: Leitlinienprogramm Onkologie: onkologie.de AWMF: Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin: S3-LL Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung Leitlinienprogramm Onkologie 13 Lenkungsausschuss Leitlinienprogramm Onkologie Prof. I. Kopp, Dr. M. Follmann Federführende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen: Teil I: 53 (Mandatsträger) multiprofessionell, inkl. Patienten/Angehörigenvertreter Teil II: 65 (Mandatsträger) Zusätzlich ca. 150 weitere Experten 14 7

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11 S1 Handlungs-Empfehlungen von Expertengruppen S2k Konsensbasierte Leitlinie S2e Evidenzbasierte Leitlinie S3 Evidenz- und konsensbasierte Leitlinie Methodik: S3 Leitlinie Für den Anwenderkreis repräsentative Entwicklergruppe Systematische Evidenzbasierung (Recherche, Auswahl, Bewertung der Literatur) Strukturierte Konsensusfindung (Formale Technik) nein nein nein ja nein ja nein ja nein ja ja ja Prof. I. Kopp (AWMF) 19 Konzept und Inhalt der S3 LL Palliativmedizin an den Patientenbedürfnissen orientiert diagnoseübergreifend Themenbereiche komplementär zu organspezifischen Leitlinien Mamma Ca LL Palliativmedizin für Patienten mit einer Krebserkrankung Bronchial Ca Ovarial Ca Melanom Colon Ca etc Atemnot Schmerz Obstipation 20 10

12 Themenbereiche S3 LL Palliativmedizin I+II Einleitung, Epidemiologie, Glossar/Definitionen Grundsätze in der PV, Assessment, Qualifikation in der PV 1. Atemnot 2. Schmerz 3. Obstipation 4. Depression 5. Kommunikation 6. Sterbephase 7. Versorgungsstrukturen 1. Angst 2. Fatigue 3. Übelkeit und Erbrechen 4. MIO 5. Schlafstörung 6. Wundpflege 7. Todeswunsch 8. Therapiezielfindung Bereits publiziert (2015) In Erstellung ( ) 21 Von der Schlüsselfrage zur Schlüsselempfehlung Konsentierte Schlüsselfragen Fachgesellschaften Evidenzrecherchen LL Sekretariat Bewertung der Evidenz Extraktion relevanter Ergebnisse AG Mitglieder LL Sekretariat Schlüsselempfehlung mit Hintergrundtext Evidenz + Expertise = AG Diskussion & Konsens AG 22 11

13 Bewertung der Evidenz nach SIGN Grad Beschreibung 1++ Qualitativ hochwertige Metaanalysen, Systematische Übersichten von RCTs, oder RCTs mit sehr geringem Risiko systematischer Fehler (Bias) 1+ Gut durchgeführte Metaanalysen, Systematische Übersichten von RCTs, oder RCTs mit geringem Risiko systematischer Fehler (Bias) 1 Metaanalysen, Systematische Übersichten von RCTs, oder RCTs mit hohem Risiko systematischer Fehler (Bias) 2++ Qualitativ hochwertige systematische Übersichten von Fall Kontroll oder Kohortenstudien oder Qualitativ hochwertige Fall Kontroll oder Kohortenstudien mit sehr niedrigem Risiko systematischer Verzerrungen (Confounding, Bias, Chance ) und hoher Wahrscheinlichkeit, dass die Beziehung ursächlich ist 2+ Gut durchgeführte Fall Kontroll Studien oder Kohortenstudien mit niedrigem Risiko systematischer Verzerrungen (Confounding, Bias, Chance ) und moderater Wahrscheinlichkeit, dass die Beziehung ursächlich ist 2 Fall Kontroll Studien oder Kohortenstudien mit einem hohen Risiko systematischer Verzerrungen (Confounding, Bias, Chance ) und signifikantem Risiko, dass die Beziehung nicht ursächlich ist 3 Nicht analytische Studien, z. B. Fallberichte, Fallserien 4 Expertenmeinung In Anlehnung an das Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); (siehe 23 Schema der Empfehlungsgraduierung Empfehlungsgrad Beschreibung Ausdrucksweise A Starke Empfehlung soll B Empfehlung sollte 0 Empfehlung offen kann 24 12

14 Ergebnisse Teil I 230 Schlüsselempfehlungen Grundsätze der Versorgung (8) Atemnot (21) Schmerz (43) Obstipation (12) Depression (24) Kommunikation (22) Sterbephase (45) Versorgung (55) Insgesamt 230 Evidenzbasiert Konsensbasiert 6 Davon soll Empfehlungen 6 Statement 2 Evidenzbasiert 11 1 Konsensbasiert 9 Davon soll Empfehlungen 8 Statement 1 Evidenzbasiert Konsensbasiert 4 Davon soll Empfehlungen 4 Statement 1 Evidenzbasiert 4 1 Konsensbasiert 7 Davon soll Empfehlungen 4 Statement 1 Evidenzbasiert 4 1 Konsensbasiert 19 Davon soll Empfehlungen 13 Statement 1 Evidenzbasiert Konsensbasiert 22 Davon soll Empfehlungen 21 Statement Evidenzbasiert 9 Konsensbasiert 35 Davon soll Empfehlungen 27 Statement 1 Evidenzbasiert Konsensbasiert 15 Davon soll Empfehlungen 12 Statement 6 Evidenzbasiert Konsensbasiert Davon soll Empfehlungen 95 Statement 13 Off-Label use (OLU) in der S3-LL Palliativmedizin 75 (33%) der Schlüsselempfehlungen betreffen medikamentöse Therapie 8 davon sind Empfehlungen zum OLU Davon 5 zum Thema Atemnot Die Evidenzlage ist gut Somit gute Grundlage für die klinische Praxis 26 C.Remi et al, Palliativmedizin 2016; 17(05):

15 Themenbereiche / Kapitel Grundsätze der Palliativversorgung Atemnot Tumorschmerz Obstipation Depression Kommunikation Sterbephase Versorgungsstrukturen 27 EAPC - European Association for Palliative Care 2012 Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain. Caraceni et al. Lancet Oncol

16 S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit nicht heilbarer Krebserkrankung Dt. Leitlinienprogramm Onkologie 29 Therapie medikamentös operativ strahlentherapeutisch nuklearmedizinisch psychologisch psychosozial komplementär 30 15

17 Total Pain Cicely Saunders Körperlicher Schmerz körperlicher Abbau Sozialer Schmerz Isolation Verlusterlebnisse Spiritueller Schmerz Ungelebtes Leben Frage nach dem Warum Sinnkrise Psychischer Schmerz Einsamkeit Depression, Wut, Angst (Clark D, Pain Society Bulletin 2000) 31 Subjektivität! pain is what the patient says it is 32 16

18 Prävalenz (1) Krebstodesfälle pro Jahr in Ö (Statistik Österreich) Nicht-onkologische Erkrankungen? Schmerz bei Tumorpatienten: in fortgeschrittenen Tumorstadien leiden 60-95% der Patienten an Schmerzen (Bonica JJ. Cancer Pain 1980, Foley KM. Oxford Textbook of Palliative Medicine 1998) 33 Prävalenz (2) Prävalenz von Tumorschmerz ist abhängig vom Krankheitsstadium und der Tumorerkrankung bei neu diagnostizierten Tumorerkrankungen 30-40% Schmerzen mittlerer und schwerer Intensität (Cain DM et al., Pain Med 2001) 50-70% der Patienten während tumorspezifischer Therapie leiden an behandlungsbedürftigen Schmerzen (Svendsen KB et al., Eur J Pain 2005) 34 17

19 Prävalenz (3) Nach derzeitigem Erkenntnisstand können die Schmerzen bei fast allen Tumorpatienten gelindert werden (LIT148) Dennoch leiden viele Patienten unter mittleren bis starken Schmerzen und erhalten keine angemessene Therapie (Lit149) 35 Schmerzerfassung 36 18

20 Nach der Stärke Schmerzanamnese keine - leichte mittlere - starke Schmerzmessung mit Skalen (VAS, NRS) Einteilung nach der Entstehung - Nozizeptorschmerz: somatisch / viszeral - Neuropathischer Schmerz (durch Schädigung des Nervengewebes) - Psychogener Schmerz (ohne Gewebeschädigung) Was? Wie? Wo? Wann? Wie lange? Was hilft? Weitere Symptome? 37 Exakte Anamnese! Dauerschmerz / Durchbruchsschmerz (40-80%) Wo? - Lokalisation und Ausstrahlung Wie? - Qualität und Intensität (VAS, NRS) Wann? - zeitlicher Verlauf Wodurch? - modulierende Faktoren Warum? - Kausalzusammenhänge Begleitbeschwerden? - Übelkeit, Obstipation, Unruhe, 38 19

21 Schmerzspirale Schlaf losigkeit Depression Er schöpfung Schmerz Psychische Entgleisung Angst SCHMERZ- CHRONIFIZIERUNG Vegetative Erregbarkeit Immobilität / Schonverhalten Muskelatrophie / Knochenabbau Verzweiflu ng Verein samung Rückzug Hoffnungs losigkeit 39 Klinische Untersuchung! Aktive und passive Bewegung der Extremitäten Suche nach Pluszeichen (Hyperalgesie, Allodynie) Suche nach Minuszeichen (Hypästhesie, Paresen) 40 20

22 Schmerzfragebögen McGill-Pain-Questionnaire Symptomcheckliste der HOPE POS Palliative Outcome Scale 41 Kognitive und kommunikative Einschränkung Fremderfassung der Schmerzintensität standardisierte Fragebögen (BeSD, BISAD) Angehörige! Pflege! 42 21

23 Leitlinien WHO-Stufenschema Stufe 1: Nicht-Opioide Stufe 3: Starke Opioide Stufe 2: Schwache Opioide + Adjuvantien 43 WHO-Stufenschema WHO Cancer Pain Relief 1986 Evidenz des Stufenschemas bisher nicht in randomisierten klinischen Studien nachgewiesen bei 80-90% eine deutliche Schmerzlinderung 44 22

24 Analgetika Nicht-Opioide Bsp.: ASS (Aspirin ) Paracetamol (Mexalen ) Diclofenac (Voltaren, Xefo ) Metamizol (Novalgin ) Antiphlogistisch Antipyretisch WM: Prostaglandine NW: Magen, Blutgerinnung, Niere 45 Metamizol 23

25 NSAR und Paracetamol NSAR und Paracetamol In Kombination mit Stufe-III-Opioiden können Metamizol bzw. Paracetamol aufgrund des günstigeren NW-Profils den NSAR vorgezogen werden 24

26 Analgetika Schwache Opioide Bsp.: Tramadol (Tramal ) Dihydrocodein (Codidol ) WM: µ-rezeptoren im Rückenmark sowie über zentrale Rezeptoren (Hirnstamm, Thalamus, limbisches System) Tramadol zusätzlich über Noradrenalin, Serotonin NW: Übelkeit, Verstopfung Tramadol mehr NW als DHC, Serotonin-Syndrom mit SSRI DHC höhere analgetische Wirksamkeit 49 S3-Leitlinienempfehlung 25

27 S3-Leitlinienempfehlung Analgetika Starke Opioide Bsp.: Morphin (Vendal ) Hydromorphon (Hydal ) Fentanyl (Durogesic, Effentora ) Buprenorphin (Astec, Temgesic ) WM: wie schwache Opioide NW: - mit Toleranzentwicklung: Übelkeit, Müdigkeit, Verwirrtheit, Halluzinationen, Myoklonien, Hyperalgesie, Atemdepression, Abhängigkeit - ohne Toleranzentwicklung: Verstopfung Oxycontin+Naloxon (Targin ) oral - buccal s.c. - transdermal - i.v

28 S3-Leitlinienempfehlung WHO I: fixe Dosierung Dosierung WHO II: bis zur angegebenen Höchstdosis WHO III: individuelle Titration, keine Maximaldosis 1. Wahl: Morphin, Oxycodon, Hydromorphon (Caraceni et al. Palliat Med 2011) Alternative: Methadon (interindividuell unterschiedliche HWZ und analytische Potenz) - Spezialisten vorbehalten 54 27

29 O Opioid-Titration Dosistitration kann mit schnell und langsam freisetztenden oralen Morphinen erfolgen Die Titrationspläne sollten durch die Verabreichung von schnell freisetzenden Opioiden als Bedarfsmedikation ergänzt werden 55 Durchbruchschmerz-Behandlung Orale IR-Opioide (Rescue-Medikation) 56 28

30 BEDARFSMEDIKATION Durchbruchsschmerz : 1/6 der Tagesdosis max. 4-stündlich (nicht evidenzbasiert!) (cave TTS: bei 100μg/h Fentanyl entspricht 240mg Morphin p.o. = 20mg Morphin s.c.! ) 57 Applikationsform Transdermale Opioide: können für einige Patienten das bevorzugte System sein, z.b. bei Schluckstörungen Lange Anflutung, lange HWZ Gleiche Wirksamkeit wie orales Morphin Vorteil bzgl. Obstipation, Patientenpräferenz (?) 58 29

31 Applikationsform 1. Wahl: oral (ev. transdermal) 2. Wahl: subcutan (2:1) 3. Wahl: intravenös (3:1) Auch kontinuierlich via PCA-Pumpe 59 O Opioidrotation Indikationen: NW unzureichende Analgesie der Stufe-III-Analgetika 30% (50%) - Regel 60 30

32 μ-opioidrezeptor Genetischer Polymorphismus am μ-rezeptor erklärt die beträchtliche Variabilität in der Opioidwirkung und -nebenwirkungen Opioide in der Medizin. Freye. 7. Auflage, Springer-Verlag Äquianalgetische Dosierung Die Opioidrotation sollte anhand von Umrechnungsfaktoren erfolgen 31

33 Dosisäquivalenz Tramadol (s.c. / i.m. / i.v.) Tramal Tramadol (oral / rectal) Tramal Dihydrocodein (oral) Paracodin Morphin (oral / rectal) Vendal Oxycodon (oral) OxyContin L-Methadon (oral) Heptadon 7,5 Individuelle Titration Hydromorphon (oral) Hydal Morphin (s.c. / i.v.) Vendal Piritramid (i.v.) Dipidolor Pethidin (i.v.) Dolantin Morphin (epidural) Vendal 2,5 5,0 7,5 10,0 12,5 15,0 17,5 20,0 25,0 50,0 75,0 Morphin (intraspinal) Vendal 0,25 0,5 0,75 1,0 1,25 1,5 1,75 2,0 2,5 5,0 7,5 Fentanyl Depot Pfl. (mg/24 h) Durogesic 0,3 0,6-1,2-1,8-2,4 3,0-9,0 Fentanyl Depot Pfl.( μg / h) Durogesic Buprenorphin (s.l.) Temgesic 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0 2,4 2,8 3, ,0 Buprenorphin Dep. Pfl.( μg / h) Transtec 17, , , Buprenorphin Dep. Pfl.( mg/24 h) Transt. 0,8 1,2 1,6 Buprenorphin (s.c. / i.v.) Temgesic 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 3, Behandlung von Nebenwirkungen Opioidbedinge Übelkeit/Erbrechen Haloperidol, Metoclopramid (40% - nicht prophylaktisch) Opiatbedingte Obstipation Laxantien sollen routinemäßig verordnet werden, kein Vorzug für ein bestimmtes Laxans ev subkutane Methylnaltrexon-Gabe 64 32

34 Opiate bei Niereninsuffizienz Bei stark eingeschränkter Niereninsuffizienz (GFR <30) sollten Opiate vorsichtig eingesetzt werden 1. Wahl: Fentanyl, Buprenorphin Vorsichtige Titration! Neuropathischer Tumorschmerz Co-Analgetika: Amitriptylin, Gabapentin, Pregabalin Citalopram (SSRI), Duloxetin (SSNRI) keine Evidenz zur analgetischen Effektivität Oxyontin? Buprenorphin? Ketamin? Lokale Massnahmen 33

35 Grundregeln medikamentöser Schmerztherapie by the mouth - by the clock - by the ladder 3 B`s: Basis-, Bedarfs-, Begleitmedikation 6telRegelung (Leitlinie der dt. Krebsgesellschaft 3. Aufl. 2002) individuell - keine sichere Korrelation der Bedarfsdosis (Portenoy RK et al. Pain 1999) Co-Analgetika 67 TODSÜNDEN IN DER SCHMERZTHERAPIE Nicht ernst nehmen Zu langsam reagieren Zu niedrig dosieren Keine Medikation für Akutschmerz Umrechnungsfehler Angst vor Suchtgiften 68 34

36 Umfrage unter Abteilungsleitern neurolog. Stationen 2005 (Dt.) 47% sind der Meinung, der Einsatz von Alkaloiden bei Atemnot sei aktive Sterbehilfe 45% fühlen sich für die Behandlung der Terminalphase schlecht ausgebildet (Prof.Dr.G.D.BORASIO, Neurologe und ehem.leiter der palliativmed Abt. München) 69 Memo Tumorschmerzen können bei fast allen Patienten gelindert werden Dennoch leiden viele Tumorpatienten unter mittleren oder starken Schmerzen und erhalten keine angemessene Therapie Defizite in der Schmerzversorgung der Palliativpatienten! 70 35

37 Teamarbeit! PALLIATIVMEDIZIN PALLIATIVPFLEGE PSYCHOSOZIALE BEGLEITUNG SPIRITUELLE BEGLEITUNG 71 Evaluierungsfragen Welche Wertigkeit haben Leitlinien in Ihrem Arbeitsalltag? Wie kann man Leitlinien sinnvoll integrieren? Wie häufig tritt das Symptom Schmerz beim Tumorpatienten auf? Worauf müssen Sie in der Diagnostik achten? Wie gehen Sie bei der Schmerzerfassung bei kognitiv eingeschränkten PatientInnen vor? Wie und wann setzten Sie das WHO-Stufenschema um? Wann nicht? Welche nicht-opioid-analgetika bevorzugen Sie zur Kombination mit Stufe-III-Analgetika? Wie wählen Sie die Appliakationsform bei Stufe-III-Opioiden? Welches Opiat verwenden Sie bei Niereninsuffizienz? Welches Co-Analgetikum geben Sie bei neuropathischem Schmerz? 36