Umgang mit Portsystemen. Diakonie Klinikum. Jung Stilling Krankenhaus Siegen

Transkript

1 Umgang mit Portsystemen Diakonie Klinikum Jung Stilling Krankenhaus Siegen

2 Umgang mit Portsystemen KPS Kredenbach SIO / 2IK seit 2010 Anästhesie 2004 PA FWB 2010 Pain Nurse

3 Übersicht Geschichte Definitionen Indikationen Portanlage Komplikationen Pflege

4 Geschichte der Portkatheter Port Broviak Hickmann Groshong

5 Geschichte Portkatheter Groshong Untertunnelt Dacron Manschette Ventil mit abgerundeter Spitze BE möglich 1 od. Mehrlumig Einführung 70er Jahre? Abb.1 Abb.2

6 Geschichte der Portkatheter Hickmann / Broviac Untertunnelt, mehrlumig, distale Klemme Dacron Manschette (Polyester) BE möglich, da kein Ventil Typ. Dialyse Katheter Chemo Klemmen Abb.2

7 Abb.3 Portsysteme

8 Definitionen Port Portkatheter (kurz: Port) ist ein subkutaner, dauerhafter Zugang zum venösen oder arteriellen Blutkreislauf oder in die Bauchhöhle. Mit Filter versehen ggfs.auch epidural im Wirbelkanal. Typisch ist eine Kammer mit einer dicken Silikonmembran sowie einem angeschlossenen Schlauch.

9 Definitionen ZVK Zentralvenenkatheter, Zentralvenöser Zugang) ist ein dünner Kunststoff-schlauch, der über eine Vene in das Venensystem eingeführt wird und dessen Ende in der oberen oder unteren Hohlvene vor dem rechten Vorhof des Herzens liegt. Der Portkatheter ist ein ZVK

10 Indikationen Dialyse v.a. Hickmann / Broviac Alternative: Cimino Shunt Abb.4 Abb.5

11 Indikationen Dialyse Shaldon Katheter Abb.6 Abb.6a

12 Indikationen Langfristige Infusionstherapie Nach großen Operationen Langristige Infusion von hochmolekularen Lösungen Osmolarität über 800 mosmol/l (Standard Jung - Stilling, sonst 1000 mosmol/l) KCL G20 %: 1110 mosmol/l) Aminomix Lösungen, Clinomel 4%

13 Indikationen Langfristige Infusionstherapie Chemotherapie

14 Indikationen Vergleich Port / ZVK Vorteile Port: Geringere Infektionsgefahr (bei richtiger Anwendung) Längere Stilllegung ist möglich Sicheres Anlageverfahren in Lokalanästhesie

15 Indikationen Vergleich Port / ZVK Vorteile ZVK: Größeres Lumen für schnellen Volumenersatz Rasche Anlage kurzfristiges Entfernen ohne weiteres möglich

16 Andere Ports Intrathekal (z.b. Baclofen(c) infusionen Intraperitoneal (Dialyse)

17 Portanlage

18 Portanlage

19 Portanlage

20 Portanlage

21 Portanlage

22 Portanlage

23 Komplikationen Infektionen Katheter Okklusion Thromboisierung Katheterrupturen Zerstörte Membran Fehlapplikation (z.b. Sondenkost) OP Komplikationen

24 Pflege von Portsystemen Wer sticht den Port an? Rechtliche Grundlagen Durchführung Die Huber Nadel Minimierung der Hauptkomplikation Das Heparin Problem

25 Pflege von Portsystemen Wer sticht den Port an? Rechtliche Grundlage? Immer Arzt oder immer Pflege? Blutentnahme auch pflegerische Aufgabe, Umgang mit Port eher einfacher? Delegierbar oder nicht?

26 Pflege von Portsystemen Wer sticht den Port an? Rechtliche Grundlage? Ärztliche Aufgabe, die grundsätzlich nicht delegiert werden kann.

27 Pflege von Portsystemen Rechtliche Grundlage? Ärztliche Aufgabe, die grundsätzlich nicht delegiert werden kann, außer: Patient hat der Durchführung durch PP eingewilligt Das persönliche Handeln des Artzes ist nicht erforderlich Schriftliche Anordnung durch den Arzt PP ist zur Durchführung befähigt PP ist zur Durchführung bereit

28 Pflege von Portsystemen Rechtliche Grundlage? Hausinterne Vorschriften beachten. Jung Stilling: Portnadel setzen ist Arztaufgabe! Ambulant: KK bezahlen ggfs. nichts Leistung ohne Versicherungsschutz Leistung ohne Bezahlung erbracht Ziehen der Portnadel stellt wahrscheinlich kein Problem dar

29 Pflege von Portsystemen Durchführung Port ist gut tastbar. Übliche Hautdesinfektion. Die Haut über den Port etwas spannen. Hubernadel senkrecht relativ kräftig einstechen Aspiration (Blut im Schlauch) Durchspülen mit z.b. 10 ml NaCl 0,9%

30 Pflege von Portsystemen Durchführung Kein Anschluß von Infusionen Bei verstopften Port (kein Blut aspirabel oder Groshong?) Bei verdacht auf Infektion des Port (erst Arzt informieren)

31 Pflege von Portsystemen Hubernadel Huberschliff gibt der Nadel den Namen (bes. schräger Schliff ) Gerade oder gebogen Abbildung zeigt JetCan ( ) Abb.6

32 Pflege von Portsystemen Hubernadel Niemals herkömmliche Nadel verwenden, da Zylinder aus der Membran gestanzt wird Abb.7

33 Pflege von Portsystemen Minimierung der Hauptkomplikationen Infektion Okklusion Was wissen wir?

34 Pflege von Portsystemen Evidenzgrade Stufe Ia: Wenigstens eine Metaanalyse auf der Basis methodisch hochwertiger randomisierter, kontrollierter Studien Stufe Ib: wenigstens ein ausreichend großer, methodisch hochwertiger RCT Stufe IIa: wenigstens eine hochwertige Studie ohne Randomisierung

35 Pflege von Portsystemen Evidenzgrade Stufe IIb: wenigstens eine hochwertige Studie eines anderen Typs (experimentelle Studie) Stufe III: mehr als eine methodisch hochwertige Studie wie etwa Vergleichsstudien, Korrelationsstudienien

36 Pflege von Portsystemen Evidenzgrade Stufe IV: Meinungen und Überzeugungen von angesehenen Autoritäten (aus klinischer Erfahrung); Expertenkommissionen; beschreibende Studien Stufe V: Fallserie oder eine oder mehrere Expertenmeinungen

37 Pflege von Portsystemen Verunreinigungen Ein ganzes Schwein für eine Dosis Heparin Zahl der Schweine sinkt, daher Skandal um verunreinigtes Heparin, v.a. Schweine aus China (2008) Rückrufe in den letzten Jahren mit Todesfällen durch allergische Reaktion

38 Pflege von Portsystemen Verunreinigungen Lösung: 16 Millionen Schweine von Tönnies / Jahr Ab 2014 in Rheda Wiedenbrück

39 Pflege von Portsystemen Herrichten von Heparinverdünnungen Wahrscheinlich gering erhöhtes Infektionsrisiko wg. Ampullenanbruch und Lösungsherstellung Nicht genau definierte Menge an Verdünnung wird infundiert, Blutungsgefahr v.a. bei Früh- und Neugeborenen

40 Pflege von Portsystemen HIT Problematik HIT = Heparininduzierte Thrombozytopenie Thrombozytopenie, bei Typ II Verringerung um die Hälfte der Plättchenzahl Gefahr von Thrombosen / DIC mit Verblutungsgefahr Sensibilisierung durch geringe Dosis, dann plötzliches Auftreten von HIT II bei hoher Dosis

41 Pflege von Portsystemen HIT Problematik HIT Niedermolekulares ist unfraktioniertem Heparin überlegen (trotzdem Rückrufe von Embolex Ampullen wg. Verunreinigung) HIT II bei 0,5 5%, oft Frauen Autoimmunkomplex Bei Auftreten von HIT II mit Thrombosen: Letalität von 30%

42 Pflege von Portsystemen Zulassung von Heparin geklärt? Mittel, um Blutgerinnung herabzusetzen Komplex mit ATIII Thromboseprophylaxe, auch bei Lysetherapie Antikoagulation bei HLM, Dialyse Kein Auflösen eines Thrombus möglich!

43 Das Heparin Problem RKI: Okklusionsgefahr mit / ohne Heparin gleichgroß als Block mit NaCl 0,9% Keine Empfehlung für Heparinverdünnung Thrombosierter Zugang bedeutet erhöhtes Infektionsrisiko

44 Das Heparin Problem Meine Empfehlung: Durchführung eines NaCl Block: Ansetzen einer 5 ml Spritze an den Dreiwegehahn der Huber Nadel Aspirieren von 5 ml bei ungewissem Inhalt des Portkatheters (Katecholamine von ITS, KCL, Purer Heparin Block aus anderem Krhs. Usw.) Durchspülen mit mind. 5 ml NaCl 0,9% mit einer neuen Spritze Abklemmen der Nadel Nadel ziehen, Verband anlegen (z.b. kleines Hansapor )

45 Das Heparin Problem Meine Empfehlung: Blutentname: Infusion stoppen Ansetzen einer 5 ml Spritze an den Dreiwegehahn der Huber Nadel Aspirieren der ganzen 5 ml Spritze, anschließend verwerfen Blutentnahme mittels Multiadapter Durchspülen mit mind. 5 ml NaCl 0,9% mit einer neuen Spritze Infusion starten Rückschlagventil oder Intrafix Air P verwenden

46 Verband Steriler Hautverband, aseptisches Vorgehen Bei Gaze Verband: täglich Bei Folienverband: 7 tägig oder: Wechsel wenn Verband ohne Funktion (feucht, lose, schmutzig, Bildung einer feuchten Kammer oder Infektionsverdacht) Alkoholisches Desinfektionsmittel Keine Salben

47 Herzlichen Dank......für Ihre Aufmerksamkeit...an Herrn Dr. Kai Lehmann, Charite Berlin

48 Zu Guttenberg Folie: Quellen Abbildung 1:Hovedkontor i Oslo, Strømsveien 344, 1081 Oslo, Postboks 77, Leirdal, 1008 OSLO, Abbildung 2: Abbildung 3: AKP-Plus Dienstleistungs- GmbH, Hemsack 15b, Kamen Abbildung 4: Abbildung 5: Gefäßzentrum Bremen: Rotes Kreuz Krankenhaus Bremen ggmbh Abbildung 6: Nephrologische Praxis und Dialyse Oldenburg Abbildung 6a: Teleflex Abbildung 7: Definitionen angelehnt an Prävention Gefäßkatheter assoziierter Infektion: RKI, , on/kommission node.html? nnn=true Portanlage: Klinik für Allgemein-, Gefäß- und Thoraxchirurgie, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Freie- und Humboldt-Universität zu Berlin, Hindenburgdamm 30, Berlin. Link: