Resistenzstudie 2013

Transkript

1 Resistenzstudie Abschlussbericht Teilprojekt H Epidemiologie und Resistenzsituation bei klinisch wichtigen Infektionserregern aus dem Hospitalbereich gegenüber Antibiotika Rheinbach,. Juli Version.

2 Epidemiologie und Resistenzsituation bei klinisch wichtigen Infektionserregern aus dem Hospitalbereich gegenüber Antibiotika Bericht über die Ergebnisse einer multizentrischen Studie der Arbeitsgemeinschaft Empfindlichkeitsprüfungen & Resistenz der PaulEhrlichGesellschaft für Chemotherapie e.v. aus dem Jahre Abschlussbericht Teilprojekt H Version. Michael Kresken, Dieter Hafner und Barbara KörberIrrgang für die Studiengruppe PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

3 Allgemeine Informationen Die Arbeitsgemeinschaft Empfindlichkeitsprüfungen & Resistenz der PaulEhrlich Gesellschaft für Chemotherapie (PEG) untersucht seit 9 im Rahmen regelmäßiger Datenerhebungen (Longitudinalstudie) die Resistenzsituation bei klinisch wichtigen Bakterienspezies gegenüber Antibiotika im mitteleuropäischen Raum (PEGResistenzstudie). Die Untersuchungen wurden zuletzt im Jahr durchgeführt. Ein Merkmal der Studie ist der hohe Qualitätsstandard, der u. a. dadurch gewährleistet wird, dass alle in einer Erhebungsperiode gesammelten Isolate unter Verwendung einer einheitlichen und standardisierten Methodik identifiziert und auf ihre Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika geprüft werden. Die Verwendung einheitlicher Methoden und Grenzwerte ist eine wesentliche Voraussetzung für die Interpretation der Messergebnisse, da Aussagen, die auf unterschiedlichen Testmethoden und uneinheitlichen Bewertungsgrenzen beruhen, nur schwer miteinander vergleichbar sind. Die PEGResistenzstudie im Jahr wurde in der Form von vier Teilprojekten durchgeführt:. Projekt mit bakteriellen Isolaten aus dem niedergelassenen Versorgungsbereich (Teilprojekt N),. Projekt mit bakteriellen Isolaten aus dem Hospitalbereich (Teilprojekt H),. Projekt mit ClostridiumdifficileIsolaten von Patienten mit C. difficile assoziierter Diarrhoe aus dem niedergelassenen Versorgungsbereich und Hospitalbereich (Teilprojekt Cdiff),. Projekt mit Blutkulturisolaten (Teilprojekt Bk) Alle Bakterienstämme aus den Teilprojekten N, H und Cdiff sowie die Gramnegativen Bakterienisolate vom Typ MRGN und MRGN aus dem Teilprojekt Bk wurden zur ReIdentifizierung und Empfindlichkeitsprüfung an ein Referenzlabor versendet. PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

4 Die Studie wurde mit Mitteln der Pharmazeutischen Industrie finanziert. Folgende Organisationen und Firmen waren an der Finanzierung beteiligt: Wissenschafts und Wirtschaftsdienst des Bundesverbandes der ArzneimittelHersteller e.v. (BAH) Astellas Pharma GmbH Bayer Vital GmbH Forest Laboratories GmbH (an Allergan Company) GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG InfectoPharm Arzneimittel und Consilium GmbH MSD Sharp & Dohme GmbH Pfizer Pharma GmbH ratiopharm GmbH (ein Unternehmen der Teva GmbH) Die Arbeitsgemeinschaft dankt den Sponsoren für die finanzielle Unterstützung. Ein besonderer Dank gilt Herrn Dr. Kroth vom Bundesverband der Arzneimittelhersteller für seine Unterstützung bei der Finanzierung der Studie, der Fa. Bruker Daltonik GmbH für eine kostenlose Wartung des MALDIBiotyper und der Fa. Merlin Diagnostika GmbH für die Produktion der InvitroTestsysteme zu Vorzugskonditionen. Ein großer Dank gilt zudem Herrn Dr. I. Klare, Frau Dr. F. Layer, Frau Dr. Y. Pfeifer und Herrn PD Dr. G. Werner vom Robert KochInstitut in Wernigerode, Abteilung Nosokomiale Infektionen und Antibiotikaresistenzen, für die molekulare Charakterisierung von Methicillinresistenten StaphylococcusaureusIsolaten, Vancomycinresistenten Enterokokken sowie ESBLbildenden Stämmen von Escherichia coli, Klebsiella spp. und Proteus mirabilis. Ferner danken wir Herrn Dr. M. Kaase vom Nationalen Referenzzentrum (NRZ) für gramnegative Krankenhauserreger an der RuhrUniversität Bochum für die molekulare Charakterisierung von Carbapenemresistenten Enterobacteriaceae und PseudomonasaeruginosaIsolaten und Herrn Prof. Dr. H. Seifert vom Institut für Medizinische Mikrobiologie, Immunologie und Hygiene der Universität zu Köln für die molekulare Charakterisierung von Carbapenemresistenten Isolaten der PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

5 AcinetobacterbaumanniiGruppe. Frau Dr. Heike Kaspar und Herrn Dr. Jürgen Wallmann vom Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit in Berlin danken wir für die molekulare Charakterisierung eines Colistinresistenten EscherichiacoliIsolates. PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

6 Leiter der Arbeitsgemeinschaft und Studienorganisation Prof. Dr. Michael Kresken Antiinfectives Intelligence Gesellschaft für klinischmikrobiologische Forschung und Kommunikation mbh Campus Hochschule BonnRheinSieg VonLiebigStraße 9 Rheinbach / 9 9 FAX / michael.kresken@antiinfectivesintelligence.de Rheinische Fachhochschule Köln ggmbh Schaevenstraße a b Köln Studienorganisation Dr. Barbara KörberIrrgang Antiinfectives Intelligence Gesellschaft für klinischmikrobiologische Forschung und Kommunikation mbh Campus Hochschule BonnRheinSieg VonLiebigStraße 9 Rheinbach / 9 9 FAX / barbara.koerberirrgang@antiinfectivesintelligence.de PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

7 Schwerpunkt Clostridium difficile Prof. Dr. Lutz von Müller (jetzt Christophorus Kliniken, Coesfeld) Prof. Dr. Mathias Herrmann (jetzt Westfälische WilhelmsUniversität, Münster) Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Konsiliarlabor für C. difficile Universitätsklinikum des Saarlandes Kirrberger Straße, Gebäude Homburg/Saar +9 () / 9 Fax +9 () / 9 lutz.mueller@uks.eu; lutz.mueller@christophoruskliniken.de Schwerpunkt Blutkulturstudie Dr. Andrea Becker ZLMT, Abt. f. Mikrobiologie und Krankenhaushygiene Städtisches Klinikum Karlsruhe Moltkestraße 9 Karlsruhe +9 () / 9 Fax +9 () / andrea.becker@klinikumkarlsruhe.de Datenerfassung und Datenauswertung Dr. Dieter Hafner Institut für Pharmakologie und klinische Pharmakologie Universitätsklinikum der HeinrichHeineUniversität Universitätsstraße, Geb.. Düsseldorf +9 () / hafner@uniduesseldorf.de PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

8 Studienzentren Teilprojekt H Deutschland Bioscientia Institut für Medizinische Diagnostik GmbH Labor Moers Moers Verantwortlich: PD Dr. B. Zöllner Medizinisches Versorgungszentrum Labor Dr. Gärtner & Partner Ravensburg Verantwortlich: Prof. Dr. G. Funke (jetzt Schaan, Lichtenstein) LudwigMaximiliansUniversität Max von PettenkoferInstitut für Hygiene und Medizinische Mikrobiologie München Verantwortlich: PD Dr. S. Schubert, Dr. J. Jung Charité Universitätsmedizin Berlin Institut für Mikrobiologie und Hygiene Labor Berlin CharitéVivantes GmbH Berlin Verantwortlich: Prof. Dr. U. Göbel, Dr. S. Swidsinski Medizinisches Versorgungszentrum Labor Dr. Limbach & Kollegen Abteilung Mikrobiologie 9 Heidelberg Verantwortlich: Dr. M. Holfelder, Dr. U. Eigner Städtisches Klinikum Karlsruhe Abteilung für Mikrobiologie und Krankenhaushygiene Karlsruhe Verantwortlich: Dr. E. Kniehl, Dr. A. Becker PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

9 Universität Regensburg Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene 9 Regensburg Verantwortlich: PD Dr. W. Schneider, S. Lukas HeinrichHeineUniversität Institut für Medizinische Mikrobiologie Düsseldorf Verantwortlich: Prof. Dr. C. MacKenzie, Dr. S. Petersdorf Rheinische FriedrichWilhelmsUniversität Institut für Medizinische Mikrobiologie, Immunologie und Parasitologie Bonn Verantwortlich: Prof. Dr. A. Hörauf, PD Dr. I. BekeredjianDing (jetzt Langen), Dr. U. Leppin Universitätsklinikum Gießen und Marburg Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene Marburg Verantwortlich: Prof. Dr. R. Mutters Universitätsklinikum Münster Institut für Medizinische Mikrobiologie 9 Münster Verantwortlich: Prof. Dr. G. Peters, Prof. Dr. K. Becker Universität Rostock, Medizinische Fakultät Institut für Medizinische Mikrobiologie, Virologie und Hygiene Rostock Verantwortlich: Prof. Dr. Dr. A. Podbielski, Dr. M. Donat ( ), Dr. M. Weise PEG Resistenzstudie Teilprojekt H 9

10 Universitätsklinikum SchleswigHolstein Institut für Infektionsmedizin mit Medizinaluntersuchungsamt Kiel Verantwortlich: Dr. S. Schubert Klinikum der Universität zu Köln Institut für Medizinische Mikrobiologie, Immunologie und Hygiene 9 Köln Verantwortlich: Prof. Dr. H. Seifert, Dr. N. Jazmati Johannes GutenbergUniversität Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Mainz Verantwortlich: Dr. E. Siegel, Dr. B. Glöckle Klinikum der FriedrichSchillerUniversität Institut für Medizinische Mikrobiologie Jena Verantwortlich: Prof. Dr. W. Pfister, PD Dr. J. Rödel Klinikum Fulda gag Institut für Laboratoriumsmedizin Fulda Verantwortlich: PD Dr. H. Weißer Klinikum der JohannWolfgangGoetheUniversität Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene 9 Frankfurt am Main Verantwortlich: Prof. Dr. T. A. Wichelhaus Medizinische Hochschule Hannover Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene Hannover Verantwortlich: Dr. S. Ziesing PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

11 RuhrUniversität Bochum Abteilung für Medizinische Mikrobiologie / Institut für Medizinische Laboratoriumsdiagnostik (IML) Bochum GmbH 9 Bochum Verantwortlich: Prof. Dr. S. Gatermann, Dr. Barbara Pohl (jetzt Köln) Universitätsklinikum Essen Institut für Medizinische Mikrobiologie Essen Verantwortlich: Prof. Dr. P.M. Rath, PD Dr. J. Steinmann Universitätsklinikum des Saarlandes Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Homburg/Saar Verantwortlich: Prof. Dr. M. Herrmann (jetzt Münster), Prof. Dr. L. von Müller (jetzt Coesfeld) Schweiz Universitätsspital Basel, Klinische Mikrobiologie CH Basel Verantwortlich: Dr. R. Frei Kantonsspital Aarau AG, Zentrum für Labormedizin CH Aarau Verantwortlich: Dr. H. Fankhauser PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

12 Österreich Medizinische Universität Innsbruck, Bakteriologie & Krankenhaushygiene A Innsbruck Verantwortlich: Prof. Dr. C. LassFlörl, Dr. M. Fille Referenzlabor Antiinfectives Intelligence Gesellschaft für klinischmikrobiologische Forschung und Kommunikation mbh 9 Rheinbach Verantwortlich: Prof. Dr. M. Kresken, Dr. B. KörberIrrgang PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

13 Inhaltsverzeichnis Zusammenfassung... Einleitung... Material und Methoden.... Stichprobe.... Antibiotika.... Identifizierung der Bakterienstämme und Empfindlichkeitsprüfungen.... Phänotypischer Nachweis von ESBLbildenden Isolaten.... Phänotypischer Nachweis der induzierbaren ClindamycinResistenz.... Qualitätskontrolle.... Datenerfassung und Datenauswertung.... Grenzwerte....9 Definition von Multiresistenz bei gramnegativen Stäbchen.... Statistische Tests.... Molekularbiologische Untersuchungen... Ergebnisse.... Demographische Daten.... Überprüfung der Spezieszugehörigkeit.... Qualität der Empfindlichkeitstestung.... MHKHäufigkeitsverteilungen sowie Verhältnis der sensiblen zu den resistenten Stämmen im Jahre Staphylokokken Enterokokken..... Pneumokokken..... Enterobacteriaceae... PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

14 .. Pseudomonas aeruginosa, AcinetobacterbaumanniiGruppe und Stenotrophomonas maltophilia.... Veränderungen der Resistenzlage im Vergleich zur Situation im Jahr..... Fazit... Literatur... Abbildung & Tabellen.... Abbildungen.... Tabellen... PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

15 Zusammenfassung Die Resistenzlage bei klinisch wichtigen Bakterienspezies in Mitteleuropa (Deutschland, Österreich, Schweiz) wird seit 9 durch die Untersuchungen der Arbeitsgemeinschaft Empfindlichkeitsprüfungen & Resistenz der PEG erfasst. Ziel der Studie ist es, die InvitroAktivität ausgewählter Antibiotika regelmäßig zu bestimmen, um so die zeitliche Entwicklung der Resistenz bei den genannten Erregern verfolgen zu können. Seit 99 werden die Studien im Abstand von drei Jahren durchgeführt. Der vorliegende Bericht fasst die Ergebnisse über die Verbreitung von Antibiotikaresistenzen bei bakteriellen Infektionserregern aus dem Teilprojekt H (Hospitalbereich) des Jahres zusammen. Die Untersuchungen dieses Teilprojektes fokussieren sich im Wesentlichen auf die typischen Erreger von nosokomialen Infektionen. Das sind EnterobacteriaceaeSpezies, Pseudomonas aeruginosa und andere NonFermenter sowie Staphylokokken und Enterokokken. Darüber hinaus wird die Resistenzsituation bei Pneumokokken untersucht. Das Protokoll von Teilprojekt H entspricht denjenigen früherer Studien der Arbeitsgemeinschaft, womit ein Vergleich der Ergebnisse dieser Studie mit den Daten vorhergehender Erhebungsperioden möglich ist. Im Zeitraum Oktober bis Dezember wurden in Laboratorien für medizinische Mikrobiologie (davon in Deutschland, zwei in der Schweiz und eines in Österreich) jeweils ca. klinische Isolate gesammelt. Die Empfindlichkeitsprüfungen erfolgten in einem Referenzlabor (Antiinfectives Intelligence) mittels der Mikrodilution entsprechend der Norm ISO :. Zur Einstufung der Bakterien als sensibel, intermediär bzw. resistent wurden (soweit vorhanden) die Grenzwerte des European Committee of Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST; Version. vom. Januar ) bzw. des Nationalen AntibiotikaSensitivitätstestKomitees (NAK) herangezogen. Dies gilt auch für die Auswertung der Empfindlichkeitsdaten aus früheren Erhebungsperioden. Insgesamt wurden im Rahmen der durchgeführten Studie die Antibiogramme von. Bakterienstämmen ausgewertet. Im Vergleich zu der vorhergehenden Studie im Jahr war bei einigen Bakterienspezies und Antibiotikagruppen eine Zunahme und bei anderen ein Rückgang der Resistenzhäufigkeit zu beobachten. Der Anteil von Isolaten mit dem PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

16 ESBLPhänotyp bei Escherichia coli sank von,% auf,9%, während bei Klebsiella pneumoniae eine Zunahme von,% auf,% zu beobachten war. Im Jahr hatte der Anteil von Isolaten mit dem ESBLPhänotyp jeweils,% betragen. Die Resistenzhäufigkeit gegen Fluorchinolone (Ciprofloxacin) sank bei beiden Spezies und zwar bei Escherichia coli von,% auf,% und bei Klebsiella pneumoniae von 9,% auf,%. Vier KlebsiellapneumoniaeIsolate zeigten eine Resistenz gegen die Carbapeneme der Gruppe (Imipenem, Meropenem). Drei Jahre zuvor hatten sich sechs KlebsiellapneumoniaeIsolate als Carbapenemresistent erwiesen. Damit lag die Resistenzrate in dieser Studie bei,% im Vergleich zu,9% in der letzten Studie. Der Anteil von PseudomonasaeruginosaIsolaten, die nicht mehr gegen Meropenem sensibel waren, war mit,% etwa so hoch wie in (%). Im Jahr hatte der Anteil, % betragen. Der Anteil Carbapenemresistenter Stämme an den Isolaten der AcinetobacterbaumanniiGruppe stieg von % in auf % in. Wenn nur die Isolate von Acinetobacter baumannii analysiert wurden, erhöhte sich das Resistenzniveau von,9% () auf 9,% (). Der Anteil von StaphylococcusaureusIsolaten mit dem MRSAPhänotyp verringerte sich von, % auf,%. Im Jahr hatte die Rate bei, % gelegen. Nahezu % der MRSAIsolate konnten anhand der mikrobiologischen Ergebnisse und der molekularen Typisierung als hospitalassoziierte (healthcareassociated) MRSA (HA MRSA) ausgewiesen werden. Communityassoziierte MRSA (CAMRSA) fanden sich zu ca. % und Livestockassoziierte MRSA (LAMRSA) zu %. Die Häufigkeit Gentamicinresistenter Stämme an allen StaphylococcusaureusIsolaten betrug,%, nach,% in und,% in. Die ErythromycinResistenzrate reduzierte sich auf 9,9% (nach,% in und,% in ), und die MoxifloxacinResistenzrate auf 9,% (nach,% in und,% in ). Die ClindamycinResistenzrate lag bei,%. Eine konstitutive Resistenz gegen Clindamycin (cmls B Phänotyp) fand sich bei 9,% der Isolate (nach,% in und % in ). Eine induzierbare ClindamycinResistenz (imls B Phänotyp) wurde bei,9% der Isolate nachgewiesen. StaphylococcusaureusIsolate mit verminderter Empfindlichkeit gegen Glykopeptide (Vancomycin, Teicoplanin) oder Linezolid wurden nicht gefunden. Die Resistenzhäufigkeit bei Enterococcus faecium gegenüber Vancomycin betrug,% (nach,% in und,% in ). PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

17 Davon zeigten,% den VanATyp (resistent gegen Vancomycin und Teicoplanin) und 9,% den VanBTyp (resistent gegen Vancomycin, aber sensibel gegen Teicoplanin). Der Anteil von Isolaten mit dem VanBTyp stieg von,% im Jahr über,% im Jahr auf nunmehr 9,%. Aufgrund verschiedener Merkmale (AmpicillinResistenz, CiprofloxacinHochresistenz und ISpositiv) konnten von VRE als Hospitalassoziierte EnterococcusfaeciumStämme angesehen werden. Ein EnterococcusfaeciumIsolat (VanATyp) war Linezolidresistent. Von den EnterococcusfaecalisIsolaten zeigte lediglich ein Isolat GlykopeptidResistenz (VanBTyp). Der Anteil der StreptococcuspneumoniaeIsolate mit einer verminderten PenicillinEmpfindlichkeit betrug,% (nach,% in und,% in ). Penicillinresistente Isolate wurden jedoch nicht gefunden. PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

18 Einleitung Die Resistenz bakterieller Krankheitserreger gegenüber Antibiotika stellt ein globales Problem dar und bedroht die Wirksamkeit der verfügbaren Behandlungsoptionen. Die Ergebnisse aus den Untersuchungen der Arbeitsgemeinschaft Empfindlichkeitsprüfungen & Resistenz und anderen ResistenzSurveillance Projekten haben gezeigt, dass in den letzten Jahren die AntibiotikaResistenz auch in Deutschland z. T. deutlich angestiegen ist []. Bis Mitte der 9er Jahre war bei den von der Arbeitsgemeinschaft untersuchten Bakteriengruppen eine unveränderte oder sogar rückläufige Tendenz in der Resistenzentwicklung festzustellen, während in den darauffolgenden Jahren bei vielen Bakterienarten eine Zunahme der Resistenzhäufigkeit zu beobachten war [ ]. Z. B. stieg die AmpicillinResistenzrate bei Escherichia coli von ca. % im Jahr 9 auf,% im Jahr, nachdem das Resistenzniveau zuvor ein Jahrzehnt lang unverändert gewesen war. Problematisch ist vor allem der Anstieg von multiresistenten Erregern wie z. B. von ESBL [extended spectrum βlactamase]bildenden Stämmen. Bei Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae stieg im Zeitraum 99 der Anteil von Isolaten mit dem ESBLPhänotyp von % auf,% bzw. von,% auf,%. Was die Resistenzentwicklung bei Escherichia coli gegenüber Fluorchinolonen (Referenzsubstanz Ciprofloxacin) betrifft, wurden 9 (vor der Einführung der Fluorchinolone) und 9 (nach der Einführung von Norfloxacin und Ofloxacin) zunächst keine resistenten Stämme isoliert. Im Jahr 99 traten dann erstmalig resistente Stämme auf. In der Folge stieg die Resistenzrate auf,% im Jahre 99 und dann auf,% im Jahr. Der Anteil Ciprofloxacinresistenter Stämme bei Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa und Staphylococcus aureus hatte vor 99 jeweils maximal % betragen, lag im Jahr 99 bei,%,,% und,% und im Jahr bei 9,%,,% bzw.,%. Im Gegensatz hierzu wurden EnterobacteriaceaeIsolate mit Resistenz gegen Imipenem bzw. Meropenem (Carbapeneme der Gruppe ) bis zum Jahr nur sehr selten isoliert. Im Jahr lag die Rate dann aber bei Klebsiella pneumoniae über %. Bei Staphylococcus aureus nahm der Anteil von Isolaten mit dem MRSAPhänotyp (OxacillinResistenz gemäß EUCASTKriterien: MHK > mg/l) zunächst von,% im PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

19 Jahr 99 auf,9% im Jahr kontinuierlich zu. Im Jahr lag der MRSA Anteil dann bei,%, im Jahr bei,% und im Jahr bei,%. Der vorliegende Bericht informiert über die Ergebnisse zur Resistenzsituation im Jahr, die das Referenzlabor bei den im Rahmen von Teilprojekt H von der Arbeitsgemeinschaft untersuchten Bakteriengruppen ermittelt hat, und analysiert darüber hinaus Änderungen zu der Resistenzlage im Jahr. Dabei interessierte vor allem die Änderung der Resistenzsituation bei folgenden Bakterien und AntibiotikaGruppen: Resistenzhäufigkeit bei Staphylococcus aureus und Koagulasenegativen Staphylokokken gegenüber Oxacillin (Methicillin), Glykopeptiden und Linezolid, Resistenzhäufigkeit bei Enterokokken gegenüber Ampicillin, Aminoglykosiden (Hochresistenz gegenüber Gentamicin bzw. Streptomycin), Glykopeptiden und Linezolid, Resistenzhäufigkeit bei Streptococcus pneumoniae gegenüber Penicillin, Makroliden, Doxycyclin und Fluorchinolonen, Resistenzhäufigkeit bei EnterobacteriaceaeSpezies gegenüber Cephalosporinen der Gruppen und, Carbapenemen und Fluorchinolonen, Resistenzhäufigkeit bei Pseudomonas aeruginosa gegenüber Pseudomonaswirksamen βlactamen, Aminoglykosiden, Fluorchinolonen und Colistin, Resistenzhäufigkeit bei Isolaten der AcinetobacterbaumanniiGruppe gegenüber Carbapenemen, Fluorchinolonen und Colistin, Resistenzhäufigkeit bei Stenotrophomonas maltophilia gegenüber Cotrimoxazol. PEG Resistenzstudie Teilprojekt H 9

20 Material und Methoden. Stichprobe An der Untersuchung waren Labore für medizinische Mikrobiologie beteiligt. Als Zeitraum für das Sammeln der Bakterienisolate wurde das. Quartal festgelegt. Jedes Labor wurde gebeten, klinische Isolate, die als Infektionsursache angesehen wurden, in die Studie einzuschließen und zwar Enterobacteriaceae (max. Stämme einer Spezies), Pseudomonas aeruginosa, AcinetobacterbaumanniiGruppe und Stenotrophomonas maltophilia (zusammen max. Stämme) Staphylococcus aureus, Koagulasenegative Staphylokokken, Enterokokken (nur Enterococcus faecalis und Enterococcus faecium), Streptococcus pneumoniae. Wiederholte Isolierungen desselben Bakterienstammes von einem Patienten (identische Spezies und Biotyp) wurden nicht berücksichtigt, während mehrere Bakterienstämme unterschiedlicher Spezies und Biotypen von einem Patienten Eingang in die Studie finden konnten. Von häufig isolierten Bakterienspezies wie Escherichia coli wurden nicht die ersten Isolate, sondern z. B. jedes zweite, dritte usw. Isolat gesammelt. Dem gegenüber wurden von den weniger häufig vorkommenden Spezies alle während der Erhebungsperiode anfallenden Bakterienisolate in die Studie eingeschlossen. Folgende demographischen und klinischen Angaben wurden zu jedem Isolat dokumentiert: Laborinterne Nummer, Genus und Spezies, Methode der Identifizierung, Isolierungsdatum, Erstisolat/Folgeisolat, Geschlecht und Geburtsdatum des Patienten, Art und Herkunft des Untersuchungsmaterials, Erwerb PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

21 der Infektion (ambulant/nosokomial), Angaben zur letzten antibiotischen Vorbehandlung. Die Patientenbezogenen Daten wurden in pseudonymisierter Form erfasst. Am Ende des Sammlungszeitraums wurden die dokumentierten Daten zusammen mit den Bakterienstämmen an das Referenzlabor versendet. Dort wurde das Ergebnis der Erregeridentifizierung überprüft und die Empfindlichkeit der Erreger gegen eine Auswahl von Antibiotika mittels Bestimmung der minimalen Hemmkonzentrationen (MHK) ermittelt.. Antibiotika Folgende Antibiotika wurden in die Empfindlichkeitsprüfungen einbezogen (Konzentrationsbereich in Klammern): Amikacin (Gramnegative Bakterien, mg/l; Grampositive Bakterien mg/l), Amoxicillin/Clavulansäure (// mg/l), Ampicillin (Gramnegative Bakterien mg/l; Grampositive Bakterien, mg/l), Cefazolin (, mg/l), Cefepim (, mg/l), Cefotaxim (, mg/l), Cefoxitin ( mg/l), Ceftazidim (, mg/l), Ceftriaxon (, mg/l), Cefuroxim (, mg/l), Ciprofloxacin (Gramnegative Bakterien mg/l; Grampositive Bakterien, mg/l), Clindamycin (, mg/l), Colistin ( mg/l), Cotrimoxazol (Trimethoprim/Sulfamethoxazol; Gramnegative Bakterien,/, / mg/l; Grampositive Bakterien /,9/ mg/l), Doxycyclin (Gramnegative Bakterien, mg/l; Grampositive Bakterien, mg/l), Ertapenem (, mg/l), Erythromycin (, mg/l), Fosfomycin ( mg/l), Fusidinsäure (, mg/l), Gentamicin (Gramnegative Bakterien, mg/l; Grampositive Bakterien,. mg/l), Imipenem (Gramnegative Bakterien, mg/l; Grampositive Bakterien, mg/l), Levofloxacin (Gramnegative Bakterien mg/l; Grampositive Bakterien, mg/l), Linezolid (, mg/l), Meropenem (Gramnegative Bakterien, mg/l; Grampositive Bakterien, mg/l), Moxifloxacin (Gramnegative Bakterien mg/l; Grampositive Bakterien mg/l), Mupirocin (, mg/l; mg/l), Nalidixinsäure (, mg/l), Oxacillin (, mg/l), Penicillin ( mg/l), Piperacillin ( mg/l), Piperacillin/Tazobactam (// mg/l), Rifampicin ( mg/l), Streptomycin (. mg/l), Teicoplanin (, mg/l), Tigecyclin (nur gegen ein Teilkollektiv PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

22 multiresistenter Stämme getestet, mg/l), Tobramycin (Gramnegative Bakterien mg/l; Grampositive Bakterien, mg/l), Vancomycin (, mg/l). Die verwendeten Konzentrationen entsprechen für alle Antibiotika einer logarithmischen Verdünnungsreihe zur Basis. Zudem wurde die Empfindlichkeit von Enterokokken gegenüber Gentamicin und Streptomycin in einer Konzentration von mg/l bzw.. mg/l geprüft (siehe Punkt.).. Identifizierung der Bakterienstämme und Empfindlichkeitsprüfungen Die Überprüfung der Spezieszugehörigkeit im Referenzlabor erfolgte mit dem MALDIBiotyper (Microflex, Bruker Daltonik GmbH, Bremen). Die MHKWerte wurden mittels der Mikrodilution gemäß ISO : bestimmt []. Zu diesem Zweck wurden industriell gefertigte Mikrotitrationsplatten mit Antibiotika in vakuumgetrockneter Form verwendet (Micronaut, Merlin Diagnostika GmbH, Bornheim). Die Endkonzentration der βlactamaseinhibitoren im Testansatz war konstant und betrug mg/l für Clavulansäure (in Kombination mit Amoxicillin, siehe Punkt.) und mg/l für Tazobactam (in Kombination mit Piperacillin, siehe Punkt.). Zum Nachweis der Empfindlichkeit gegenüber Tigecyclin wurden frisch hergestellte Antibiotikakonzentrationslösungen verwendet. Oxacillin wurde entsprechend der Norm in Gegenwart von % NaCl getestet. Als Testmedien wurden die vom EUCAST empfohlenen Medien verwendet []. Die Testung von anspruchslosen Bakterien wurde in mit Kationen supplementierter MuellerHintonIIBouillon (MHB, Becton Dickinson GmbH, Heidelberg) durchgeführt. Für Pneumokokken erfolgte die Testung in MHF Bouillon (MHB plus % lysiertes Pferdeblut [Oxoid Deutschland GmbH, Wesel] und mg/l βnad [AppliChem GmbH, Darmstadt]). Zur Herstellung des Inokulums wurden von einer Stunden alten Mueller HintonAgarKultur (bzw. MuellerHintonBlutagarKultur bei Pneumokokken) einige Kolonien entnommen und in, ml sterile NaClLösung (,9%) überführt. Die Bakteriensuspension wurde gemischt und die Trübung visuell entsprechend der Trübung des McFarlandStandards, (bzw. McFarlandStandards bei Pneumokokken) eingestellt. Anschließend wurde die Suspension so verdünnt, dass sich eine Keimzahl von ca. x KBE/ml ergab. Das Inokulum wurde bei jeder PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

23 Testung der Referenzstämme (siehe Punkt.) sowie bei % der klinischen Isolate mittels Keimzahlbestimmung überprüft. Die Toleranzgrenzen betrugen x KBE/ml. In die Vertiefungen der industriell gefertigten Testplatten wurden je µl und in die bereits mit µl der Testkonzentrationen von Tigecyclin gefüllten Vertiefungen der übrigen Platten je µl der Bakteriensuspension pipettiert. Die Füllmenge in den Vertiefungen betrug somit jeweils µl. Die Platten wurden anschließend mit einer Folie verschlossen und bei ± C in normaler Atmosphäre inkubiert. Die Inkubationsdauer betrug in der Regel ± h. Die Mikrotitrationsplatten mit Imipenem waren vor dem Beimpfen maximal Minuten und die übrigen Platten maximal Minuten der Luftfeuchtigkeit ausgesetzt, um die Aktivität der Testsubstanzen zu erhalten. Die Ablesung der MHK erfolgte mit bloßem Auge. Die Ergebnisse der MHKBestimmungen von Staphylococcus spp. gegenüber Oxacillin sowie von Enterococcus spp. und Staphylococcus spp. gegenüber Glykopeptiden wurden jeweils nach stündiger Inkubation abgelesen.. Phänotypischer Nachweis von ESBLbildenden Isolaten Zum Nachweis des ESBLPhänotyps bei Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca und Proteus mirabilis wurde die Empfindlichkeit von Isolaten mit Cefotaxim oder CeftazidimMHKWerten von > mg/l gegenüber Cefotaxim ± Clavulansäure und Ceftazidim ± Clavulansäure entsprechend den Richtlinien des Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) getestet [].. Phänotypischer Nachweis der induzierbaren ClindamycinResistenz Der Nachweis der induzierbaren ClindamycinResistenz erfolgte mittels der Mikrodilution über die Testung von mg/l Erythromycin plus, mg/l Clindamycin bei Staphylokokken bzw. mg/l Erythromycin plus, mg/l Clindamycin bei Streptococcus pneumoniae [].. Qualitätskontrolle Zur Sicherung der Qualitätskontrolle wurden folgende Referenzstämme mit in die Empfindlichkeitsprüfungen einbezogen: Enterococcus faecalis ATCC 9, PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

24 Escherichia coli ATCC 9, Pseudomonas aeruginosa ATCC, Staphylococcus aureus ATCC 9, Staphylococcus aureus ATCC und Streptococcus pneumoniae ATCC 99. Letzterer wurde jedoch nicht in die Untersuchungen mit Tigecyclin einbezogen. Die Toleranzbereiche für die MHKWerte der Testsubstanzen gegenüber den Referenzstämmen wurden der Norm ISO : [] bzw. dem CLSI Dokument MS [] entnommen.. Datenerfassung und Datenauswertung Die MHKWerte wurden zusammen mit den demographischen und klinischen Daten auf einer EDVAnlage mittels Microsoft Excel erfasst und mit Hilfe der Statistiksoftware SASPC 9. ausgewertet.. Grenzwerte Zur Bewertung der im Referenzlabor ermittelten MHKWerte wurden (wo möglich) die aktuellen klinischen Grenzwerte des EUCAST (Version. vom. Januar ) bzw. des Nationalen AntibiotikaSensitivitätstestKomitees (NAK) herangezogen (Tab. ) [9, ]. EUCAST und NAK haben für solche Bakterien und Antibiotikagruppen Grenzkonzentrationen definiert, wo (aus ihrer Sicht) der therapeutische Nutzen des Antibiotikums bei Infektionen durch den betreffenden Erreger hinreichend belegt ist. Weiterhin wurden zur Bewertung der Empfindlichkeit die im Jahr publizierten Expert Rules des EUCAST berücksichtigt []. Der Nachweis der HighlevelResistenz bei Enterokokken gegen Gentamicin und Streptomycin erfolgte sowohl mithilfe der Kriterien des EUCAST als auch des CLSI (Tab. ) [, 9]. Die Grenzwerte des NAK sind erst nach der Produktion der Studienplatten veröffentlicht worden. Aufgrund der verwendeten Konzentrationsbereiche konnten die Anteile der EnterobacteriaceaeIsolate mit Empfindlichkeit gegen Amoxicillin/Clavulansäure und Ampicillin nicht ermittelt werden. PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

25 .9 Definition von Multiresistenz bei gramnegativen Stäbchen Für die Klassifizierung multiresistenter gramnegativer Stäbchen (MRGN) auf der Basis ihrer phänotypischen Antibiotikaresistenzen wurde die Definition der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) von verwendet []: Enterobacteriaceae a. MRGN: resistent oder intermediär empfindlich gegen Piperacillin (Leitsubstanz der Acylureidopenicilline), Cefotaxim und/oder Ceftazidim (Leitsubstanzen der Cephalosporine der Gruppen oder ) und Ciprofloxacin (Leitsubstanz der Fluorchinolone), b. MRGN: zusätzlich resistent oder intermediär empfindlich gegen Carbapeneme (Imipenem und/oder Meropenem) Pseudomonas aeruginosa a. MRGN, resistent oder intermediär empfindlich gegen drei der vier Antibiotikagruppen: Piperacillin (Leitsubstanz der Acylureidopenicilline), Ceftazidim (Leitsubstanz der Cephalosporine der Gruppen oder ) Ciprofloxacin (Leitsubstanz der Fluorchinolone), Carbapeneme (Imipenem und/oder Meropenem), b. MRGN, resistent oder intermediär empfindlich gegen alle vier Antibiotikagruppen. Anmerkung: Pseudomonas aeruginosa ist von Natur aus resistent gegen Cefotaxim. Daher wurde bei der Definition von MRGN nur die Empfindlichkeit gegen Ceftazidim berücksichtigt. AcinetobacterbaumanniiGruppe a. MRGN: resistent oder intermediär empfindlich gegen Ciprofloxacin (Leitsubstanz der Fluorchinolone), b. MRGN: resistent oder intermediär empfindlich gegen Carbapeneme (Imipenem und/oder Meropenem). Anmerkung: Das EUCAST betrachtet die Wirksamkeit von Piperacillin (Leitsubstanz der Acylureidopenicilline) sowie von Cefotaxim und Ceftazidim PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

26 (Leitsubstanzen der Cephalosporine der Gruppen oder ) als unzureichend und empfiehlt, Acinetobacter baumannii als resistent zu bewerten. Daher wurde bei der Definition von MRGN nur die Empfindlichkeit gegen Ciprofloxacin berücksichtigt.. Statistische Tests Zur Beurteilung statistisch signifikanter Unterschiede zweier Resistenzraten R und R wurden ihre 9%Konfidenzintervalle (berechnet nach der NewcombeWilson Methode ohne Kontinuitätskorrektur) herangezogen: Statistisch signifikante Unterschiede liegen vor, wenn keine der beiden Resistenzraten im Konfidenzintervall der jeweils anderen liegt.. Molekularbiologische Untersuchungen StaphylococcusaureusIsolate mit MHKWerten von > mg/l für Oxacillin und/oder > mg/l für Cefoxitin sowie Vancomycinresistente Enterokokken (MHK > mg/l) wurden zur weiteren Charakterisierung an das NRZ für Staphylokokken und Enterokokken (Leiter: PD Dr. G. Werner) versendet. Der Nachweis des mecagens und verschiedener Virulenzgene (lukpv u. a.) bei den Staphylokokken erfolgte mittels PCR und die Zuordnung zu klonalen Linien mit Hilfe der spagen Sequenztypisierung. Die Identifizierung der VancomycinResistenz vermittelnden Gene vana und vanb bei Enterokokken, der Virulenzgene hyl und esp sowie des genetischen Markers für Hospitalerworbene EnterococcusfaeciumIsolate (IS) erfolgte mittels PCR. Isolate von Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca und Proteus mirabilis, die einen ESBLPhänotyp und PCRAmplifikate mit Hinweis auf das Vorliegen einer TEM, SHV, bzw. CTXMESBL aufwiesen, wurden zur Sequenzierung der ESBLGene an das Robert KochInstitut in Wernigerode versendet. Ertapenemresistente EnterobacteriaceaeIsolate (MHK > mg/l) sowie PseudomonasaeruginosaIsolate mit einer Resistenz gegen Ceftazidim, Imipenem und Meropenem (MHK jeweils > mg/l) wurden zwecks CarbapenemaseDetektion an das NRZ für gramnegative Krankenhauserreger (Dr. M. Kaase) gesendet. Dort PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

27 wurden folgende Untersuchungen durchgeführt: modifizierter HodgeTest, Synergie Test mit EDTA bzw. Borsäure sowie PCR und anschließende Sequenzierung der PCRProdukte. Die Stämme der AcinetobacterbaumanniiGruppe, die nicht mehr gegen Imipenem und Meropenem sensibel waren, wurden im Institut für Medizinische Mikrobiologie, Immunologie und Hygiene der Universität zu Köln (Prof. Dr. H. Seifert) weitergehend analysiert. Der Nachweis von CarbapenemaseGenen erfolgte mittels Multiplex PCR und anschließender Sequenzierung und die Zuordnung der resistenten Stämme zu den klonalen Linien IC bis IC (gleichbedeutend mit WW bis WW) mittels rep PCR (repetitivesequencebased PCR). PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

28 Ergebnisse. Demographische Daten Insgesamt wurden die Antibiogramme von. Bakterienstämmen ausgewertet. Die Zahl der pro Labor gesammelten Bakterienisolate variierte zwischen und (Abb. ). Der Median lag bei Isolaten. Häufigste Untersuchungsmaterialien waren Wundmaterial (9,%; +,9% im Vergleich zur Studie von ) gefolgt von Atemwegsmaterial (,%; +,%), Blut (,%;,%) und Harnwegsmaterial (,%;,9%).,% (+,%) der Bakterienstämme stammten von Patienten auf Allgemeinstationen,,9% (±%) von Patienten auf Intensivstationen und,% (,9%) von Patienten aus dem ambulanten Bereich. Die Mehrzahl der Patienten (9,%; +,%) war männlich. Die Altersverteilung der Patienten weist einen Median (Interquartilbereich) von (9) Jahren auf [im Jahr von ()].. Überprüfung der Spezieszugehörigkeit Die Überprüfung der Spezieszugehörigkeit ergab für.9 Stämme (9%) ein übereinstimmendes Ergebnis. In Fällen stimmte das Identifizierungsergebnis des Referenzlabors nicht mit dem Befund aus dem Routinelabor überein. Tab. fasst die Ergebnisse der Untersuchungen zur Erregeridentifizierung zusammen.. Qualität der Empfindlichkeitstestung Die sechs Kontrollstämme wurden während des Zeitraums der Durchführung der Empfindlichkeitsprüfungen insgesamt mal in die Empfindlichkeitsprüfungen einbezogen (Tab. ). Das Inokulum lag 9mal (,%) innerhalb und mal (,%) außerhalb der Toleranzgrenzen von x KBE/ml. Die Keimzahl lag jedoch in keinem Fall unter x KBE/ml. bzw. über x KBE/ml. Die MHK Werte stimmten mit den in den Richtlinien ausgewiesenen Toleranzbereichen, soweit vorhanden, durchweg sehr gut überein [, ]. Lediglich sieben der.9 (,%) MHKWerte von den auswertbaren Antibiotika/KontrollstammKombinationen lagen außerhalb der vorgegebenen Toleranzgrenzen. Dreimal waren die MHKWerte von Tobramycin für Enterococcus faecalis ATCC 9, zweimal die MHKWerte PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

29 von Ertapenem für Pseudomonas aeruginosa ATCC und je einmal die MHK Werte von Erythromycin für Enterococcus faecalis ATCC 9 und von Rifampicin für Streptococcus pneumoniae ATCC 99 betroffen. Dabei konnte ein zu niedriges oder zu hohes Inokulum als mögliche Ursache für die Divergenz ausgeschlossen werden. Im Rahmen der zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführten Empfindlichkeitstestungen von Tigecyclin wurden fünf Kontrollstämme (siehe Punkt.) mal in die Testungen einbezogen (Daten nicht tabellarisch dargestellt). Die MHKWerte stimmten zu % mit den in den Richtlinien ausgewiesenen Toleranzbereichen, so weit vorhanden, überein.. MHKHäufigkeitsverteilungen sowie Verhältnis der sensiblen zu den resistenten Stämmen im Jahre In den Tabellen sind die Empfindlichkeitsdaten derjenigen Bakterienspezies zusammengestellt, von denen jeweils mindestens Stämme untersucht wurden. Die Tabellen enthalten für jedes untersuchte Antibiotikum die Verteilung der MHK Werte, die kumulative Verteilung in Prozent sowie die prozentuale Verteilung der Bakterienstämme nach den MHKWerten auf die Bereiche sensibel, intermediär (sofern vorhanden) und resistent. Dabei richtet sich die Ordnung der Tabellen nach der Reihenfolge der Bakterienspezies im Alphabet. Tabelle fasst die Ergebnisse der Untersuchungen mit Tigecyclin an einem Kollektiv multiresistenter Stämme zusammen. Im Folgenden wird die Resistenzsituation bei den einzelnen Bakterienarten gegenüber den wichtigsten Antibiotikagruppen näher betrachtet... Staphylokokken Von den getesteten StaphylococcusaureusIsolaten zeigten den MRSA Phänotyp (Resistenz gegen Cefoxitin und Oxacillin). Die MRSARate lag somit bei,% (Tab. ). Die Mehrzahl (n=;,%) der MRSAIsolate wurde mittels spatypisierung der Gruppe der Hospitalassoziierten (healthcareassociated) MRSA (HAMRSA) PEG Resistenzstudie Teilprojekt H 9

30 zugewiesen. Zweiunddreißig (,%) der MRSAIsolate zeigten den spatyp t (CC, ST) und (,%) den spatyp t (CC). Elf (,9%) der MRSA Isolate wurden anhand des spatyps als Communityassoziierte MRSA (CAMRSA) eingestuft. Bei sieben der Isolate konnte mittels lukpv PCR das Panton ValentineLeukozidin nachgewiesen werden. In fünf (,%) Fällen waren MRSA der klonalen Linie ST9 (mal t, je mal t, t99, t; Livestockassoziierte MRSA, LAMRSA) Ursache der Infektion. LAMRSA waren zunächst mit Masttieren assoziiert []. Für die Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Moxifloxacin, Levofloxacin) wurden jeweils Resistenzraten von ca. % ermittelt. Die ErythromycinResistenzrate betrug 9,9% und der Anteil der Clindamycinresistenten Stämme insgesamt,%. Die Resistenz gegenüber Makroliden und Lincosamiden beruht zumeist entweder auf einer Veränderung der ribosomalen Bindungsstelle durch Methylierung (ribosomale Resistenz) oder auf Effluxmechanismen (EffluxResistenz). Dem gegenüber ist die enzymatische Inaktivierung vergleichsweise selten. Der Anteil der Isolate mit induzierbarer ribosomaler Resistenz gegenüber Makroliden, Lincosamiden sowie Streptograminen der Gruppe B (imls B ) kann abgeschätzt werden, wenn der Antagonismus zwischen Erythromycin und Clindamycin über die Testung von mg/l Erythromycin plus, mg/l Clindamycin geprüft wird []. Die konstitutive MLS B Resistenz ist durch eine Resistenz gegenüber Erythromycin und Clindamycin gekennzeichnet. Von den StaphylococcusaureusIsolaten zeigten (,%) eine Resistenz gegen Makrolide (Erythromycin), aber keine induzierbare oder konstitutive Resistenz gegen Clindamycin (MPhänotyp), was auf das Vorliegen einer EffluxResistenz schließen lässt, (,9%) eine imls B Resistenz (imls B Phänotyp) und (9,%) eine konstitutive (ribosomale) MLS B Resistenz (cmls B Phänotyp). Der Anteil der Isolate mit konstitutiver MLS B Resistenz entspricht dem der Clindamycin Resistenzrate, d. h. Isolate mit Sensibilität gegen Erythromycin, aber Resistenz gegen Clindamycin wurden nicht beobachtet. Bei den übrigen Antibiotika betrug der Anteil resistenter Stämme, mit der Ausnahme von Penicillin G (Resistenzrate,%) und Tobramycin (,%), jeweils nicht mehr als,%. MRSA Isolate zeigten erwartungsgemäß deutlich häufiger eine Resistenz gegen Fluorchinolone, Erythromycin und Clindamycin als Oxacillin (Methicillin)sensible Staphylococcus aureus (MSSA) (Tab. & ). Dabei war der MPhänotyp unter PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

31 den Erythromycinresistenten MSSAIsolaten vorherrschend (,%) und der cmls B Phänotyp unter den Erythromycinresistenten MRSAIsolaten (,%). Bei zwei Stämmen (,%) wurde eine Resistenz gegen Mupirocin (MHK > mg/l) nachgewiesen. Beide Isolate zeigten den MSSAPhänotyp. Isolate mit Resistenz gegen Vancomycin bzw. Teicoplanin wurden nicht gefunden. Die höchste MHK von Vancomycin betrug mg/l und die höchste MHK von Teicoplanin mg/l. Über die Prävalenz von sogenannten HeteroGISA im Studienkollektiv kann keine Aussage gemacht werden, da die hierfür erforderliche Testmethode nicht zum Einsatz kam. Linezolid war ebenfalls zu % in vitro wirksam. Die InvitroAktivität von Tigecyclin wurde ausschließlich gegen die MRSAIsolate geprüft. Alle Isolate waren Tigecyclinsensibel (Tab. ). Von den StaphylococcusepidermidisIsolaten (n=) erwiesen sich,% und von den StaphylococcushaemolyticusIsolaten (n=9) 9,% als Oxacillinresistent (Tab. 9 & ). Koagulasenegative Staphylokokken mit einer Resistenz gegen Vancomycin oder Linezolid wurden nicht gefunden. Demgegenüber zeigten,% der Isolate von Staphylococcus epidermidis und,9% der Isolate von Staphylococcus haemolyticus eine Resistenz gegen Teicoplanin... Enterokokken Die hochgradige Resistenz (HighlevelResistenz, HLR) gegenüber Aminoglykosiden oder Ampicillin führt zum Verlust des Synergismus zwischen βlactamantibiotika und Aminoglykosiden. Der Anteil der Stämme mit einer Resistenz gegen Ampicillin betrug bei Enterococcus faecium (n=) 9,%, während alle getesteten Isolate von Enterococcus faecalis (n=) Ampicillinsensibel waren (Tab. & ). Der Nachweis der HLR erfolgte sowohl mithilfe der Kriterien des EUCAST als auch des CLSI (siehe Punkt. sowie Tab. ). Die CLSIGrenzwerte für Gentamicin (HLR, MHK > mg/l) und Streptomycin (HLR, MHK >. mg/l) wurden verwendet, um einen Vergleich mit den Ergebnissen früherer Erhebungen der Arbeitsgruppe zu ermöglichen. Unter Zuhilfenahme der CLSIGrenzwerte betrug die Rate der Isolate mit HLR gegenüber Gentamicin,% bei Enterococcus faecalis und 9,% bei Enterococcus faecium und die Rate der Isolate mit HLR gegenüber Streptomycin,% bei Enterococcus faecalis und,% bei Enterococcus faecium. Bei PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

32 Anwendung der EUCASTKriterien (MHK > mg/l für die GentamicinHLR und MHK > mg/l für die StreptomycinHLR) waren die Resistenzraten erwartungsgemäß höher. Hier zeigten,% der Isolate von Enterococcus faecalis und,% der Isolate von Enterococcus faecium eine HLR gegenüber Gentamicin und,% bzw.,% der Isolate eine HLR gegenüber Streptomycin. Das Auftreten von Enterokokken mit zusätzlicher Resistenz gegenüber Vancomycin gefährdet die Therapie in besonderem Maße. Von den getesteten EnterococcusfaeciumIsolaten waren (,%) Vancomycinresistent (VR). Davon zeigten Isolate (,% bzw.,% der VREnterococcusfaeciumIsolate [VREfm]) zudem eine Resistenz gegen Teicoplanin. Bei allen Isolaten konnte das vanagen nachgewiesen werden. Dem gegenüber wiesen die 9 Isolate (9,% bzw.,% der VREfmIsolate), die ausschließlich Vancomycinresistent waren, das vanbgen auf. Alle VREfmIsolate waren zudem resistent gegen Ampicillin und Ciprofloxacin. Der genetische Marker IS, der auf eine Zugehörigkeit der Isolate zu dem klonalen Komplex CC schließen lässt [], wurde bei (9%) VREfm nachgewiesen. Die Virulenzgene esp und hyl, die für ein Oberflächenprotein und mutmaßlich eine Hyaluronidase kodieren, fanden sich bei bzw. VREfm. Ein Isolat mit dem VanATyp (,%) war zudem Linezolidresistent. Unter den EnterococcusfaecalisIsolaten fand sich ein Vancomycinresistentes, Isolat (VREfs, das Teicoplaninsensibel war (VanBTyp). Alle Enterococcusfaecalis Isolate zeigten Empfindlichkeit gegen Linezolid. Die Empfindlichkeit gegenüber Tigecyclin wurde nur für VREIsolate ( VREfm und ein VREfs) bestimmt. Jeweils ein VREfmIsolat wurde als resistent bzw. intermediär gegenüber Tigecyclin bewertet (Tab. ). Beide Isolate zeigten den VanATyp... Pneumokokken Insgesamt wurden Isolate in die Empfindlichkeitsprüfungen einbezogen. Der Anteil der Isolate mit verminderter Empfindlichkeit gegenüber Penicillin G (MHK > mg/l) betrug,% (Tab. ). Penicillinresistente Isolate (MHK > mg/l) wurden nicht gefunden. Zwei Isolate wurden aber als Ampicillinresistent bewertet. Der Anteil der Makrolidresistenten Stämme (Testsubstanz Erythromycin) an allen Isolaten lag bei,%. Der Nachweis der induzierbaren MLS B Resistenz erfolgte PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

33 über die Testung von mg/l Erythromycin plus, mg/l Clindamycin []. Achtzehn (,%) Isolate zeigten eine Resistenz gegen Makrolide (Erythromycin), aber keine induzierbare oder konstitutive Resistenz gegen Clindamycin (MPhänotyp, Efflux Resistenz). Dreiunddreißig (,%) Isolate wiesen eine konstitutive MLS B Resistenz (ribosomale Resistenz) auf, aber kein Isolat eine induzierbare MLS B Resistenz. Eine Resistenz gegen Doxycyclin wurde bei,% der Isolate beobachtet. Demgegenüber waren alle Isolate gegen die Pneumokokkenwirksamen Fluorchinolone Moxifloxacin und Levofloxacin sensibel. Das EUCAST hat für die Testung der Empfindlichkeit von StreptococcuspneumoniaeLiquorisolaten gegenüber Penicillin und Meropenem spezielle Grenzwerte festgelegt (Tab. ). Von den Liquorisolaten im Untersuchungskollektiv wurde ein Isolat als Penicillinresistent (MHK mg/l) und Meropenemintermediär (MHK, mg/l), zwei Isolate als Penicillinresistent (MHKWerte, mg/l) und Meropenemsensibel (MHK, mg/l) und neun Isolate als sensibel gegenüber beiden Wirkstoffen bewertet... Enterobacteriaceae Eine häufige Ursache für βlactamasevermittelte Resistenz gegen Cephalosporine der Gruppe (Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim) ist die konstitutive Expression von AmpCβLactamasen. Bei vielen Spezies wie Citrobacter freundii oder Enterobacter cloacae sind die AmpCβLactamasen meist chromosomal kodiert. Sie sind aber auch auf Plasmiden zu finden. Der Anteil der Isolate mit Resistenz gegenüber Cefotaxim, Ceftazidim und Ceftriaxon bei den o. g. Spezies lag zwischen % und % (Tab. & ). Cefepim ist gegen chromosomalkodierte AmpCüberexprimierende Stämme in der Regel in vitro wirksam. Daher kann bei (,%) der 9 Isolate von Enterobacter cloacae, aber keinem der Isolate von Citrobacter freundii aufgrund zusätzlicher Resistenz gegen Cefepim eine ESBL als Ursache der Resistenz gegen Cephalosporine vermutet werden. ESBL vermögen nicht nur Cephalosporine der Gruppe, sondern auch solche der Gruppe (Cefepim, Cefpirom [in Deutschland nicht im Handel]) und Gruppe (Ceftarolin, Ceftobiprol) zu hydrolysieren. Mit Hilfe der molekularen Charakterisierung konnte bei von Cefepimresistenten EnterobactercloacaeIsolaten mindestens eine ESBL nachgewiesen werden. Es handelte sich dabei in vier Fällen um CTXM, in fünf PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

34 Fällen um CTXM9 plus SHV, in zwei Fällen um SHV alleine und in einem Fall um CTXM9 alleine. Bei Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae sind ESBL besonders weit verbreitet. Der Anteil von Isolaten mit CefotaximResistenz (Surrogatmarker für den ESBL Phänotyp) in dieser Studie betrug,% bei Escherichia coli,,% bei Klebsiella pneumoniae und,% bei Proteus mirabilis (Tab., 9 & ). Der ESBL Phänotyp wurde bei 9 (,9%) der 9 EscherichiacoliIsolate (Tab. ), (,%) der KlebsiellapneumoniaeIsolate (Tab. ) und fünf (,%) der ProteusmirabilisIsolate (Daten nicht tabellarisch dargestellt) nachgewiesen. Die molekulare Charakterisierung ergab, dass von den EscherichiacoliIsolaten mit dem ESBLPhänotyp die Mehrheit eine ESBL vom Typ CTXM (n=,,%) exprimierte, gefolgt von CTXM (n=;,%), CTXM (n=; 9%) und CTXM (n=;,%). Bei einem Isolat mit dem ESBLPhänotyp konnte eine CMY AmpC βlactamase, aber keine ESBL vom Typ CTXM, SHV oder TEM nachgewiesen werden. Siebenunddreißig (,%) Isolate der 9 EscherichiacoliIsolaten mit dem ESBLPhänotyp gehörten zur klonalen Gruppe ObST. Darunter fanden sich (,%) Isolate, die das Enzym CTXM bildeten. Stämme der klonalen Gruppe ObST besitzen zahlreiche Virulenzfaktoren []. Ein sehr hoher Anteil der KlebsiellapneumoniaeIsolate mit dem ESBLPhänotyp bildete ebenfalls das Enzym CTXM (n=;,%). Bei zwei Isolaten wurde zusätzlich eine SHVESBL (SHV bzw. SHV) nachgewiesen. In drei KlebsiellapneumoniaeIsolaten mit dem ESBLPhänotyp konnte lediglich eine SHV βlactamase, aber keine ESBL nachgewiesen werden. Der ESBLPhäntotyp beruht hier evtl. auf der Überexpression des SHVGens. Bei den fünf ProteusmirabilisIsolaten mit dem ESBLPhänotyp konnten die folgenden ESBL nachgewiesen werden: CTXM (n=), CTXM9, TEM9like und VEBlike. Bei Klebsiella oxytoca (n=) zeigten (,%) Isolate den ESBLPhänotyp (Tab. ). Hier ist aber meist die Überproduktion einer chromosomalen KlasseAβ Lactamase vom Typ OXY und seltener eine ESBL für die verminderte Empfindlichkeit gegen Cephalosporine der Gruppe a (Cefotaxim, Ceftriaxon) verantwortlich []. Bei der Isolate mit dem ESBLPhänotyp fand sich zusätzlich eine Resistenz gegen Piperacillin/Tazobactam, was auf das Vorliegen einer OXYβLactamase hindeutete []. Die molekulare Charakterisierung ergab, dass die Piperacillin/Tazobactamresistenten Isolate ausschließlich eine OXY likeβlactamase exprimierten. Bei dem Piperacillin/Tazobactamsensiblen Isolat PEG Resistenzstudie Teilprojekt H

35 ließen sich die Gene für eine OXYlike βlactamase, eine OXYlike βlactamase und für eine CTXMESBL nachweisen. Eine Resistenz oder intermediäre Empfindlichkeit gegen Carbapeneme der Gruppe (Ertapenem) wurde bei fünf von 9 (,%) EnterobactercloacaeIsolaten, zwei von (,%) EnterobacteraerogenesIsolaten sowie sechs von (%) der KlebsiellapneumoniaeIsolate beobachtet (Tab. 9, & 9). Fünf KlebsiellapneumoniaeIsolate (,%) sowie je ein Isolat von Enterobacter cloacae (,%) und Enterobacter aerogenes (,%) zeigten zudem eine Resistenz oder intermediäre Empfindlichkeit gegen Imipenem und/oder, Meropenem. Die Ertapenemresistenten EnterobacteriaceaeIsolate (je ein Isolat von Enterobacter cloacae und Enterobacter aerogenes sowie die sechs KlebsiellapneumoniaeIsolate) wurden molekularbiologisch weiter untersucht. Bei dem EnterobactercloacaeIsolat konnte die MetalloβLactamase (MBL) GIM und bei vier von sechs KlebsiellapneumoniaeIsolaten eine Carbapenemase vom Typ KPC (n=) bzw. KPC (n=) nachgewiesen werden. Bei dem EnterobacteraerogenesIsolat sowie den beiden übrigen KlebsiellapneumoniaeIsolaten fand sich keine Carbapenemase. Hier kommen als mögliche Resistenzmechanismen ein Porinverlust oder ein gesteigerter Efflux für die erhöhten Carbapenem MHKWerte in Betracht. Morganella morganii und Proteus mirabilis besitzen von Natur aus eine vergleichsweise geringe Empfindlichkeit gegen Imipenem (Tab. & ). Zur Evaluierung der Resistenzsituation bei den Fluorchinolonen wurde die Empfindlichkeit der Isolate gegenüber Ciprofloxacin, Levofloxacin und Moxifloxacin geprüft. Ciprofloxacin und Levofloxacin zeigten durchweg höhere Sensibilitätsraten als Moxifloxacin. Die Resistenzraten für Ciprofloxacin bei den häufig isolierten EnterobacteriaceaeSpezies waren wie folgt: Enterobacter cloacae,% (Tab. ), Escherichia coli,% (Tab. ), Klebsiella oxytoca,% (Tab. ), Klebsiella pneumoniae,% (Tab. 9) und Proteus mirabilis,% (Tab. ). Der Anteil multiresistenter Stämme vom Typ MRGN an allen Isolaten (siehe Punkt.9) betrug / (,9%) bei Citrobacter freundii, / (,%) bei Enterobacter aerogenes, /9 (,%) bei Enterobacter cloacae, /9 (,9%) bei Escherichia coli, / (,%) bei Klebsiella oxytoca, / (,%) bei Klebsiella pneumoniae, / (,%) bei Morganella morganii, / (,%) bei Proteus mirabilis und / (,%) bei Serratia marcescens. Fünf Isolate von Klebsiella pneumoniae (,%) PEG Resistenzstudie Teilprojekt H