Akute Bewusstseinslücke(n) - was tun?

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1 10. Berner Notfall-Symposium Fortbildung Für praktizierende Ärztinnen und Ärzte Donnerstag, 20. Oktober Akute Bewusstseinslücke(n) - was tun? HANDOUT Qualitativ (Inhalt) Vigilanz voll erhalten Quantitativ Vigilanz eingeschränkt Prof. M. Sturzenegger Neurologische Universitätsklinik Inselspital, l Bern

2 ... every physician recognises transient loss of consciousness as common yet frequently misdiagnosed many people labelled and treated as having epilepsy turn out to have something else Seiten... plus appendices...!... many unrecognised cardiac causes of blackouts are mislabelled and then treated as epilepsy... (- 20 %?) Lifetime Prävalenz: ~ 30 % Involvierte Spezialisten: Kardiologen und Neurologen... push neurologists into gaining greater experience in ECG reading push cardiologists into correct indicating of EEG... [PEM Smith, PA O Callaghan. Pract Neurol 2011]

3 TLoC (transient loss of consciousness Bezieht sich /beachtet nur den quantitativen Aspekt) Bewusstseinsverlust Schädelhirntrauma Intoxikationen Metabolische Störungen Subarachnoidalblutung Epilepsien TLoC Bewusstseinsverlust transient selbstlimitierend kurzdauernd keine externe Ursache DD der Synkope (globale zerebrale Hypoperfusion) Scheinbarer Bewussteinsverlust Pseudo- (Konversion, Simulation) Synkope Kataplexie Generalisierte Epilepsie Stürze Vertebrobasiläres Steal echter Bew.s.verlust /TIA/CVI / + Stehunfähigkeit + Amnesie [RD Thijs, et al. Clin Auton Res 2004]

4 Synkope [RD Thijs, et al. Clin Auton Res 2004]

5 Was muss akut unternommen werden? Klärung der Ursache Erkennen der 3-10 % Patienten mit hohem Risiko für sudden death - Mit abnormem 12 Kanal EKG - > 35 J.: LV - Narben, z.b. abnorme Q-Welle ; Überleitungsstörungen (Blöcke) - < 35 J.: kongenitale Störungen (WPW), Kardiomyopathien, Channelopathies (long QT, Brugada, short QT) [Rogers G. et al. Br J General Practice 2011]

6 Akute Bewusstseinslücke Bedeutend relevant potentiell gefährlich Klassisch neurologisches Problem arrhythmogene Synkope TIA (vertebrobasilär) CVI Epileptischer Anfall Intoxikation Hypoglykämie Intrakranielle Blutung ( v.a. SAB) Primär stets Alarmsymptom Unbedeutend banal risikolos Vasovagale Synkope Hypovolämie Migräne Psychomotor. Erregung Hyperventilation funktionell Intoxikation Zusatzinformationen zwingend nötig ANAMNESE (Fremdanamnese)

7 Anamnestische Kriterien Auslöser Situation, Umstände (z.b. stehend-sitzend-liegend) Klima, Schmerz, Miktion, Anstrengung Medikamente Einmalig - rezidivierend genauer Ablauf Dauer Vorboten Begleitsymptome (Gesichtsfarbe, Dyspnoe, Stenokardie) Alter der Patientin Vorgeschichte (Orthostase, vask. RF, Epilepsie, Medikamente, Diabetes, psychiatrisch, dementielle Entwicklung, Drogen, Alkohol; FA für Herzkrankheiten, speziell plötzlicher Tod) Fremdanamese Prodromi, Gesichtsfarbe, Augen, Bewegungen, Lähmungen, Verletzung Dauer des Bewusstseinsverlustes, Erholungsphase

8 Akute Bewusstseinslücke Differenzialdiagnose Kardial arrhythmogen myokardiale Insuffizienz valvulär embolisch Zerebrovaskulär TIA (v.a. vertebobasilär) Intrazerebrale Blutung, v.a. SAB Zirkulatorisch Epileptisch Traumatisch Toxisch Metabolisch Psychiatrisch Migräne Vestibulopathie Hypovolämie (Sepsis Anämie, Schock) Orthostase verschieden Formen der Epilepsie SHT, schwer traumatische Gefässdissektion Epiduralhämatom Medikamente Drogen, Alkohol Haushalt- / gewerbliche Produkte Hypoglykämie, Hyperglykämie Hypocalcämie / Hyperventilation Addison Drogen Alkohol Vasovagal: 3 P Haltung Provozierende Faktoren funktionelle nicht-organische Anfälle Erregungszustände Psychosen ProdromiP d i

9 Risiko Stratifizierung [PEM Smith, PA O Callaghan. Pract Neurol 2011]

10 Akute Bewusstseinslücke Abklärungen Je nach Fragestellung / Arbeitshypothese ANAMNESE ANAMNESE ANAMNESE Angaben zum Ereignis - Fremdanamnese Klinische Untersuchung Neurologisch Kardiozirkulatorisch (BD li & re, liegend & stehend) Psychologisch EKG, Holter, R-Test, Echo Schellong-test, Kipptisch EEG Labor (Glukose, Elektrolyte, Hb, Hk, Leuc, CRP) Neurovask. Ultraschall, MRA, MRI Tox- Screen

11 Nicht-epileptisch epileptisch kardial Situatives Auftreten FA für Herzleiden / akuten Tod Auslösende Momente bekanntes Herzleiden Prodromi keine Prodromi Gradueller Beginn leichenblasses Gesicht Herzgeräusch Wechselnde motorische Aktivität neu Dyspnoe Asynchrone Extremitätenbewegungen > 65 J. Zielgerichtete Bewegungen Rhythmische Beckenbewegungen Opisthotonus Seitwärtsschlagen des Kopfes Schreien, Vokalisieren Geschlossene Augen Aura Krämpfe > 2 Minuten Zungenbiss (lateral) Augenzukneifen Augen offen Rasche Reorientierung fehlende Pupillenreaktion Lange postiktale Atonie Kopfdrehung zur Seite Zyanose Rhythmische, tonischklonische Bewegungen Bewusstseinsverlust > 5 min. Amnesie postiktale Verwirrtheit

12 Akute Bewusstseinslücke Hospitalisation? Wenn unklar Wenn rezidivierend Wenn posttraumatisch Wenn keine volle Erholung Wenn Verdacht auf TIA Kardiovaskulär Metabolisch Epileptisch funktionell [Weastby M. et al. BMJ 2010]

13 Take home message Anamnese & Fremdanamnese Kardiozirkulatorische und neurologische Untersuchung 12-Kanal-EKG Ambulant Ambulant Notfall ll/ Notfall/ Beratung Neurologe Kardiologe Neurologe Vasovagale Sykope Orthostase Epilepsie Rez. v. v. Synkope V.a. funktionell (?) Arrhythmie Strukturelle Kardiopathie SAB Neurolog Defizite Hypovolämie Hypoglykämie Intox

14 STIZ (schweizerisches toxikologisches Informationszentrum) 2010 > Giftexpositionen > 50 %: Kinder (84 %: < 5 Jahre) 75 %: Medikamente, Haushaltprodukte, gewerbliche Produkte, Pflanzen 323 schwer; 225: Medikamente Analgetika (Opioide, Paracetamol), Antiepileptika (Phenobarbital, Carbamazepin, Lamotrigin), Psychopharmaka (Benzodiazepine, Antidepressiva, Antipsychotika), 49: Genussmittel, Drogen) Alkohol (24) GHB (18) Ecstasy (3), Kokain (3) 10: Haushaltprodukte 3 : Pflanzen

15 Drogen GHB (Gamma-Hydroxy-Butyrat) Potente synthetische Droge -> Euphorisierend und sedativ rasche Metabolisierung -> Effekt innert Min nach oraler Einnahme Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit, Krampfanfälle, Atemdepression, Benommenheit, gelegentlich Bewusstseinsverlust und Koma. Amnesie Zusammen mit Alkohol oder anderen Drogen: lebensgefährlich bis letal