Die Falldokumentation als Gegenstand der Fallsupervision

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David Hoch
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1 Die Falldkumentatin als Gegenstand der Fallsupervisin Dr. Martin Wendisch Westfälische Str Berlin Dr. Martin Wendisch 1

2 Ein Fallbericht ist Teil des Therapieprzesses und der Supervisin. Er ist: Diagnstische Grundlage für das therapeutische Handeln Reflexinsrahmen für das Verständnis des Patienten Vrbereitung des Th auf den Therapieprzess Psychhygienische Maßnahme zur Distanzgewinnung These: Wenn diese praktische Bedeutung auch vn Supervisanden erlebt wird, dann entsteht auch eine intrinsische Mtivatin zum Erstellen der Berichte. Dr. Martin Wendisch 2

3 Ein Fallbericht ist Teil eines Legitimatins- und Prüfungsprzesses. Er ist: Teil der Dkumentatins- und Begründungspflicht des Th gegenüber den Kstenträgern/Gutachtern (Bericht zum Antrag an die Krankenkassen) Teil des Nachweises der prfessinellen Eignung im Rahmen der Ausbildung (Fallbericht als Prüfungsgegenstand) Wenn der Bericht nur als Teil einer Rechtfertigung nach außen erlebt wird, dann bleibt ein Bericht lästige Pflicht. Dr. Martin Wendisch 3

4 Diskrepanzen im Umgang mit den Berichten verringern ihre praktische Bedeutung. Diskrepanz zwischen Berichten an die Krankenkasse und Fallberichten im Rahmen der Ausbildung Diskrepanz zwischen technisch-methdenrientierten und primär beziehungsrientierten Mdellen des therapeutischen Przesses Diskrepanz zwischen dem was man schreibt und dem was man wirklich in Therapien tut. Dr. Martin Wendisch 4

5 Diskrepanzen zwischen Berichten an die Krankenkasse und Fallberichten im Rahmen der Ausbildung keine Beziehungsanalyse Fixierung auf das S-O-R-K-C Mdell, schlüssige Erarbeitung der bigraphischen Lerngeschichte ( Makranalyse ) scheinbar nebensächlich Veraltete Sprache: z.b. Krankheitsphänmene in den vier Verhaltenskategrien der Verhaltensexzesse; Verhaltensdefizite statt Mikranalyse ; Verhaltensaktiva statt Ressurcen Hier gibt es ein Nebeneinander vn älteren und neueren Knzepten zur Verhaltensanalyse. Aktualisierungen der Berichte an die KK sind aber nicht verbten! Eine Anpassung des Berichtsschemas ist vn den Gutachtern schn lange vrgesehen, an die Krankenkassen müsste erst vm Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) für Ärzte und Krankenkassen genehmigt werden (langwierig). Dr. Martin Wendisch 5

6 Diskrepanz zwischen technisch-methdenrientierten und primär beziehungsrientierten VT-Mdellen des therapeutischen Przesses Leitvrstellung Beziehungs verständnis Technisch-Methdenrientiert primär Beziehungsrientiert Die Wirkung einer Therapie hängt vn der Verwendung der richtigen/empirisch bewährten Techniken ab. Diese müssen glaubwürdig angewandt werden können. Dazu sllte die Beziehung gut sein. Therapie als Anwendung vn Wissenschaft / vn Werkzeugen. Beziehung nach klaren Regeln Bez. wird hergestellt / gut gemacht! Leitfrage: Wie mtiviere ich den Patienten zur Mitarbeit? Die Wirkung einer Therapie geht primär vn einer glaubwürdigen und spezifischen Beziehung aus. Sie kann durch gezielte Methden unterstützt werden. Therapie als nachvllziehbare kmmunikative Kunst mit wissenschaftlich evaluierbarem Ergebnis. Beziehung als Grundlage der Therapie und als wechselseitige Beeinflussung Leitfrage: Wie werde ich beeinflusst/ beeinflusse ich den Pat? Als persönlicher Entwicklungsprzess Therapie Als geplanter Lernprzess Veränderungsprzess Wirkfaktr die Methde Primär die Interaktin, dann Methden Dr. Martin Wendisch 6

7 Przess verständnis Patient Zielrientiert (durchgehend steht die Erreichung der Ziele im Vrdergrund) ist Empfänger/Kunde einer geeigneten Behandlung Ausbildung Vermittelt primär technische Kmpetenzen, Störungswissen, Interventinswissen Fallknzept richtet sich an der aktuellen Störung aus; Bigraphie nebensächlich Hypthesen Beziehen sich auf selbstaufrechterhaltende Teilaspekte der Störung Aktuelle Dysfunktinalität wird betnt Ziele Ergeben sich aus der Störung Werden durch Th. definiert und ggf. vm Pat. peratinalisiert Primär Przessrientiert (vm Hier und Jetzt ausgehend) bis die Ziele erreicht sind Beeinflusst den Verlauf der Behandlung; seine Bedürfnisse frmen den Przess. Vermittelt primär Beziehungskmpetenz/ Reflektinsvermögen/ fallbezgenes Verständnis der Patienten Richtet sich an der Verflechtung vn Persn, Bigraphie und Störung aus Beziehen sich auf funktinale Einbettung der Störungen in bigraphische funktinale Entwicklung / Situatin und Persn des Patienten Ergeben sich aus der Funktinalität Werden gemeinsam ausgehandelt und peratinalisiert (Ausschnitt aus einer geplanten Veröffentlichung: Die drei Grundhaltungen in der Psychtherapie ) Dr. Martin Wendisch 7

8 Therapie planung Przess Auflistung erflgversprechender Techniken; auf Prblemverhalten bezgen Strukturiert, manualisiert linear zielrientiert pädaggische Nacherziehung sequentieller Einsatz evidenzbasierter Methden Vrgehensweisen über Gestaltung vn Beziehung, Setting, geeignete Methden primär przess-/ sekundär zielrientiert individueller Erfahrungsprzess mit Unterstützung durch Techniken, die dem Patienten liegen Therapeuten, Supervisren und Gutachter haben unterschiedliche Grundhaltungen, die sich auch in unterschiedlichen Berichtsstilen äußern. Inknsequenzen verringern die Glaubwürdigkeit. Die eigene Grundhaltung muss transparent gemacht werden. Der auszubildende Therapeut bildet seine eigene Haltung. Er kann lernen diese auch in seinem Bericht schlüssig zu vertreten. Dr. Martin Wendisch 8

9 Diskrepanz zwischen dem was man schreibt und dem was man wirklich in Therapien tut Therapeuten/Supervisren passen sich im Stil ft der technischen Haltung (dem Mainstream) an, um den Bericht/Antrag an die Krankenkasse durchzukriegen : Unterwerfung unter das technische Mdell Persönliche Stärken im therapeutischen Vrgehen werden nicht genannt, weil sie sich vn evidenzbasierten Standards unterscheiden können Kmplexe und knflikthafte Przesse werden nicht beschrieben, weil Zweifel an der Kmpetenz und Gradlinigkeit der Therapeuten aufkmmen könnten Ausbildungskandidaten schreiben technisch dminierte Fallberichte, bwhl sie in Seminaren was anderes lernen und in Therapien was Anderes tun, weil sie sich damit sicherer fühlen Dr. Martin Wendisch 9

10 Häufige Prbleme der Falldkumentatin aus Sicht eines KBV- Gutachters Keine Darstellung der Vrbehandlungen Beschwerdeanamnese passt nicht zu Diagnsen Keine systematische-ätilgische Analyse der Bigraphie (Makr) Verwechslung vn knditinalen Ursachen mit Teilaspekten der Störung (z.b. depressiv weil wenig Aktivität ) Makr- und Mikranalyse hne funktinale Hypthesen Ziele nicht individuell auf Hypthesen bezgen Zu viele Ziele: Priritätensetzung nicht mehr erkennbar Therapieplan als Auflistung vn Techniken anstatt Darstellung einer übergreifenden Behandlungsstrategie (nicht VT im Sinne der Richtlinien! auch blße Anwendung vn Manualen reicht nicht!) Keine explizite Handhabung der Störungen der T-P-Beziehung Dr. Martin Wendisch 10

11 Fazit 1. Ein Bericht/Fallrichtlinie dkumentiert auch eine Haltung 2. Die Güte einer Fallrichtlinie sllte daran gemessen werden, b sie den Therapeuten zu einer stringenten Fallanalyse anleitet und Redundanzen vermeidet (vergleiche hierzu DGVT und DGVT-Berlin-Fallrichtlinien) 3. In der stringent erzählten Fallgeschichte sllte der Patient und nicht die Methden im Mittelpunkt stehen (außer im technischen Mdell) 4. ein Bericht sllte den aktuellen Standards entsprechen (z.b. keine VA-Mdelle vrgeben, sndern Mikranalyse etc.) 5. er sllte in Ausbildung und Praxis (an die Krankenkassen) eine einheitliche Struktur haben Dr. Martin Wendisch 11

12 6. er sllte ein integriertes Verständnis des Patienten beinhalten (Persönlichkeit, Bigraphie, Störung) 7. die Ziele sllten nicht nur störungsbezgen sndern auf die Funktinen der Störung und andere Bereiche bezgen sein 8. Techniken sllten ptinal (nicht zwangsweise) und Teil einer übergerdneten Behandlungsstrategie sein (mit den Präferenzen d. Patienten) 9. der Therapeut sllte eine therapeutische Haltung entwickeln und es lernen diese schlüssig zu vertreten / zu dkumentieren 10. der Bericht sllte eine authentische Darstellung des Verlaufs enthalten. Dr. Martin Wendisch 12

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