Herzinsuffizienz Klinik und Therapie

Transkript

1 Herzinsuffizienz Klinik und Therapie Prof. Dr. H Drexler, Klinik für Kardiologie und Angiologie, MHH

2 Diese Powerpoint Präsentation ist nur die Basis der Vorlesung im Blockpraktikum Innere Medizin im Jahre 2007 Der Text erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit Mündliche oder schriftliche Prüfungen zum Thema Herzinsuffizienz werden sich nicht allein auf den Text dieser Powerpoint Präsentation beschränken Prof. Dr. H. Drexler; Klinik für Kardiologie und Angiologie, MHH (2007)

3 Symptome der chronischen Herzinsuffizienz Abnahme der körperlichen Belastbarkeit zunehmender Atemnot, zuletzt in Ruhe Beinödeme Gewichtszunahme Schlafen nur bei stark erhöhtem Oberkörper Nykturie: Wasserlassen in der Nacht

4 Pathogenese der Symptome bei Herzinsuffizienz Cardiac output Periphere Durchblutung Kardiale Dysfunktion Respiratorische Störungen Schlechte Belastbarkeit Myopathie Neurohumorale Veränderungen

5 Herzinsuffizienz Jedes dieser Symptom für sich betrachtet ist unspezifisch Die Kombination der Symptome ist typisch für das klinische Syndrom Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz ist keine spezifische Krankheit, denn viele Ursachen sind möglich

6 Einteilung des Schweregrades Klassifikation der New York Heart Association (NYHA) NYHA I : Keine Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit NYHA II : Beschwerden bei stärkerer Belastung NYHA III : Beschwerden bei leichter Belastung NYHA IV : Beschwerden bereits in Ruhe

7 Untersuchungsbefunde bei chronischer Herzinsuffizienz Stauungs RGs dritter Herzton Beinödeme Halsvenenstaung Zyanose Tachypnoe

8 Herzinsuffizienz Prävalenz 1-3% der Bevölkerung 10 % aller Männer > 60 Jahre nach klinischen Kriterien ca. 2/100 Einwohner Echokardiographie (asympomatisch) ca / 1000 Einwohner (EF < 30%)

9 Prognose der chron.herzinsuffizienz 5-Jahresüberlebensrate nach Erstmanifestation: ca 50 % Levy et al Circulation 2002; 347:

10 Heart failure vs cancer mortality Pancreas Lung Oesophagus Stomach Leukaemia Kidney Ovarian Heart failure Colon NHL Prostate Bladder Uterus Breast Melanoma NHL= Non-Hodgkins lymphoma One year survival rate (%) The one-year survival rate for heart failure is worse than that for cancer of the breast, uterus, prostate & bladder Coronary heart disease statistics: heart failure supplement., BHF 2002, accessed Based on Quinn M et al. ONS 2001 & Cowie MR et al. Heart 2000; 83:

11 Häufige Ursachen der Herzinsuffizienz Koronare Herzkrankheit Hypertonie Herzklappenfehler Kardiomyopathien

12 Dilatative Cardiomyopathie als Ursache der Herzinsuffizienz Ursache häufig unklar! Chronische Virusinfektion Familiär bedingt < 25% Genmutation (Dystrophin) Inzidenz: ca. 40/ Risiko : = 2.5:1

13 Diagnostik bei chronischer Herzinsuffizienz EKG: alter Infarkt, Hinweise für Druckbelastung? Labor: Hb, K, Na, Kr, Hst, CK, TropT, GOT, BNP Rö-Thorax Echocardiografie Spiroergometrie ev. Kernspintomografie

14 B-Typ Natriuretisches Peptid (BNP) als Screening-Test bei akuter Herzinsuffizienz in der Notaufnahme? BNP Plasmaspiegel (pg/ml) COLD akute Herzinsuffizienz normale LV-Funktion reduzierte LV-Funktion akute Herzinsuffizienz BNP-Spiegel < 80 pg/ml schließt akute Herzinsuffizienz mit 98% Sicherheit aus Dao et al., J Am Coll Cardiol (2001)

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16 Normale linksventrikuläre Funktion

17 Dilatative Cardiomyopathie Schwer reduzierte linksventrikuläre Funktion

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21 64 jähriger Patient mit seit Jahren bekannter dilativer Kardiomyopathie

22 Kernspintomographie regionale Wandbewegung late enhancement LV

23 Evaluation der LV Diastolischen Funktion mit Doppler Tissue Mitral inflow Mitral annulus velocity Normal Relaxation abnormality Pseudonormalization Restrictive physiology

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25 Diastolische Dysfunktion: Relaxationsstörung des LV A B Folge: Drucksteigerung im linken Vorhof, Lunge Lungenstauung, Dyspno Vorhofflimmern Management: Herzfrequenz runter! Flüssigkeitskontrolle Therapie des Grund problems LV Hypertroph A: unter normalen Bedingungen B: Linksventrikuläre Hypertrophie mit diastolischer Dysfunktion

26 Chron. Herzinsuffizienz: >40% der Patienten haben erhaltenen systolische Funktion! <60 % (EF < 45%) (EF > 45 %) >40 % Systolische Dysfunktion (EF vermindert) Diastolische Dysfunktion (Relaxation gestört)

27 Pathophysiologie der chronischen Herzinsuffizienz: Therapeutische Konsequenzen Volume overload Cardiac function diuretics positive-inotropic drugs vasodilators Neuroendocrine activation renin-angiotensin system ACE-inhibition AT1 - blockers, spironolactone Sympathetic tone ß-blockers Endothelin ET-receptor blockers Inflammation Cytokine activation Chemokine activation TNF-antibodies TNF-antagonists

28 Periphere/systemische Kompensationsmechanismen - Sympathikus, RAAS, ANF, Vasopressin - Control = Gesunde Prevention = asymptomatische LV-Dysfunktion Treatment = symptomatische Herzinsuffizienz

29 Periphere/systemische Kompensationsmechanismen - Konsequenzen der neuroendokrinen Aktivierung- 1.) Noradrenalin: Herzfrequenz O2-Verbrauch Myokardiale ß-Rezeptoren periphere Vasokonstriktion 2.) Renin->Angiotensin II periphere Vasokonstriktion -> Aldosteron Myokardiales Remodeling Sensibilisierung des Myokards für Katecholamine NaCl/Wasserretention 3.) ANF Diurese 4.) Vasopressin Vasokonstriktion

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31 Aktivierung peripherer/systemischer Kompensationsmechanismen und Prognose Plasma Noradrenalin-Konzentration Plasma Endothelin-Konzentration Plasma Zytokin (IL-6)-Konzentration

32 Akute Herzinsuffizienz 1 Mio Pat. / Jahr in U.S.A. Initialereignis Auslösende Faktoren akute Herzinsuffizienz ( ca. 5% ) dekompensierte chron. Herzinsuffizienz ( ca. 95% )

33 Akute Herzinsuffizienz Initialereignis akuter Myokardinfarkt hypertensive Krise akutes Vitium akute Myokarditis Lungenembolie akute Herzinsuffizienz Auslösende Faktoren Compliance Arrhythmien (VHF) hypertensive Krise (pulmonale) Infektionen Ischämie Nierenfunktionsstörung dekompensierte chron. Herzinsuffizienz

34 Definition Die akute Herzinsuffizienz bezeichnet einen Symptomenkomplex, der sich infolge einer rasch eingetretenen Verschlechterung der kardialen Pumpfunktion entwickelt Erstmaßnahmen Ursachenforschung! Kausale Therapie, Dauermedikation

35 Diagnostik in Notaufnahme Anamnese fokussierte klinische Untersuchung 12-Kanal EKG ( + RV-Ableitungen ) Labor Röntgen-Thorax

36 Schweregrad Rückwärtsversagen Lungenstauung / Lungenödem RR normal ( z.t. erhöht ) normale periphere Perfusion (warme Extremitäten) Vorwärtsversagen RR erniedrigt periphere Minderperfusion (kalte Extremitäten) meist zusätzlich Lungenstauung kardiogener Schock RRsystol < 90 mmhg oder MAP < 70 mmhg (trotz ausreichenden intravasalen Volumens!) oder Herzindex < 2 l/min/m² und PCWP > 18 mmhg Zentralisation + Minderperfusion (Oligure / Somnolenz) meist zusätzlich Lungenstauung

37 Ursachen 1) Myokard myogenes Pumpversagen (Myokardinfarkt) Septumruptur, postoperativer low-output, Intoxikationen (β - Blocker, Verapamil) 2) Klappenapparat Papillarmuskelruptur Sehnenfadenabriß (idiopathisch, MKP, Endokarditis) Klappendestruktion (Endokarditis) dekompensierte Aortenstenose / Mitralstenose Prothesenfehlfunktion (Thrombus / Bruch) 3) Perikard Perikardtamponade (Ruptur nach MI, Perikarditis, Typ A Aortendissektion) 4) sonstiges hypertensive Krise, Lungenembolie, Rhythmusstörungen