Ambulant erworbene Pneumonie - Beispiel eines Behandlungsstandards. Gerd Laifer; Stv. Chefarzt Innere Medizin; Stadtspital Triemli

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1 Ambulant erworbene Pneumonie - Beispiel eines Behandlungsstandards Gerd Laifer; Stv. Chefarzt Innere Medizin; Stadtspital Triemli

2 Community acquired pneumonia (CAP) guidelines: ERS/ECCMID 2005 IDSA 2007 Pathogens Risk factors ICU-admission Switch criteria Decision outpatient vs inpatient treatment remains a clinical decision validate against objective risk assessment tools: Pneumonia Severity Index site of care or CURB-score Treatment duration Additional therapies Interpretation pleural effusion outside hospital investigations treatment monitoring inside hospital investigations criteria for ICU-admission treatment non-responding CAP monitoring Prevention / Vaccination

3 Community acquired pneumonia (CAP) Pathogens Risk factors ICU-admission Switch criteria Treatment duration Additional therapies Interpretation pleural effusion CAP in Mio / J Decision outpatient vs inpatient treatment remains a clinical decision 4 validate against objective 80% risk assessment tools: Pneumonia Severity Index 2 outside hospital 0 site of care or CURB-score 20% inside hospital investigations gesamt ambulant stationär investigations criteria for ICU-admission treatment Infect Dis Clin North Am 2004;18:761 treatment non-responding CAP monitoring monitoring Prevention / Vaccination guidelines: ERS/ECCMID 2005 IDSA 2007 Impact of hospital admission decision (US): <20% CAP admitted; but >90% of total cost Chest 2007;131:1205

4 Community acquired pneumonia (CAP) guidelines: ERS/ECCMID 2005 Abklärungen bei ambulantem Management Severity assessment Rx-Thorax Labor Mikrobiologie optio nal z.b. CURB oder PSI BB 1 ; CRP; PCT; Krea / HS 1,2, Na 1, Glc 1 ; SaO2 od. BGA 1 erwägen bei: schwerer Co-Morbidität ungewöhnliche / resistente Keime whs. Immunsupprimierte Influenza - Schnelltest Klinische Diagnose einer Influenza ähnlich gut wie Schnelltests 1 in PSI enthalten 2 in CURB enthalten

5 Community acquired pneumonia (CAP) ERS/ECCMID 2005 Therapie bei ambulantem Management Symptomatische Therapie bei trockenem und störenden Husten: Dextrometorphan 3 (-4) x (12.5) - 25 mg or Codein 2 3 x mg Expektorantien, Mukolytika, Antihistaminika und Bronchodilatatoren sollten nicht verschrieben werden Empirische Antibiotika - Therapie Empirische antivirale Therapie

6 Community acquired pneumonia (CAP) ERS/ECCMID 2005 Empirische Antibiotika-Therapie Assessment 1. Wahl 2. Wahl mild (ambulant) AmoxiClav 3x625 mg po or Clarythromycin 2x500 mg po or Azithromycin 1x500 mg po or Doxycycline 2x100 mg po Levofloxacin 1x500 mg po or Moxifloxacin 1x400 mg po Patienten mit moderater od. schwerer CAP sollten hospitalisiert werden

7 Community acquired pneumonia (CAP) Empirische antivirale Therapie (vgl: Influenza in der CH) meist nicht erforderlich bei Patienten mit V.a. Influenza Therapie erwägen: in der Grippe-Saison bei Hochrisiko-Patienten (v.a. nach Transplantation & bei polymorbiden Patienten) Oseltamivir Tamiflu p.os 75 mg x 5 d Zanamivir Relenza Inhal x 5 d Kurzzeitprophylaxe bei Haushaltskontakte bei Hochrisiko-Pat. (s.o.) Oseltamivir Tamiflu p.os 75 mg Zanamivir Relenza Inhal

8 Community acquired pneumonia (CAP) ERS/ECCMID 2005 Monitorisierung bei ambulantem Management Instruktion Follow-up nach 2 d sich melden bei: persistierend Fieber > 4d Dyspnoe verschlechtert sich Pat. hört auf zu trinken Bewusstsein eingeschränkt bei AB-Th: keine klinische Verbesserung nach 3 d falls irgendein Symptom länger als 3 Wo anhält bei Pat. mit 2 der folgenden Zeichen: hohes Fieber relevante Co-Morbidität Tachypnoe Alter > 65 J Dypnoe

9 Szenarium 2: 72j Raucher (50 py) mit chronischer Bronchitis - 1 d PA Med SA klinisch Fieber + Belastungsdyspnoe + vermehrt purulentes Sputum Hypertonie; Dm II; CODP GOLD III ACE-Hemmer, Metformin, Aspirin, Symbicort verheiratet; 2 Kinder, 4 Enkel T 39.2 ; BD 100/70 mmhg ; HF 1404/min; AF 26/min; SaO2 89% (92% mit 2L/min) RGs li basal + Bronchialatmen; kont. NG Labor: Hb 14.g g/dl ; Lc 19.5 x10 9 /L ; Tc 104 x10 9 /L CRP 32 mg/l; Krea 150 umol/l; HS 28 mg/dl Rö-Thorax: Herzgrösse normal, kein sicheres Infiltrat

10 Community acquired pneumonia (CAP) guidelines: ERS/ECCMID 2005 IDSA 2007 Pathogens Risk factors ICU-admission Switch criteria Decision outpatient vs inpatient treatment remains a clinical decision validate against objective risk assessment tools: Pneumonia Severity Index site of care or CURB-score Treatment duration Additional therapies Interpretation pleural effusion outside hospital investigations treatment monitoring inside hospital investigations criteria for ICU-admission treatment non-responding CAP monitoring Prevention / Vaccination

11 CURB-65 score (one point per item) [Thorax 2003;58:377] Confusion* Urea > 7 mmol/l Respiration rate 30/min Blood pressure (syst <90 / diast 60 mmhg) Age 65 yers 0 or mortality 1.5% mortality 9.2% mortality 22% Ambulante Therapie meist möglich Stationäre Therapie empfohlen Hospitalisation & Behandlung als severe CAP (ICU bei 4 Pkt)

12 Pneumonia Severity Index Fine NEJM 1997;336:243 Step 1 without score age > 50 y no yes Step 2 with scoring age m (in years) f (in years -10) Co-Morbidity: yes nursing home + 10 active neoplastic disease 1y + 30 Blood tests & radiology heart failure (with systolic or diastolic ventricular dysfunction) stroke / TIA renal disease/abnormal creatinine chronic liver disease no Clinical: desorientation heart rate > 125/min respiratory rate > 30/min RR syst < 90 mmhg temp < 35 / >40 no Class I: Mortality 0.1% yes art. ph < P-urea > 11mmol/l P-sodium < 130 mmol/l P-glucose > 14 mmol/l... Hematokrit < 30% PaO2 < 60 mmhg effusion total score... < 70 Class II Mortality 0.6% Class III Mortality 0.9% Class IV Mortality 9.3% > 130 Class V Mortality 27.0% Class I-III: consider outpatient rx

13 CAP: inpatients M. pneumoniae 0-18% Chlamydia spp. 0-10% Legionella 1-14% Influenza 0-13% other viruses 0-12% S. pneumoniae 6-76% H. influenzae 1-16% 30 studies n=8093 patients Andere Bakterien 0-33% Kein Erregernachweis 0-72%

14 Bakteriämische Pneumokokken - Erkrankungen 100% 80% 60% 40% 20% 0% Mortalität 25% RF RR KHK 4.3 Neutropenie 3.2 Alter > Pneumonie primäre Bakteriämie andere Meningitis Sinusitis / Otitis n = 405 episodes Univ Hosp Basel; 2/3 in Wintersaison Trampuz Mayo Clin Proc 2004;79:604

15 Legionellen in der CH 96.6% Leg. pneumophilia ca 90% Dx mit Urin-Ag Exposition 5% nosokomial Altersverteilung Legionellen CH n=807 5% Altersheim 13% Reise-assoziiert BAG-Bulletin 38; CAPNETZ (D); 2500 CAP 7% 31% 45% 17% 0% < >80100% 4% Legionellen 62% Urin-Ag pos Von Baum CID 2008

16 Urin - Antigen Tests Sens (%) Spez (%) Kommentar Pneumokokken ev. falsch-pos bei Kindern bei 1/4 zus. Erreger-ID 80-90% falls bakteriämisch Legionellen >90 bei milder Erkrankung >90 bei Schwerer Erkrankg. Ev. erneut nach 3-5 d Empfohlen: Legionellen-Ag bei schwerer CAP & bei klinischem od. epidemiologischen Verdacht Gutierrez CID 2005;40:1608; Yzerman J Clin Microbiol 2002;40:3232; Bernander Scand JID 1994;26:777

17 empirische Therapie für moderate - schwere CAP adapted for Switzerland from Eur Resp J 2005;26:1138 Assessment 1. Wahl 2. Wahl moderate (Kombinations- Th nur bei highrisk patients) severe (auf IPS) severe und Risko für P. aeruginosa AmoxiClav 3x1.2 g iv +/- Clarithro 2x500 mg po Ceftriaxone 1x2 g iv +/- Clarithro 2x500 mg po Ceftriaxone 1x2 g iv plus Clarithromycine 2x500 mg Pip/Taz 3x4.5 g iv plus Ciprofloxacin 2x750 mg po Cefepime 3x2 g i.v. plus Ciprofloxacine 2x750 mg po Levofloxacin 1x500 mg po Levofloxacin 2x500 mg iv Carbapenem Ï plus Ciprofloxacine 2x750 mg

18 CAP: Therapiedauer Wichtigster Faktor für Gesamtkosten 1,2 ERS / ECCMID guidelines 2005 treat IDSA-guidelines d, 14 d for intracellular pathogens (C4) a minimum of 5 days afebrile for h no more than 1 CAP-associated sign of clinical instability Aktuell: erste guidelines mit kürzerer Dauer 3 5 d for core pathogens if afebrile for h longer duration for S. aureus, Ps. aeroginosa or extrapulmonary infection 1 Fine N Engl J Med 1997;336:243 2 Menendez Eur Respir J 2001;18:151 3 File Inf Dis Clinics NA 2004;18:993

19 CAP: Prävention bei Immunokompetenten recommendation Influenza vaccination 1x/y Pneumococcal vaccination 23-valent vaccine; repeat after 5-10y smoking cessation indication >65y living in long-term facilities health-care workers chronic disease (heart, kidney, lung, liver,diabetes) pregnancy 2 /3 trimenon >65y living in long-term facilities dementia; epilepsia chronic disease (heart, kidney, lung, liver,diabetes) functional/anatomical asplenia liquorrhoea

20 CAP: Zusammenfassung 1/2 (1) Site of care decisions bleiben klinische Entscheidungen, aber sollten gegen objektive risk-assessment-scores validiert werden (2) Klassifikation gemäss individuellem Mortalitätsrisiko: Risiko Klassifikation site of care low leichte CAP ambulant increased moderate CAP Hospitalisation high schwere CAP ICU (3) Im ambulanten setting: klinischer follow-up nach h (4) Diagnostik ambulant stationär keine mikrobiologischen Tests abhängig vom Schweregrad

21 (1) CAP: Zusammenfassung 2/2 (2).. (3) (4) (5) Therapiebeginn innerhalb 2-4 h nach Ankunft im Spital (6) Initiale Kombination-Th (b-laktam + Makrolid) bei Pat. mit schwerer CAP (& moderater CAP mit erhöhtem Risiko) (7) Stabilitätskriterien bestimmen Switch i.v. auf peroral sobald Patient stabil ist Austritt planen bei Pat. mit unkomplizierter CAP (stationäre Beobachtung ohne benefit bei stabilen Pat.)