Pneumonie. Maja Weisser Infek.ologie & Spitalhygiene USB

Transkript

1 Pneumonie Maja Weisser Infek.ologie & Spitalhygiene USB

2 Pneumonie Was ist neu?

3 Outline Epidemiologie Diagnos.k Kombina.onstherapie Steroide

4 Fallvigne3e 71- jährige Pa;en;n - progrediente Dyspnoe seit 3 Tagen - Status: stark reduzierter AZ, BD 90/60mmHg, P 96/min, T 38.4 tachydyspnoeisch, SaO2 80%, RGs links PA: Rez. Pulmonalen Infekten bei COPD (> 3 Mo zurückliegend) Unter Heim- Sauersto_herapie Labor: Lc 14.5, CRP 450mg/l Influenza- PCR nega.v

5 RX

6 TED Frage: wie häufig sind Pneumokokken bei CAP? % % % 4. > 50%

7 Epidemiologie der CAP: Sind Pneumokokken weiterhin Nr 1?

8 Mul;zenterstudie: 359 hospitalisierte Pa.enten mit CAP (1990) Grundkrankheit Keim 36% Immunosuppression 32% COPD 28% Malignom 15% Streptococcus pneumoniae 11% Hemophilus influenzae 7% Legionella spp 6% Chlamydophila spp. 33% kein Erreger (v.a. bei An.bio.scher Vor- Th) 2000: Konjugat-Impfstoff bei Kindern Single- Center Studie: 259 hospitalisierte Pa.enten mit CAP ( ) Klinische Einteilung Keim (n=215) 17% keine Infek.on 46% Unklare Pneumonie 23% bakteriell 16% viral 2% fungal 9% Streptococcus pneumoniae 6% Hemophilus influenzae 4% S.aureus 5% gramnegamve Keime 6% Andere Keime 20% Viren 3% Pilze 41% kein Erreger Fang GD, Medicine; 1990;69: Musher DM, J Infect 2013;67:11-8

9 Europa Systema.scher Review Pa.enten mit CAP mixed- effects meta- regression model Crude propor;on of pneumococci - Spain 12,804 - France 2,480 - Germany 1,783 - Switzerland 1,464 - Netherlands 1,318 - Italy Sweden Finland UK Denmark Estonia Slovenia Greece 88 - Portugal 76 - Norway 19 Rozenbaum MH; Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2013) 32:

10 Schweiz Erwachsene mit CAP ; 6 Akutspitäler (v.a. Westschweiz) - 31% Keimnachweis - 15% Streptococcus pneumoniae - 4% Legionella pneumophila - 2.5% Mycoplasma pneumoniae Garin N, JAMA Intern Med 2014 Dec;174(12): Holland Erwachsene mit CAP ; Universitätsspital Utrecht, Holland - 23% S. pneumoniae (Blutkulturen, An.gentest, Sputum, BAL) Huijts SM, Eur Respir J 2013;42: Hujits, et al, Eur Respir J 2013;

11 Pneumokokken sind aktuell weiterhin der wich.gste Pneumonie- Erreger Häufigkeit unter der Impfung wahrscheinlich weiter fallend

12 Epidemiologie der CAP: Sind Gram- nega;ve Keime am zunehmen?

13 Nicht in Europa Retrospek.ve Mul.zenterstudie In Spanien 3272 CAPs à 2% Gram- nega;v Assoziiert mit einer Gramnega;ven Pneumonie Falgueras Resirpology 2009

14 Diagnose

15 Klinik! Europäische Guidelines (Woodhead M, CMI 2011) Lower respiratory tract infec;on (LRTI) Akute Krankheit (<21Tage) mit Leitsymptom Husten + 1 Symptom der unteren Atemwege (Auswurf, Atemnot, Giemen, Brust- Sz) keine andere Ursache Akute Bronchi;s (AB) Akute Krankheit (ohne chron. Lungenerkrankung) mit Husten und anderen LRTI- Symptomen ohne Alterna.ve Erklärung (zb Sinusi.s oder Asthma) Vermutete Pneumonie (CAP) Akute Krankheit mit Husten und 1 fokalen pulmonalen Befund, Fieber > 4 d oder Dys- /Tachypnoe ohne andere Ursache Definite community- acquired pneumonia (CAP) Zusätzlich neues Infiltrat im Röntgen Thorax Bei älteren Menschen: neues Infiltrat und unspezifische Symptome Influenza; COPD- Exazerba;on; Exazerba;on von Bronchiektasen

16 Labor für Diagnose/Therapie- Entscheid CRP/Pro- CT à bei LRTI OHNE sichere Pneumonie (kein Röntgen, Infiltrat unsicher) CRP < 20 mg/l keine An.bio.ka CRP mg/l watch and wait - Strategie CRP > 100 mg/l An.bio.ka NICE clinical guideline 191; 2014 Pro- CT < 0.1 μg/l Pro- CT μg/l Pro- CT > 0.25 μg/l keine An.b.oika watch and wait - Strategie An.bio.ka Schuetz P et al. Cochrane Database Syst Rev 2012

17 Mikrobiologie Explosion neuer Technologien à Schnellere Diagnos.k à Gezielte Therapie (An.bio.c stewardship, weniger Resistenz- druck, weniger Komplika.onen, Kostenreduk.on, ) Hospitalisierte Pa;enten mit Pneumokokkenpneumonie - Sputum- Gramfärbung posi.v in 30-80% - Sputum- Kulturen - Blutkulturen (u.u mit MALDI) posi.v in 20-25% - Urin- An.gentests: Pneumokokken Sens 71-78%/ Spez 96% Neu: Serotypen- spez. Ag- Test Sens 98% / Spez 100% - Pneumokokken- PCR posi.v in 82% Musher DM, N Engl J Med 2014;371:

18 PCR- Nachweis atypische Erreger Legionellen, Mykoplasmen, Chlamydien respiratorische Viren Influenza, RSV, Parainfluenza... Seltenere Keime zb Bordetella pertussis à Mul.plex- PCRs (cave Kontamina.on durch Mundkeime) Zumla A, Lancet Infect Dis 2014;14:

19 Brauchen wir eine Kombina;onstherapie?

20 - ß- lactam Monotherapie versus - Kombina;on (Betalaktam + Makrolid) versus - Moxifloxacin monotherapy Beobachtungsstudie 4091 hospitalisierte Pa.enten mit CAP Hazard ra;o für Tod (nach 6 Monaten) S. Ewig, CAPNETZ study group. Journal of InfecMon (2011)

21 β- Lactam Monotherapy vs β- Lactam Macrolide Combina;on Treatment in Moderately Severe Community- Acquired Pneumonia A Randomized Noninferiority Trial Mul.zenterstudie ( 6 Zentren, open- label) 580 erwachsene, immunkompetente Pa.enten mit CAP Garin N, JAMA Intern Med 2014 Dec;174(12):

22 - cluster- randomized, crossover trial (jeweils 4 Monate 1 Therapiestrategie) - Noninferiority; 90- day mortality (inten.on- to- treat analysis) Postma DF, N Engl J Med 2015; 372(14):

23 An;bio;c Treatment Strategies for CAP in Adults strategy β- lactam β- lactam macrolide fluoroquinolone pa.ents adherence 93.0% 88.0% 92.7% crude 90- day mortality 9.0% (59 pa.ents) 11.1% (82 pa.ents) 8.8% (78 pa.ents) Postma DF, N Engl J Med 2015; 372(14):

24 Kombina.onstherapie für hospitalisierte Pa.enten mit CAP (ausgenommen ICU) nicht notwendig

25 Steroide Steroide

26 Steroide Zytokine in BAL à Zunahme der Mortalität Meduri Chest 1995 Klinische Studien mit Conflic;ng Results - Intub. Pa.enten: kein Benefit Mouton Eur Respir J Schwere CAP: besseres Ueberleben Confadonieri M; Am J Respir Crit Care CAP (Hospitalsa.on): kein Benefit Katsumaka Mikami Lung CAP: Benefit Garcia- Vidal Eur Respir J CAP (Rand): kein Benefit Snijders D, Am J Respir Crit Care Med, CAP (Hospitalsa.on): Mortalität gleich Meijvis SCA, Lancet ID Tag Hospitalisa.on

27 Doppelblinde, mul.- zentrische RCT Randomisierung innert 24h nach Eintrix für CAP bei >18j Prednison 50 mg täglich für 7 Tage oder Placebo Primärer Endpunkt: Zeit in Tagen bis zur klinischen Stabilität Screening: 2911 Pa.enten à Einschluss: 785 Pa.enten Prednison Guppe (n=392) Placebo Gruppe (n=393) Etwa die Hälye PSI Klasse IV- V, viele Komorbiditäten Blum A; The Lancet, Volume 385, Issue 9977, 2015,

28 Adjunct prednisone therapy for pa;ents with community- acquired pneumonia: Mi3lere Zeit zur klinischen Stabilisierung - Prednison: 3 0 Tage, IQR Placebo: 4 4 Tage, IQR HR 1 33, 95% CI , p< Pneumonie- assoziierte Komplika;onen bis D30 - Prednison : 11 [3%] - Placebo : 22 [6%] OR 0 49 [95% CI ]; p=0 056 Insulin- bedürsige Hyperglykämie - Prednison : 76 [19%] - Placebo : 43 [11%] OR 1 96, 95% CI , p=0 0010) Blum A; The Lancet, Volume 385, Issue 9977, 2015,

29 Torres A et al; JAMA. 2015;313(7): Universitätsspitäler, Spanien Schwere CAP und CRP>150mg/l Methylprednisolon 0.5mg/kg 12stdl iv Placebo für 5 Tage (Start < 36h nach Hospitalisa.on) 120 Pa.enten (70-76% PSI Klasse IV- V) Therapieversagen 8% vs 18% Effekt > 3 Tage: 3% vs 25% (radiologischer Progress)

30 Therapiedauer Single- Center RCT 186 Pa.enten 3 Tage Amoxicillin i.v. à Randomisierung 5d Amoxicillin po versus Placebo Meta- Analyse 2796 Pa.enten Untersch. An.bio.ka (viel Makrolide) 5 vs 10 Tage / 7 vs 14 Tage Mortalität R. El Moussaoui, BMJ. 2006;332(7554)1355. Li J.- Z., Journal of Medicine, 2007; 120, No 9 Voraussetzung: klinische Stabilisierung

31 Konklusionen Pneumokokken sind trotz Impfung zur Zeit noch Nr 1 Diagnose: Klinische Zeichen nicht immer klar Röntgen zur Bestä.gung Entzündungs- Marker v.a. zum Entscheid An.bio.ka ja/nein bei niedrigem Verdacht Mikrobiologie: raschere Iden.fizierung, spezifischere Diagnos.k Kombina;onstherapie: nur für schwerkranke Pa.enten (ICU) Steroide: Hospitalisa.onsdauer vs Nebenwirkungen Effekt wahrscheinlich v.a. bei schwerer Pneumonie

32 LITERATUR Community- Acquired Pneumonia; Musher DM et al., N Engl J Med 2014;371: Infec.ous Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community- Acquired Pneumonia in Adults; Mandell LA et al., Clinical Infec;ous Diseases 2007; 44:S27 72 Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update Lim WS et al; Thorax. BMJ 2009; 64 Suppl 3:iii1-55 Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infec.ons. Woodhead M et al.; Clin Microbiol Infect Nov;17 Suppl 6:E1-59 β- Lactam monotherapy vs β- lactam- macrolide combina.on treatment in moderately severe community- acquired pneumonia: a randomized noninferiority trial. Garin N, JAMA Intern Med 2014 Dec;174(12): An.bio.c Treatment Strategies for Community- Acquired Pneumonia in Adults Postma DF, N Engl J Med 2015; 372(14): Adjunct prednisone therapy for pa.ents with community- acquired pneumonia: a mul.centre, double- blind, randomised, placebo- controlled trial. Blum CA; Lancet 2015 Apr 18;385(9977):