MR-Kontrastmittel-Untersuchungen. bei eingeschränkter Nierenfunktion

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1 MR-Kontrastmittel-Untersuchungen bei eingeschränkter Nierenfunktion Dr. med. Jürgen Tönges Innere Abteilung Standort Bernkastel-Kues Internist / Nephrologe / Diabetologe

2 Nephrogene fibrosierende Dermopathie NFD Erstbeschreibung 1997 als idiopathische Hauterkrankung bei Patienten mit fortgeschrittener Nierenerkrankung 90% Dialysepatienten 10 % akutes Nierenversagen oder Niereninsuffizienz Stadium 4-5 [GFR < 30 ml/min] Nephrogene systemische Fibrose NSF neben dem typischen Befall der Haut auch Beteiligung von Skelettmuskulatur Pleura Lunge Herz Pericard Diaphagma S Y S T E M E R K R A N K U N G 5 % foudroyanter Verlauf

3 N S F Klinik VERBUNDKRANKENHAUS BERNKASTEL/WITTLICH Klinische Apparenz ~2-4 Wochen nach Gd-Exposition (2 d - 18 Mo) Symmetrische, bilaterale fibrotische Papeln, Plaques oder Knoten mit Schwellung, meist beginnend an unteren Extremitäten Prädilektion: Knöchel, US, Hände und Füße. Im Verlauf Ausdehnung nach proximal. Kopf ist ausgespart. Juckreiz oder Brennen oder scharfer Schmerz Verdickung und Verhärtung der Haut Bewegungseinschränkung bis zu Kontrakturen

4 N S F Klinik

5 Obligater Goldstandard: tiefe Hautbiopsie!! VERBUNDKRANKENHAUS BERNKASTEL/WITTLICH N S F Klinik CD 34 / Prokollagen 1 positive Spindelzellen: eingewanderte Fibrozyten

6 N S F Epidemiologie ASSOZIATION mit Applikation von GADOLINIUM- KM zur MRT/MRA Keine Falldokumentation vor 1997 [Lancet Fälle] ~ 250 dokumentierte Fälle bis 2008 Exklusives Vorkommen bei Pat. mit Nierenversagen (ANV+CNV) Prädilektion von PD Patienten (4,6/100 vs. 0,61/100), sonst keine Prädilektion Inzidenz 2-5% je Gd-Exposition Odds ratio 20-50

7 N S F Ätiologie Gadolinium : seltene Erde mit paramagnetischen Eigenschaften Freies Gadolinium stark toxisch Einsatz als Chelatkomplex linear/zyklisch (KM für MRT/AngioMR) Renale Elimination, HWZ ca. 1.3 h verlängert bis 34 h bei ESRD, h bei HD Risiko der NSF ca 2.5 5% nach Exposition mit möglicher Dosisabhängigkeit (0,1 mmol/kg KG) cave! MR-Angio-Dosis bis zu 3-fach erhöht!

8 Verfügbare MR-Kontrastmittel

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10 N S F Pathogenese 1: Gadolinium-Toxizität calcium ähnliche Eigenschaften 2: Transmetallierung Dissoziation Gd-Ligand-Komplex: [ iv Eisentherapie bei Häodialyse] intrazelluläre Kaskaden Apoptose Eisen Gadolinium Dissoziation gefördert durch Azidose / Ablagerung als Salz 3: Fibroseinduktion Phagozytose Gd durch Makrophagen Anlockung zirkulierender Fibrozyten [CD 34+ / Prokollagen1]

11 N S F Therapie keine gesicherte Therapieoption außer Wiederherstellung Nierenfunktion: ANV / Nierentransplantation Physikalische und Ergotherapie Versuche mit Photopherese, UV-A Therapie, Plasmapherese Pentoxyphyllin, Anti-TNF-Therapie Na-thiosulfat iv-immunglobuline Cyclophosphamid, Thalidomid

12 N S F Systemische Sklerose (kein Raynaud, keine Antikörper) Zirkuskripte Sklerodermie (Spindelzellzahl, Kollagen dicht gepackt ohne Clefts) VERBUNDKRANKENHAUS BERNKASTEL/WITTLICH Differenzialdiagnose Skleromyxödem (keine Aussparung des Kopfes, IgG Lambda Gammopathie) Eosinophile Fasziitis (Kein Ausschluss von Hand und Fuß, keine Eosinophilie und eosinophile Infiltrationen Calciphylaxie

13 N S F VERBUNDKRANKENHAUS BERNKASTEL/ BERNKASTEL/WITTLICH Konsequenzen

14 VERBUNDKRANKENHAUS BERNKASTEL/ BERNKASTEL/WITTLICH N S F Konsequenzen

15 N S F Konsequenzen

16 Diagnostik, Therapie, Verlaufskontrolle und Prävention des diabetischen Fußsyndroms Herausgeber: W.A. Scherbaum, Th. Haak Autoren: S. Morbach 1, E. Müller1, H. Reike1, A. Risse 1, G. Rümenapf 2, M. Spraul 1 ]. Die meisten Patienten mit pavk haben Diabetes-unabhängig bereits zum Zeitpunkt der Diagnostik eine am Serum-Kreatinin nicht erkennbare prä- oder intrarenale Niereninsuffizienz (in 65 % CrCl < 60 ml). Die Gefahr einer KM-induzierten Nephropathie [ ] ist 5,5 mal höher als bei Normalpersonen [ ]. Bei der DSA sollten möglichst geringe KM-Mengen verwendet werden. Die Durchführung der DSA nach vorheriger Lokalisation der ROI (Region of Interest) bzw. Ausschluss einer höhergradigen Stenose oder eines Verschlusses selektiv [ ] bietet neben der verminderten Kontrastmittelmenge auch die Möglichkeit den Eingriff zu einer therapeutischen Intervention auszuweiten. Als Sicherheitsmaßnahmen [ ] gelten zudem: Hydratation, Gabe von Natriumbicarbonat, isoosmolares KM, N-Acetyl-Cystein Die alternativ empfohlene kontrastmittelverstärkte MR-Angiographie (cemra) kann [ ]das gesamte Gefäßsystem [ ] darstellen, was eine optimierte interdisziplinäre Therapieplanung gestattet. Dabei werden Gadolinium (Gd)-haltige Kontrastmittel intravenös in Dosen von mmol/kg Körpergewicht verabreicht. Sie sind bei niereninsuffizienten Patienten potentiell nephrotoxisch. Als Risikofaktoren gelten Alter, diabetische Nephropathie, niedrige Hämoglobin- und Albuminspiegel im Serum, eine niedrige GFR, intraarterielle KM-Gabe, große KM-Menge. Da Gadolinium-Chelate bei niereninsuffizienten Patienten zu einer [ ] nephrogenen systemischen Fibrose führen können-, mit einer Letalität von 5 %- gilt die cemra bei niereninsuffizienten Patienten als kontraindiziert.

17 Konsequenzen im Alltag VERBUNDKRANKENHAUS BERNKASTEL/WITTLICH frühere Vorgehensweise: Niereninsuffizienz als Indikation für MRT mit KM statt Röntgen-KM ab sofort: Niereninsuffizienz als relative Gegenanzeige Strenge Indikationsstellung nach interdisziplinärer Absprache falls keine Alternative zu KM-MRT bei eingeschränkter Nierenfunktion Aufklärungsgepräch muss Risiken + Symptome beinhalten

18 Vorschlag zur Gefäßdiagnostik bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion GFR-Bestimmung : rechnerisch [MDRD /C-G- Formel] bzw. SU Sorgfältige Duplexsonographie zur genauen Festlegung der regions of interest. Verzicht auf Übersichtsangiographien Selektive Feinnadelangiographie ggf. mit einzeitiger Intervention Optimale Konditionierung (Wässerung) MRA nur bei strenger Indikationsstellung KM Allergie, dek. Hyperthyreose, GFR > 60, nephrotisches Syndrom?, komplexe interdisziplinäre Fragestellung etc KI für Omniscan & Magnevist beachten Eisen / Zink / Aluminium bei Dialysepatienten pausieren Keine Wiederholungsuntersuchungen; Dosis 0,1 mmol/kg KG

19 Falls keine Alternative zu KM-MRT bei Dialysepflicht enge Koordination MRT + Dialyse / Intensivstation MRT möglichst früh durchführen um normale Dialysezeiten einzuhalten ( Untersuchungszeit + Transport + mind. 4 Stunden Dialyse einkalkulieren) VERBUNDKRANKENHAUS BERNKASTEL/WITTLICH 1. Dialyse direkt nach Untersuchung mindestens 4 Std [- 80%] 2. Dialyse am nächsten Tag mindestens 4 Std [ - 95%] 3. Dialyse wie üblich nach weiteren 2 Tagen [ - 99%] PD Patienten: passagere Hämodialyse