Enterale Immunonutrition

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1 Enterale Immunonutrition

2 Interessenskonflikte Vorträge: Baxter Deutschland GmbH B. Braun Melsungen AG Fresenius Kabi Deutschland GmbH Nestlé Health Care Nutrition GmbH Nutricia GmbH keine Aktien

3 SIRS Xiao et al, J Exp Med 2011: 208:

4 Ernährung auf der Intensivstation Weber et al, Langenbecks Arch Surg 2014; 399: 1-9

5 Immunonutrition - + NFKB activation enterozytes T-lymphozytes Killer cells Inflammation Immune defense

6 S2k-Leitlinie der Deutschen Sepsis Gesellschaft Immunonutrition Für Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock ist der Einsatz von immunnutritiven Formeln mit einem erhöhten Letalitätsrisiko assoziiert und kann daher nicht empfohlen werden. Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib) Reinhart K et al Intensivmed 2010; 47:

7 Glutamin O NH NH 2 C CH CH 2 CH COOH

8 Glutamin in vitro und tierexperimentell klinisch Proteinsynthese T-Zell-Aktivierung IL-2 IL-1 anabole Zellhydratation N - Balanz Mukosaatrophie Cysteinyl-Leukotrien-Synthese durch PMN Infektionsrate Hospitalliegedauer Letalität nach 6 Monaten

9 Glutamin Nicolaas E.P. Deutz, Clin Nutr 2008; 27:

10 Glutamine Berger MM, Chiolero RI, Crit Care Med 2007; 35: 9 Suppl

11 Immunonutrition glutamine, glutamate, cysteine, glycine, N-acetyl cystein, selenium vitamin E, C, ß-carotine, N-acetyl cysteine, taurine GSH:GSSG ROS - redox-sensitive kinases + NFKB activation Gene transcription Inflammation Roth et al, Nutrition 2002; 18:

12 Immunonutrition Effect of glutamine on protection of intestinal epithelial cells (IEC-18 cells) against lethal heat and oxidant injury via enhanced expression of heat shock protein 72 Oxidant or Heat Injury GLN (0-20 mm) IEC-18 Cells HSP 72 Cell Survival HSP 72 Oxidant or Heat Injury Cell Death Wischmeyer, PE, Nutrition 2002; 18:

13 Immunonutrition Arginin konditionell essentielle Aminosäure während Stress und Katabolie Aktivierung von natürlichen Killerzellen Anstieg der lymphozytären Mitogenese und Toxizität von Makrophagen Anstieg der intestinalen Synthese von Polyaminen Stickstoffdonor für die NO - Bildung

14 H Harnstoff Arginin HOOC C CH 2 CH 2 CH 2 N C NH 2 H NH 2 O C NH 2 NH 2 H Ornithin Arginase NH Citrullin 1/2 O 2 HOOC C CH 2 CH 2 N C NO Synthetase NH 2 H NH 2 NADP NADPH + H + H O + NO HOOC C CH 2 CH 2 CH 2 NH 2 NH 2 Ornithin- Decarboxylase Polyamin NH 2 CH 2 CH 2 CH 2 CH 2 NH 2

15 Immunonutrition Glutamine is an important precursor for de novo synthesis of arginine in man Result: Glutamine is a precursor of 70% of de novo synthesized Arginine. Melis et al, JPEN 2006; 30 Suppl 1: S6

16 Crenn et al, Clin Nutr 2008; 27:

17 Immunonmodulation durch Ernährung Omega-3-Fettsäuren Antininflammatorische Wirkungen: Stimulation der Synthese von Prostaglandin (PG3) and Leukotrien (LTB5) mit geringerer entzündlicher Aktivität Verbesserung der T-Zellfunktion Aktivierung von natürlichen Killerzellen Aktivierung von Makrophagen

18 Omega-3-Fettsäuren PUFA O 3 HO C.CH CH CH CH CH 2 CH 3 Omega bedeutet das von der Carboxy-Gruppe entfernteste Ende der Kohlenstoffkette 3 bedeutet die letzte Doppelbindung befindet sich in der drittletzten C-C Bindung

19 Immunonutrition Wendel et al, Intensive Care Med 2007; 33: 25-35

20 Leukotriene (LT) und Prostaglandine (PG) aus Eicosapentaensäure (EPA) und Arachidonsäure (AA) Leukotriene (LT) der 5-er Serie, z.b. LTB 5 Leukotriene (LT) der 4-er Serie, z.b. LTB 4 Anti-inflammatorische Mediatoren Lipo-Oxygenase EPA AA Cyclo-Oxygenase Resolvine Prostaglandine (PG) der 3-er Serie, z.b. PGE 3 Prostaglandine (PG) der 2-er Serie, z.b. PGE 2 Pro-inflammatorische Mediatoren nach P. Fürst, Clin Nutr 2002; 23 (Suppl 2): 5-8

21 Immunonutrition Enterale Kombination Arginin Omega-3-Fettsäuren Ribonukleotide

22 Immunonutrition Braga et al, JPEN 2013; 37: 66S 72S

23 Präoperative Immunonutrition Gianotti et al, Gastroenterology 2002; 122:

24 Immunonutrition Hübner et al, Eur J Clin Nutr 2012; 66:

25 Immunonutrition Marimuthu et al, Ann Surg 2012; 225:

26 Immunonutrition Marimuthu et al, Ann Surg 2012; 225:

27 Immunonutrition Osland et al, JPEN 2014; 38: 53-69

30 Immunonutrition vs. normales Essen Wundinfektion complications Nichtinfektiös Infektiöse Komplikationen VWD Hegazi et al, J Am Coll Surg 2014; 219:

31 Wundinfektion Immunonutrition vs. ONS Nichtinfektiös Infektiöse Komplikationen VWD Hegazi et al, J Am Coll Surg 2014; 219:

32 Immunonutrition Klek et al, World J Surg 2014; 38:

33 Immunonutrition Klek et al, World J Surg 2014; 38:

34 Immunonutrition Song et al, Medicine 2015; 94: e1225

35 Immunonutrition Song et al, Medicine 2015; 94: e1225

36 Orale / enterale Immunonnutrition Kosteneffekt Chevrou-Séverac et al, Clin Nutr 2014; 33:

37 DGEM Guideline Update 2013 Chirurgie Wann immer möglich und durchführbar, sollte oral ernährt werden. (A) (BM, HE, QL). Da sehr viele Patienten ihren Energiebedarf durch eine normale Ernährung in der präoperativen Phase nicht adäquat decken, wird unabhängig vom Ernährungsstatus das Angebot von Trinklösungen empfohlen (C). Mangelernährte Tumorpatienten und solche mit Hochrisiko sollen vor großen abdominalchirurgischen Eingriffen Trinklösungen erhalten (A) (BM, HE). Immunmodulierende Diäten (Arginin, Omega-3-Fettsäuren und und Nukleotide) sind vorzuziehen (B) (BM, HE). Die Einnahme wird für 5-7 Tage empfohlen (C). Aktuel Ernährungsmed 2013; 38; , Chirurg 2014; 85:

38

39 DGEM Leitlinien Update 2013 Aktuel Ernährungsmed 2013; 38; Chirurg 2014; 85: Welche enterale Diätformel sollte eingesetzt werden? Bei den meisten Patienten ist eine Standardnahrung mit einer adäquaten Menge an Proteinen ausreichend (C). Bei erhöhtem Risiko für Sondenobstruktion und Infektionen wird der Einsatz von selbst hergestellten Nahrungen zur Sondenernährung nicht empfohlen (C). Der Einsatz einer immunmodulierenden Nahrung (angereichert mit Arginin, Omega-3 Fettsäuren und Nukleotiden) sollte erfolgen: - bei Patienten mit manifester Mangelernährung bzw. hohem metabolischem Risiko - Patienten mit Operationen wegen Kopf-, Halstumoren oder gastrointestinalen Karzinomen - Schwerem Polytrauma (B) (BM, HE). Wann immer möglich ist die Zufuhr dieser supplementierten Formeln vor der Operation zu beginnen (B) und postoperativ für 5-7 Tage auch nach unkompliziertem Eingriff fortzusetzen (C).

40 Enterale Immunonutrition Glutamin

41 Glutamin REDOXS Heyland et al, JPEN 2013; online.sagepub.com

42 Glutamin Glutamine Metaplus van Zanten et al, JAMA 2014; 312:

43 Enterale Immunonutrition Glutamin van Zanten et al, Crit Care 2015; 19:

47 Ernährung auf der Intensivstation Glutamin Antioxidanzien Butyrat

48 Antioxidanzien Pharmakonutrition Beale et al, Crit Care Med 2008; 36:

49 Enterale Immunonutrition Omega-3-Fettsäuren

50 Immunonutrition Marik et al, Intensive Care Med 2008; 34:

51 Immunonutrition Omega-3 Fettsäuren enteral bei Sepsis Pontes-Arruda et al, Crit Care Med 2006; 34:

52 Enterale Ernährung mit Omega-3-FS bei Intensivpatienten Pontes-Arruda et al, JPEN 2008; 32:

53 Immunonutrition US National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network n = Krankenhäuser: PRCT: Studieneinschluss innerhalb von 48h nach Lungenkontusion Intervention: Enterale Ernährung, Supplement mit n-3-fettsäuren, Gammalinolensäure und Antioxidanzien vs. isokalorische Kontrolle, separat verabreicht, 2x täglich Endpunkt: Zahl der Respiratorfreien Tage Ergebnisse: Signifikant höhere Plasma Eikosapentaensäurespiegel in der Interventionsgruppe vorzeitiger Studienabbruch: Testgruppe: signifikant weniger freie Tage am Respirator (14.0 vs. 17.2; p=.02) und auf der Intensivstation (14.0 vs. 16.7; p=.04) 60-Tage-Letalität nicht-signifikant höher (25.1 vs. 17.6%) und signifikant mehr Tage mit Diarrhoe (29 vs. 21%; p<0.001) Schlussfolgerung: keine Verbesserung des Outcome, Nebenwirkungen Rice et al, JAMA 2011; 306:

54 Omega-3-Fettsäuren enteral Rice et al, JAMA 2011; 306:

55 Zusammenfassung Evidenzbasierte enterale Immunonutrition Kombination Arginin, Omega-3, Ribonuklerotide: Peri- und postoperativ bei mangelernährten Patienten mit großen Tumoroperationen Glutamin: Patienten ohne Organversagen, Verbrennung Omega-3-Fettsäuren: derzeit kontrovers

56 Robert Delaunay

57 A.S.P.E.N. Clinical Guidelines Nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hemapoetic transplantation Since the publication of these guidelines, several meta-analyses have been published that confirm the benefit of perioperative use of these formulas in malnourished patients, as they appear to decrease the incidence of infectious complications and anastomotic leaks, as well as reduce the length of stay. Huhmann and August, Nutr Clin Pract 2012; 27:

58 Perioperative Ernährung Parenterale Supplementierung mit Glutamin?

59 DGEM Guideline Update Gibt es eine Indikation zur parenteralen Supplementierung von Glutamin? Derzeit sollte die postoperative parenterale Supplementierung mit Glutamin-Dipeptidlösungen nur bei mangelernährten Patienten durchgeführt werden, die nicht adäquat enteral ernährt werden können und deswegen einer (sub-)totalen parenteralen Ernährung bedürfen. [B (BM, HE); starker Konsens] Aktuel Ernährungsmed 2013; 38; Chirurg 2014; 85:

60 Perioperative Ernährung Parenterale Supplementierung mit Omega- 3- Fettsäuren?

61 Omega-3-Fettsäuren parenteral Pradelli et al, Crit Care 2012; 16: R184

62 Omega-3-Fettsäuren parenteral Pradelli et al, Crit Care 2012; 16: R184

63 Omega-3-Fettsäuren parenteral Palmer et al, Crit Care Med 2013; 41:

64 Immunonutrition Manzanares et al, JPEN 2014; 38: 20-28

65 Immunonutrition Manzanares et al, JPEN 2014; 38: 20-28