Sep9sche Pa9enten sollten aggressiv ernährt werden!

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1 Sep9sche Pa9enten sollten aggressiv ernährt werden! Pro 28. Irseer Fortbildungsveranstaltung 25. Oktober 2014 Gunnar Elke Klinik für Anästhesiologie und Opera9ve Intensivmedizin Universitätsklinikum Schleswig- Holstein, Campus Kiel

2 Wem glauben Sie eher? Konstantin Mayer UNIVERSITÄTSKLINIKUM Gunnar Elke

3 N = 63: 50% Sepsis Abbau der SkeleTmuskulatur nach Beginn einer kri9schen Erkrankung bereits frühzei9g. Die gesteigerte Proteindegrada9on und die reduzierte Proteinsynthese führen unmitelbar nach Aufnahme auf die Intensivsta9on zur katabolen Proteinbilanz. Katabole Proteinbilanz also nicht das Ergebnis einer langwierigen Intensivtherapie ist, sondern im Sinne eines muskulären Organversagens schon zu Beginn einer kri9schen Erkrankung Puthucheary et al. JAMA. 2013;310:

4 Imbalance zwischen Energieumsatz und - zufuhr 353 PaFenten mit schwerer Sepsis und ITS- Liegedauer > 7 Tage Elke et al. Med Klin Intensivmed NoDmed. 2013;108:

5 Outcome von Patienten mit schwerer Sepsis UNIVERSITÄTSKLINIKUM Post- intensive care syndrome Substan9elle und über Jahre persis9erende Einbußen der Lebensqualität aufgrund physischer, psychischer und kogni9ver Dysfunk9onen 50% aller sep9schen Pa9enten entwickeln ein auf der ITS erworbenes Schwächesyndrom Iwashyna et al. JAMA 304: ; Herridge et al. N Engl J Med 364: ; Kaukonen et al. JAMA. 2014; 311: Fan E et al. Crit Care Med Apr;42(4):849-59

6 Verbessert eine aggressive Ernährungstherapie das Outcome? Eindämmen der Katabolie bzw. Anabolieresistenz Vermeiden einer weiteren Verschlechterung des Ernährungs- zustands ( iatrogene MalnutriFon ) Reduk9on von Morbidität, Liegedauer, Letalität

7 Enterale Ernährung so früh wie möglich bei Pa>enten, die sich innerhalb der nächsten 3 Tage NICHT vollständig oral ernähren können Vorteile Physiologischer Erhaltung der Darmstruktur (PrävenFon Zo_enatrophie ) Reduzierte bakterielle TranslokaFon Verbesserte intesfnale Perfusion Stressulkus- Prophylaxe Gemindertes InfekFonsrisiko KostengünsFger Singer et al. Intensive Care Med Feb;40(2):252-5

8 Randomisiert- kontrollierte Studien zur Menge der enteralen Ernährung Arabi et al. Am J Clin Nutr. 2011;93:569-77; Ibrahim et al. JPEN. 2002;26: Rice et al. Crit Care Med. 2011;39:967-74; (ARDS) Clinical Trials Network. JAMA. 2012;137:

9 EDEN- Studie Studiendesign Energiezufuhr durch EN PaFenten mit akutem Lungenversagen Kcal/d n= % Sepsis Untersuchungstag Studientage Vollst. Volle EN- Gruppe Ernährung Red. Trophische Ernährung EN- Gruppe Vergleich volle vs. trophische enterale Ernährung innerhalb der ersten 6 ITS- Tage Kalorienziel ( Volle EN ) kcal/kg und 1,2 bis 1,6 g/kg/d Protein ARDS Network. JAMA 2012; 307(8):

10 EDEN- Studie Hauptergebnis Studiendesign Überleben und Entlassung aus Krankenhaus Energy intake by EN PaFenten Kcal/d % Volle EN- Gruppe: Lebend Entlassen n= Trophische 16 % EN- Gruppe Sepsis 0 10 Lebend Entlassen Untersuchungstag Studientage Vollst. Volle EN- Gruppe Ernährung Red. Trophische Ernährung EN- Gruppe Tage nach RandomisaFon Kein Einfluss auf beatmungsfreie Tage Kein Unterschied in sekundären Outcomeparametern Volle EN- Gruppe mehr Erbrechen hohen Reflux ObsFpaFon ARDS Network. JAMA 2012; 307(8):

11 EDEN- Studie N = 525: Fragebogenerhebung N = 174: Physische und kognifve FunkFonsmessungen IniFal trophische vs. volle EN: keine Unterschiede Needham et al. BMJ. 2013;346:f1532 Needham et al. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(5):567-76

12 EDEN- Studie Wieviel enteral in den ersten Tagen? Eine frühe (volle) enterale Ernährung ist möglich Junge, gut ernährte ( low- risk ) PaFenten mit kurzer Intensivliegedauer überleben eine 5- tägige Fastenkur ohne LangzeiDolgen Ø Beide Gruppen mehr oder weniger unterernährt (5 vs. 15 kcal/kg) Ø SelekFerte PaFentenpopulaFon: Ø überwiegend internisfsche PaFenten mit Lungenversagen Ø relafv jung (52 Jahre) und gut ernährt (BMI 30) Ø Über 50% der PaFenten ohne Beatmung bereits während der IntervenFonsphase Ø Hohe Ausschlussrate, v.a. wegen Erkrankungsschwere und wichfge Komorbiditäten ARDS Network. JAMA 2012; 307(8):

13 Überblick RCTs zum Vergleich der Menge einer enteralen Ernährungstherapie Studie Kcal/d, % des Ziels Rice N = 200 Trophisch: 300 (16%) Volle EN: 1418 (75%) Arabi N = 240 Permissive Unterernährung: 916 (59%) Ziel EN: 1103 (71%) Outcome EDEN Permissive Unterernährung: KH- Sterblichkeit Ibrahim N = 150 Späte EN: 126 (7%) Frühe EN: 474 (27.9%) Sterblichkeit idem Frühe EN: InfekFonen Taylor N = 82 Ziel EN: (59.2%) Standard: (36.8%) Ziel EN: InfekFonen Neurologisches Outcome Sepsis, % ? BMI, kg/m ? Mangel- ernährung Ausgeschlossen? Ausgeschlossen? Alter, Jahre Arabi et al. Am J Clin Nutr. 2011;93:569-77; Ibrahim et al. JPEN. 2002;26: Rice et al. Crit Care Med. 2011;39:967-74; Taylor et al. Crit Care Med 1999, 27:

14 Ernährung in der Sepsis Was sagen aktuelle Leitlinien? 2 Vermeidung der obligatorischen kalorienreichen Ernährung in der ersten Woche, aber Vorschlag einer gering dosierten Ernährung (z.b. bis zu 500 Kalorien pro Tag), Fortschreiten lediglich soweit toleriert (Grad 2B) Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:

15 Vincent and Preiser. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2013;16:182-86

16 Enterale Kalorien- und Proteinzufuhr in der Sepsis UNIVERSITÄTSKLINIKUM 60- Tage- Sterblichkeit bei Pa9enten mit ITS- Liegedauer > 7 Tage Kalorien Anzahl Pa9enten Adjus9erte Odds Ra9o* (95% Konfidenzintervall) P- Wert 865 kcal/tag 756 1,59 (1,22-2,07) < 0, kcal/tag 757 1,00 (0,79-1,28) < 0, kcal/tag 756 Referenz Protein Sekundäranalyse von 5 prospekfven Studien 39, g/tag sepfsche PaFenten 757 mit Liegedauer 1,64 (1,26 3 Tage 2,13) und rein enteraler < 0,001 39,5 Ernährung 58,9 g/tag (APACHE II 24, 757 BMI 27, 60d- Sterblichkeit: 1,16 (0,91 1,48) 31%) < 0,001 58,9 737 g/tag IntensivstaFonen in Ländern über 4 Referenz Jahre *adjusfert für Intensivliegedauer, Body Mass Index, Alter, APACHE II Score Elke et al. Crit Care 2014;18:R29

17 Aggressive Ernährung Hyperalimenta9on UNIVERSITÄTSKLINIKUM 1015 PaFenten ha_en eine Sepsis (Schweregrad?), aber Ø Kurze Liegedauer (3-4 Tage) Ø Geringe Gesamtsterblichkeit im KollekFv (11%) Ø HyperalimentaFon unter intensivierter Insulintherapie (58 IE vs. 31 IE pro Tag)? Ø Suppression Autophagie? Casaer et al. N Engl J Med 2011; 2011;365:506-17

18 Aggressive Ernährung = Zielgerichtete Ernährung 100 EE + SPE Energiezufuhr (%) Einschluss und Randomisierung Interventionszeitraum Follow-up Ø Bizentrische Studie Ø 305 PaFenten Anzahl Sepsis unklar 0 Ø Signifikant 1 2 weniger 3 mit 4 SPN Tage seit ITS-Aufnahme Ø Outcome Aufnahme InfekFonen Indirekte nur zwischen Tag 9 und 28, obwohl die ITS Kalorimetrie InfekFonsrate zwischen Tag 4 und 8 höher in der SPN- Gruppe war Heidegger et al. Lancet 2013; 381:385-93

19 Tabellarische Studienübersicht aus der angegebenen PublikaFon Tägliche Proteinzufuhr 0,8 g/kg 0,4 g/kg 0,8 g/kg nach Tag 3 1,2 g/kg 0,8 g/kg Casaer et al. N Engl J Med 2014;370:

20 Ist die Route dabei entscheidend? 2388 PaFenten entweder rein enteral oder rein parenteral innerhalb 36h nach ITS- Aufnahme für 5 Tage ernährt PragmaFsche Studie nicht verblindet Protokollbedingungen: Glukosekontrolle, Maßnahmen zur InfekFonsprävenFon keine adjudizierte Morbidität Harvey et al. N Engl J Med 2014; Oct 1. [Epub ahead of print]

21 Ist die Route dabei entscheidend? Gesamtsterblichkeit 33%, Liegedauer 8 Tage Keine Unterschiede sekundären Outcomedaten PE- Gruppe:Weniger Hypoglykämien, Reflux, Erbrechen Keine Angabe über Anzahl sepfscher PaFenten 13% chirurgisch, nur ca. 10% MalnutriFon Harvey et al. N Engl J Med 2014; Oct 1. [Epub ahead of print]

22 Wer profi9ert von einem frühzei9gen Ernährungsauwau? Klinischer Phänotyp Ernährungszustand bei Aufnahme Komorbiditäten Art und Schwere der krifschen Erkrankung (à lange Liegedauer) Anzahl Organversagen und Organersatztherapien BegleitmedikaFonen Low Risk? = EDEN Popula9on High Risk?

23 PaFenten mit hohem NUTRIC Score ITS- Dauer > 3 Tage profiferten am meisten von (früher) zielorien<erter Ernährungstherapie Patienten mit schwerer Sepsis?! Heyland et al. Crit Care. 2011;15:R268

24 Pro - Sep9sche Pa9enten sollten aggressiv ernährt werden! PaFenten mit schwerer Sepsis haben einen hohes ernährungsbedingtes Risiko und profiferen von einer frühen, zielgerichteten Ernährung Aggressive Ernährung = Zielgerichtete Ernährung Überernährung minimal enterale Ernährung als Grundlage, bedarfsgerechten Au}au in den ersten Tagen anstreben Monitoring der individuellen Toleranz ist obligat

25 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Gunnar Elke Universitätsklinikum Schleswig- Holstein, Campus Kiel Klinik für Anästhesiologie und Opera9ve Intensivmedizin