Pharmakotherapie des Schmerzes

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1 Pharmakotherapie des Schmerzes Michael Teepker Klinik für Neurologie Ammerland-Klinik Westerstede Lebenswissenschaftliches Kolleg Neuro-Psychowissenschaften Schmerz Hannover,

2 Medikamente - Übersicht (I) Analgetika (II) Co-Analgetika (III) Adjuvantien

3 Nozizeption

4 Nozizeption

5 Nozizeption

6 Angriffspunkte von Analgetika Mangelnde zentrale Inhibition Zentrale Sensibilisierung (Glutamat (NMDA- Rezeptor)) Ektope Entladungen (Natriumkanal, Calciumkanal) Periphere Sensibilisierung von Nozizeptoren (Entzündungsmediatoren)

8 Analgetika Nicht-Opiate Opiate

9 Analgetika Nicht-Opiate Opiate 1. Nicht-opioide antiphlogistische Analgetika: Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) ASS Selektive Cyclooxygenase-2-Hemmer (Coxibe) 2. Nichtsaure, antipyretische Analgetika Paracetamol Metamizol 3. Nichtopiodanalgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung Flupirtin 4. Lokal Lidocain Capsaicin

10 Analgetika Nicht-Opiate 1. Nicht-opioide antiphlogistische Analgetika: Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) ASS Selektive Cyclooxygenase-2-Hemmer (Coxibe) 2. Nichtsaure, antipyretische Analgetika Paracetamol Metamizol 3. Nichtopiodanalgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung Flupirtin 4. Lokal Lidocain Capsaicin 5. Kopfschmerzen: Triptane, CGRP-Antagonisten Opiate 1. Schwach-wirksame Opiate = nicht BtM-pflichtig Tramadol Tilidin/Naloxon Dihydrocodein 2. Stark-wirksame Opiate = BtM-pflichtig Morphin Hydromorphin Oxycodon Buprenorphin Fentanyl Tapentadol

11 Nicht-Opiate 1. Nicht-opioide antiphlogistische Analgetika: Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) ASS Selektive Cyclooxygenase-2-Hemmer (Cox-2-Hemmer, Coxibe) 2. Nichtsaure, antipyretische Analgetika Paracetamol Metamizol 3. Nichtopiodanalgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung Flupirtin 4. Lokal Lidocain Capsaicin 5. Kopfschmerzen: Triptane, CGRP-Antagonisten

12 Nicht-Opiate 1. ASS & NSAR Arachidonsäure ASS, NSAR Coxibe

13 Substanz Nicht-Opiate 1. ASS und NSAR (Auswahl) Applikationsform Einzeldosis Wirkdauer [h] Oral Rektal i.v. Tägl. Maximal- Dosis Acetylsalicylsäure (ASS) 1 Tabl. 500 mg 500 mg 0,5 1 g 4 6 g Naproxen 1 Tabl. 500 mg 1 Supp mg 500 mg 12 1 g Ibuprofen 1 Tabl. 400/600/800 mg 1 Supp. 500/600 mg mg p.o mg Diclofenac 1 Tabl 25/50/100 mg 1 Supp. 50/100 mg mg mg Piroxicam 1 Kps. 10/20 mg 1 Supp. 20 mg 1 Amp. i.m. 20 mg Initial 40 mg, dann 20 mg mg

14 Nicht-Opiate Nebenwirkungen von ASS und NSAR GI-Beschwerden (Ulcera, ) Herzinsuffizienz Thrombozytenaggregationshemmung Bronchospasmus Leberfunktionsstörungen Interaktionen mit anderen Medikamenten (Lithium, Phenytoin, ACE- Hemmer, ) Nierenversagen

15 FAZ 2007 Stern 2008

16 Nicht-Opiate 2. Coxibe Substanz Einzeldosis Dosisintervall Max. Tagesdosis Sonstiges Celecoxib Nebenwirkungen: (Celebrex Kardiovaskulär, ) Hypertonie, Flüssigkeitsretention/Ödeme, Exanthem, Etoricoxib Infekte der oberen Atemwege, Bauchschmerzen, Blähungen, (Arcoxia Dyspepsie ) Kontraindikationen: Parecoxib (Dynastat ) 200 mg alle h 400 mg mg alle 24 h 60 (- 120) mg HWZ = 22 h, schneller Wirkeintritt 40 mg i.v. 80 mg Prodrug von Valdecoxib (Bextra ); postoperative, intravenöse Schmerztherapie Alter > 65 J (relativ), KHK, Myokardinfarkt, Hirninfarkte, Leber-/Nierenfunktions-Störungen, entzündliche Darmerkrankungen

17 Nicht-Opiate Arachidonsäure ASS, NSAR Coxibe Thromboxan A 2 (1) Thrombozytenaggregationsförderung (2) Vasokonstriktion Prostacycline (1) Thrombozytenaggregationshemmung (2) Vasodilatation

18 Nicht-Opiate 2. Coxibe Nebenwirkungen: Kardiovaskulär, Flüssigkeitsretention/Ödeme, Exanthem, Infekte der oberen Atemwege, Bauchschmerzen, Blähungen, Dyspepsie, Bluthochdruck (v.a. Etoricoxib) Kontraindikationen: Alter > 65 J (relativ), KHK, Myokardinfarkt, Hirninfarkte, Leber-/Nierenfunktions-Störungen, entzündliche Darmerkrankungen

19 Nicht-Opiate 2. Coxibe EMEA (European Medical Agencies, Kontraindikationen für Coxibe wurden erweitert; sorgfältige Risiko-Nutzen- Analyse bei RF wie art. Hypertonie, Diabetes mell., HLP, Rauchen So kurz wie möglich, so niedrig dosiert wie möglich Für NSAR konnte ein gering erhöhte Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse nicht ausgeschlossen werden; die KI wurden aber nicht erweitert FDA (Federal Drug Administration, Bei Langzeiteinnahme (>5 Tage) können Coxibe und wahrscheinlich auch NSAR thrombembolische Komplikationen auslösen. Das Risiko läßt sich nicht sicher beurteilen, wird aber im Sinne eines Klasseneffektes als vergleichbar eingeschätzt. Standl et al.: Schmerztherapie, 2. Auflage, Thieme-Verlag

21 1. Paracetamol (Benuron ) Nicht-Opiate Einzeldosis Dosisintervall Max. Tagesdosierung Darreichungs- Form mg alle 4-6 h 6 g (4 g i.v.) p.o., i.v., supp. Wirkmechanismus unklar Analgetisch (eher gering), antipyretisch Nebenwirkungen Insges. geringe Nebenwirkungsrate, aber Lebertoxizität

22 2. Metamizol (Novalgin ) Einzeldosis Dosisintervall Max. Tagesdosierung 500 (20 ) 1000 mg Wirkmechanismus unklar stärkstes Analgetikum der WHO-Stufe I analgetisch, antipyretisch, spasmolytisch kolikartige Schmerzen Nicht-Opiate Darreichungs- Form alle 4-6 h 6 g p.o., i.v., supp. Nebenwirkungen Blutdruckabfall (v.a. bei i.v.-gabe), allergische Reaktionen, Schock, Agranulozytose (selten; 1 : 1 Mio bis 1 : 1500)

24 Flupirtin (Katadolon ) Nicht-Opiate Einzeldosis Dosisintervall Max. Tagesdosierung mg p.o. alle 6-12 h 600 mg (oral) 900 mg (rektal) Wirkdauer 6 8 h 12 h (retard) Nicht-Opioid-Analgetikum ohne antipyretische & antiphlogistische Wirkung Selektiver Kaliumkanalöffner, funktioneller Antagonist am NMDA- Rezeptor Zentrale, muskelrelaxierende Komponente Nebenwirkungen Hautreaktion, Müdigkeit, Schwindel, Magenbeschwerden, Anstieg der Leberwerte

25 Nicht-Opiate 1. Nicht-opioide antiphlogistische Analgetika: Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) ASS Selektive Cyclooxygenase-2-Hemmer (Cox-2-Hemmer, Coxibe) 2. Nichtsaure, antipyretische Analgetika Paracetamol Metamizol 3. Nichtopiodanalgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung Flupirtin 4. Lokal Lidocain Capsaicin

26 Nicht-Opiate Lokale Behandlungsformen (Salbe, Pflaster) Voraussetzung: - gut zugängliches und umschriebenes Areal - intakte Haut Vorteile: - minimale systemische Nebenwirkungen - keine Interaktionen mit anderen Medikamenten - keine Eindosierung notwendig

27 Lokale Behandlungsformen Nicht-Opiate 1. Lidocain 5% -Pflaster (Versatis ), -Creme (Emla-Salbe ) Blockade von Natriumkanälen Pflaster: Applikation über 12 h (z.b. über Nacht) 2. Capsaicin-Pflaster (Qutenza ), -Creme Vanilloid-Rezeptoragonist auf sensiblen nozizeptiven Fasern initiale Freisetzung, später Verringerung von Substanz P an den C-Fasern bei erster Gabe heftiger Spontanschmerz und Hyperalgesie, später Schmerzreduktion Pflaster: Applikation über 1h unter Lidocain-Schutz, Wkg. über 3 Monate

28 Nicht-Opiate 1. Nicht-opioide antiphlogistische Analgetika: Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) ASS Selektive Cyclooxygenase-2-Hemmer (Cox-2-Hemmer, Coxibe) 2. Nichtsaure, antipyretische Analgetika Paracetamol Metamizol 3. Nichtopiodanalgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung Flupirtin 4. Lokal Lidocain Capsaicin 5. Kopfschmerz: Triptane, CGRP-Antagonisten

29 Migräne - Akuttherapie Triptane Wirkung bei 60 % der Patienten, die nicht auf herkömmliche Medikamente ansprechen 5-HT 1B/1D -Agonisten u.a. Hemmung der CGRP- Freisetzung Vasokonstriktion (5-HT 1B ); kardiovaskuläre NW

30 Migräne - Neuerungen 1. CGRP-Antagonisten Telcagepant steht vor Zulassung in Deutschland Keine kardiovaskulären Bedenken 2. 5-HT 1F - und 5-HT 7 -Agonisten Lasmiditan (5-HT 1F ) Weniger kardiovaskuläre NW Derzeit in klinischer Erprobung Ho et al, Lancet NO-Antagonisten 4. Sumatriptan s.c., nadelfrei Ferrari et al.,

31 Analgetika Nicht-Opiate 1. Nicht-opioide antiphlogistische Analgetika: Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) ASS Selektive Cyclooxygenase-2-Hemmer (Coxibe) 2. Nichtsaure, antipyretische Analgetika Paracetamol Metamizol 3. Nichtopiodanalgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung Flupirtin 4. Lokal Lidocain Capsaicin 5. Kopfschmerzen: Triptane, CGRP-Antagonisten Opiate 1. Schwach-wirksame Opiate = nicht BtM-pflichtig Tramadol Tilidin/Naloxon Dihydrocodein 2. Stark-wirksame Opiate = BtM-pflichtig Morphin Hydromorphin Oxycodon Buprenorphin Fentanyl Tapentadol

32 Opiate Verschiedene Rezeptor-Typen µ- / κ-/ (δ)- Rezeptoren: spinal, supraspinal (limbisches System, PAG, Medulla oblongata)

33 Opiate Opiate = Rezeptor-Agonisten, verschiedene Affinitäten Naloxon = Rezeptor-Antagonist

34 Opiate - Nebenwirkungen Übelkeit, Erbrechen Antiemetika (prophylaktisch, temporär) Obstipation Keine Toleranzentwicklung dauerhaft Laxantien Sucht Sedierung Atemlähmung Schmerz ist ein physiolog. Antidot Blasenfunktions -störungen Passager

35 Opiate - Nebenwirkungen Übelkeit, Erbrechen Antiemetika (prophylaktisch, temporär) Obstipation Keine Toleranzentwicklung dauerhaft Laxantien KEINE ORGAN- SCHÄDEN Sucht Sedierung Atemlähmung Schmerz ist ein physiolog. Antidot Blasenfunktions -störungen Passager

36 Opiate - Nebenwirkungen Aktivierung parasympathischer Kerngebiete: Miosis (Intoxikation) Dämpfung sympathischer Hirnstamm-Zentren: RR-Abfall Toleranzentwicklung - Gewöhnung bei wiederholter Substanzzufuhr (z.b. Übelkeit und Erbrechen) - nicht bezügl. Analgesie und Obstipation Abhängigkeit - Psychische ( Sucht ), insb. bei schnellem Anfluten des Opiates im Gehirn ( Kick, euphorisierender Effekt) Retardpräparate - Physische Abhängigkeit Langsame Dosisreduktion Opiat-induzierte Hyperalgesie: insbes. bei plötzlichem Stopp der Opiatzufuhr Freisetzung von Histamin: Hautrötung (?), RR-Abfall

37 Analgetika Nicht-Opiate 1.Saure, antiphlogistisch-antipyretische Analgetika: Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) ASS 2.Nichtsaure, antipyretische Analgetika Selektive Cyclooxygenase-2-Hemmer (Coxibe) Paracetamol Metamizol 3.Nichtopiodanalgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung Flupirtin Opiate 1.Schwach-wirksame Opiate = nicht BtM-pflichtig Tramadol Tilidin/Naloxon Dihydrocodein 2. Stark-wirksame Opiate = BtM-pflichtig Morphin Hydromorphin Oxycodon Buprenorphin Fentanyl

38 Schwach-wirksame Opiate 1. Tramadol (Tramal ): Einzeldosis Intervall Tägl. Maximaldosis Sonstiges mg alle 8 12 h 400 (-900) mg Retardiert und nichtretardiert, Obstipation, Übelkeit Wirkungsweise: µ-rezeptor-agonist Verstärkung der spinalen Hemmung (Noradrenalin- und Serotonin- Freisetzung)

39 2. Tilidin/Naloxon (Valoron N ): Einzeldosis Intervall Tägl. Maximaldosis Sonstiges mg (ret.) mg (nicht-ret.) Schwach-wirksame Opiate alle 8 12 h (ret.) alle 4-6 h (nicht-ret.) 600 (-900) mg Retardiert und nicht-retardiert, Obstipation in Kombination mit Naloxon; euphorisierend in nicht-retardierter Form, keine Anpassung bei Niereninsuffizienz

40 Schwach-wirksame Opiate 3. Dihydrocodein (DHC ) Einzeldosis Intervall Tägl. Maximaldosis Sonstiges Initial 60 mg 12 h 360 mg Retardiert und nicht-retardiert, NW: Obstipation (!), Übelkeit 4. Codein: von Retardpräparaten verdrängt; Obstipation (!), poor metabolizer 5. Pethidin: i.v., Tropfen, Zäpfchen, Abbauprodukte sind prokonvulsiv

41 Analgetika Nicht-Opiate 1.Saure, antiphlogistisch-antipyretische Analgetika: Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) ASS 2.Nichtsaure, antipyretische Analgetika Selektive Cyclooxygenase-2-Hemmer (Coxibe) Paracetamol Metamizol 3.Nichtopiodanalgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung Flupirtin Opiate 1.Schwach-wirksame Opiate = nicht BtM-pflichtig Tramadol Tilidin/Naloxon Dihydrocodein 2. Stark-wirksame Opiate = BtM-pflichtig Morphin Hydromorphin Oxycodon Buprenorphin Fentanyl

42 Stark-wirksame Opiate Allgemeines Goldstandard = Morphin p.o. in retardierter Form Alternativen: Oxycodon, Hydromorphon (insbes. bei Niereninsuffizienz) In allen Darreichungsformen (retardiert und nicht-retardiert) vorhanden Keine vorgeschriebene Tageshöchstdosis (individuell), Ausnahme: Buprenorphin Keine Kombination von schwach- und stark-wirksamen Opiaten Psychische Abhängigkeit tritt bei Tumorpatienten nicht auf

43 Transdermale Opiate Fentanyl (Durogesic ) Buprenorphin (Norspan ) Langsame Anflutung (z.b. Steady State h bei Fentanyl, > 50 h bei Buprenorphin) Langsame Abklingzeit (z.b. ~ 16 h bei Fentanyl, > 48 h bei Buprenorphin) Nicht bei instabiler Schmerzsituation! Nicht bei Opiat-naiven Patienten! Cave: Intoxikation! Indikation: Stark-wirksame Opiate Übelkeit, Erbrechen Schluckstörungen Zenz & Jurna, Lehrbuch der Schmerztherapie, 2. Aufl., WVG Stuttgart

44 Stark-wirksame Opiate Subcutane Gabe Konstante Medikamentenzufuhr, gleichmäßige Analgesie Kein i.v. Zugang erforderlich Keine wiederholte Injektionen Erhaltene Mobilität Weniger Übelkeit, Erbrechen, Obstipation 1 Indikation Rezidivierende oder anhaltende Übelkeit und Erbrechen Dysphagie Große allgemeine Schwäche 1 Maier R, Schmerz 22: (2008)

45 Stark-wirksame Opiate Substanz Darreichungsform Dosierung Wirkdauer Sonstiges Morphin Hydromorphon Tropfen Tabletten Granulat Injektionslsg. Suppositorium Kapseln (Palladon ) Injektionslsg. (Palladon Injekt ) Ab 5 mg für nicht-retardierte und 10 mg für retardierte Produkte Nicht-retardiert ab 1,3 mg Retardiert ab 4 mg Ab 0,2 mg Nicht-retardiert: 4 h Retardiert: (8-) 12 h 24 h (MST Continous ) Nicht-reatrdiert: 3-4 h Retardiert: (8-) 12 h Alle 5-10 min Kumulation bei Nieren- Insuffizienz möglich Keine Kumulation bei Niereninsuff., Retardkps. kann geöffnet werden; geringe Interaktionen mit anderen Medikamenten

46 Stark-wirksame Opiate Substanz Darreichungsform Dosierung Wirkdauer Sonstiges Oxycodon Buprenorphin (partieller µ-/ - Agonist, diffundiert nur langsam vom Rezeptor) Retardtabl. (Oxygesic ) In Kombination mit Naloxon (Targin ) Sublingual-Tablette (Temgesic ) Matrixpflaster (Norspan ) Ab 10 mg Ab 5/2,5 mg (8-) 10 h Schnelles Wirkmaximum, in Kombination mit Naloxon evtl. weniger NW, keine Kumulation bei Niereninsuff. Ab 0,2 mg (6-) 8 h Ceiling-Effekt ((4 -) 10 mg/die), 5/10/20µg/h Wechsel alle 7d Injektionslsg. 0,04 0,15 mg Alle min geringe obstipierende Wkg., sicher bei Niereninsuff.

47 Stark-wirksame Opiate Substanz Darreichungsform Dosierung Wirkdaue r Matrixpflaster 12,5/25/50/7 5/100 mg/h Injektionslsg. Sonstiges (48 -) 72 h Max. Wkg. nach h Fentanyl Nasenspray (Instanyl, PecFent ) Lolly (Actiq ) Ab 50 µg Ab 200 µg 1 h (?) 0,5-2 h Wkg.eintritt nach 5-10 min; 2. Dosis nach 5-10 bzw. 15 min Sublinguale (Abstral ) Tablette Buccale (Effentora ) Tablette Ab 100 µg 4 6 h Wkg. eintritt nach 10 min, 2. Dosis nach 30 min

48 Stark-wirksame Opiate Tapentadol (Palexia retard ) 1. µ-rezeptor-agonist (MOR) - mäßige Rezeptoraffinität - stark-wirksames Opiat (BtM-pflichtig) 2. Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung (NRI) Bei nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen wirksam? Keine antiemetische Prophylaxe erforderlich Keine Obstipationsprophylaxe erforderlich Tapentadol : Morphin = 2,5:1

49 Stark-wirksame Opiate Tapentadol (Palexia retard )

50 Stark-wirksame Opiate Durchbruchschmerzen Schnellwirksame Akutschmerztherapie Buccaltablette: Effentora (100µg/200µg/400µg/600µg/800µg) Sublingualtablette: Abstral (100µg/200µg/300µg/400µg/ 600µg/800µg) Nasenspray: Instanyl (50µg/100µg/200µg pro Hub) PecFent (100µg/400µg pro Hub) Lolly: Actiq (200µg 1600µg)

51 Opiat-Umrechnung

52 Opiat-Umrechnung Äquivalenzdosen von Morphin oral: 30 mg rektal: 30 mg s.c.: 15 mg i.v./i.m.: 10 mg intrathekal: 0,3 mg

53 Opiat-Umrechnung

55 Co-Analgetika Substanzen mit analgetischen Eigenschaften, die nicht den klassischen Analgetika (Opioide bzw. Nichtopioide) zuzuordnen sind.

56 Co-Analgetika (1) Antidepressiva (2) Antikonvulsiva (3) Calcitonin, Biphosphonate (4) Clonidin, Ketamin

57 Co-Analgetika 1. Antidepressiva Trizyklika (insbes. Amitriptylin (25 75 mg ret. zur Nacht)) Neuere Antidepressiva Venlafaxin (Trevilor ): mg/die Duloxetin (Cymbalta ): mg/die Mirtazapin (Remergil ): mg/die Reboxetin (Edronax ): 8 10 mg/die Serotonerg und noradrenerg wirksame Substanzen

59 Co-Analgetika 2. Antikonvulsiva Gabapentin (bis 2400 mg/die, 3 x tägl., Cave: Niereninsuff.) Pregabalin (bis 600 mg/die, 2 x tägl., Cave: Niereninsuff.) Carbamazepin (bis 2 x 600 mg ret. nach Klinik, Spiegel und Verträglichkeit; Hyponatriämie) Oxcarbazepin (bis zu 1800 mg/die, 3 x tägl.; Hyponatriämie) Calciumkanal? GABAerg? Natriumkanalblocker Lamotrigin (Na-Kanalblocker, Freisetzung von Glutamat, zentraler neuropathischer Schmerz) unklarer Stellenwert (Na-Kanalblocker): Lacosamid (Vimpat ; max. 2 x 200 mg/die), Eslicarbazepin (Zebinix ; max. 800 mg/die)

60 Co-Analgetika 2. Antikonvulsiva Gabapentin (bis 2400 mg/die, 3 x tägl., Cave: Niereninsuff.) Pregabalin (bis 600 mg/die, 2 x tägl., Cave: Niereninsuff.) Carbamazepin (bis 2 x 600 mg ret. nach Klinik, Spiegel und Verträglichkeit; Hyponatriämie) Oxcarbazepin (bis zu 1800 mg/die, 3 x tägl.; Hyponatriämie) Calciumkanal? GABAerg? Natriumkanalblocker Lamotrigin (Na-Kanalblocker, Freisetzung von Glutamat, zentraler neuropathischer Schmerz) unklarer Stellenwert (Na-Kanalblocker): Bei Lacosamid psychiatrischen (Vimpat ; max. 2 Erkrankungen x 200 mg/die), wirksam! Eslicarbazepin (Zebinix ; max. 800 mg/die)

61 Chronischer Schmerz - Komorbiditäten Posterherpetische Neuralgie (n = 35) Chronischer Schmerz Clark et al.: Journal of Psychosomatic Research 48 (2000) (2000)

62 Number needed to harm Co-Analgetika 14 9,0 26,1/11,7 Number needed to treat Gabapentin (korrigiert) = 3,8 Duloxetin = 4,1 Venlafaxin = 4,5 Lamotrigin = 4,0 11,5 7,4 X Lidocain lokal = 4,4 CBZ ~ 1,7 2,3 Finnerup et al, Pain (2005)

64 Co-Analgetika (a) Calcitonin z.b. Karil 100 IE i.v. in 500 ml NaCl über 2h für 14 d Mechanismus: - Hemmung der Osteoklasten-Tätigkeit - Hemmung der Prostaglandin-Synthese - Stimulation der Endorphin-Synthese - Beeinflussung serotonerger Prozesse Indikationen: Knochen- und Phantomschmerzen Nebenwirkungen: Flush, Übelkeit, Erbrechen

65 Co-Analgetika (b) Biphosphonate Mechanismus: Hemmung der Osteoklasten-Tätigkeit antitumoröser Effekt enterale Resorption schlecht, bei oraler Gabe GI-NW => i.v. Applikation Indikationen: - Hyperkalziämie - Knochenschmerzen - Osteolysen, Prävention patholog. Frakturen Nebenwirkungen: Toxische Reaktionen mit akutem Nierenversagen, grippeähnl. Symptome, Kiefernekrosen (i.v. Lang- Zeittherapie)

67 (a) Clonidin (Blutdruckmedikament) 2 -Rezeptoragonist => Hemmung nozizeptiver Reize (am Rückenmark) Wirkdauer = kurz Co-Analgetika Antihypertensivum mit analgetischer Wirkung bei sympathisch-unterhaltenen Schmerzen, v.a. bei rückenmarksnaher Applikation In Kombination mit Opiaten bei starken Tumorschmerzen Gabe: oral, transdermal, epidural (0,02 0,04 mg/h), intrathekal (0,01 0,02 mg/h) (b) Ketamin (Narkose-Medikament) NMDA-Antagonist In Kombination mit (Nicht-) Opioiden Niedrige Bioverfügbarkeit => i.v./s.c.-gabe erforderlich (evtl. auch intranasal) z.b. 0,1 mg/kg KG i.v. oder 0,5 mg/kg KG, 3x täglich p.o. Hohe Nebenwirkungsrate (Halluzinationen, Albträume, )

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69 WHO-Stufenschema

70 WHO-Stufenschema By the clock By the mouth By the ladder 1 1 World Health Organisation (WHO), 2nd edition (1996)

71 WHO-Stufenschema By the clock By the mouth By the ladder 1 Retardpräparate 1 World Health Organisation (WHO), 2nd edition (1996)

72 Zusammenfassung Nozizeptives System Vorstellung der Analgetika: Opiate, Nicht-Opiate besondere Probleme: Opiatrotation, Durchbruchschmerzen systemisch, lokal Wirkmechanismen, Pharmakologie Co-Analgetika WHO-Stufenschema