Multiples Myelom. PoL-Fall 6. Hyperkalzämie. Tumorschmerzen. Allgemeines: Symptome: Diagnose: Stadien: Stadium 1:

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1 PoL-Fall 6 Multiples Myelom Hyperkalzämie Tumorschmerzen Allgemeines: - A.k.a. Plasmozytom, M. Kahler - Malignes Lymphom - B-Zell-Neoplasie - Infiltration des KM durch monoklonale Plasmazellen - Hemmt Blutzellbildung - Induziert Osteolyseherde durch Blastenunterdrückung und Klastenanregung - Produziert monoklonales Ig oder einzelne Ketten - 75% der Patienten >60 Jahre - ÜZ unter Therapie m Symptome: - Schmerzen durch Knochenschäden wegen Osteolyse - Pathologische Frakturen durch Osteolyse - Anämie durch Zellbildungshemmung - Infektanfälligkeit da Igs runter - Niereninsuffizienz durch Bence-Jones-Proteine - Hyperkalzämiesyndrom durch Osteolyse - Erhöhung der BSG Diagnose: Sicher, wenn eins der folgenden Kriterien: - Bence-Jones-Proteine im Urin - >15% Plasmazellen im KM - Nachweis einer Knochenbeteiligung (Osteolysen, path. Frakturen) Stadien: Stadium 1: - Hb > 10 g/dl - Serum-Calcium normal - Röntgenologisch keine Knochenschäden - Ig- und Bence-Jones-Konzentrationen niedrig

2 Stadium 2: - Alles zwischen Stadium 1 und 3 Stadium 3: - Hb <8,5 g/dl - Serum-Calcium erhöht - Fortgeschrittene Knochenschäden - Ig- und Bence-Jones-Konzentrationen hoch Zusätzlich: - A: ohne Nierenbeteiligung - B: Niereninsuffizienz Verlaufsparameter: - Osteolysen - Serumcalcium - Ig- und Bence-Jones-Konzentrationen Die Remission ist nicht einheitlich definiert, misst sich aber an den Igs und Bence-Jones Proteinen sowie der Tumorzellmasse. Therapie: Generell palliativ - Systemische Chemotherapie - Radiotherapie - Chirurgie - Stammzelltransplantation (autolog oder allogen) - Supportivmaßnahmen (Schmerztherapie, Blutersatz, Ig-Substitution, frühzeitige Biphosphonat-Gabe, Calciumsenkung, Impfungen, Behandlung der Niereninsuffizienz) Chemotherapie Patienten in Stadium 3 sind immer behandlungsbedürftig! Standard ist das Alexanian-Schema mit - Melphalan / Cyclophophamid - Prednison Eine Dosisadaptation oder i.v.-gabe ist aufgrund unterschiedlicher enteraler Resorptionsraten indiziert. Die Zyklusabstände betragen 4-6 w bis 1-2 Zyklen nach Remission. Mittlerweile wird danach eine Therapiepause unter Beobachtung der Erhaltungstherapie vorgezogen.

3 Bei Therapieversagen steigt man auf eine Polychemotherapie nach dem VAD-Schema um (Vincristin, Adrimycin, Dexamethason). Neue - Thalidomid (hemmt Wachstumsfaktoren und Gefäßneubildung) - Bortezomib (Proteasom-Inhibitor, hemmt intrazellulär multiple Stoffwechselwege) - Arsen-Trioxid (Uncoating der Zelle und Apoptosebeschleunigung) Therapie der Osteolysen sowie der Hyperkalzämie: Mittel der Wahl sind Biphosphonate (Pamidronat, Zoledronat) - Indikation: M. Paget, tumorass. Hyperkalzämie, Osteoporose - Wirkung: Osteoklastenhemmung (lagern sich an Resorptionszentren des Knochens an und werden vom Osteoklasten resorbiert, dieser vergiftet) - UAWs: Hypocalcämie, Osteomalazie bis zu Knochennekrosen, GI-NW - KIs: SS, Stillzeit, Niereninsuffizienz, teilweise Ulcus Schmerztherapie: Therapieziel ist die Schmerzfreiheit des Patienten. Therapie der Wahl erfolgt nach dem international anerkannten WHO-Schmerzschema. Bei korrekter Anwendung lässt sich damit bei ca. 90% der Patienten Schmerzlinderung oder sogar Schmerzfreiheit erreichen % der fortgeschrittenen Tumorpatienten leiden unter Schmerzen. Schmerzursachen: - Tumorbedingt 60-90% (durch direkte vom Tumor hervorgerufene Gewebeschädigung, z.b. Knochen-/Weichteilinfiltrationen, Kompression von Nerven, Tumornekrosen) U nterteilung in Dauerschm erz, breakthrough pain als Schm erzspitzen und incident pain als Belastungsschm erz) - Tumorassoziiert 5-20% (chronische Schmerzen, die unter dem Tumor auftreten, z.b. Decubitalulcera) - Tumortherapiebedingt 10-25% (chronisch oder akut, z.b durch OP, Radiatio, Chemotherapie) - Tumorunabhängig 3-10% (z.b. Migräne, Arthritis)

4 Schmerzklassifikation: - Nozizeptorschmerz (viszeral und somatisch) - Neuropathischer Schmerz (z.b. Hyperalgien, Dysästhesien) Therapieindikation: Jeder Tumorschmerz muss behandelt werden. Unterlassene Schmerztherapie ist Körperverletzung! Nichtmedikamentöse Maßnahmen: - Supportive, verstehende Begleitung - Psychosoziale Maßnahmen - Patientenaufklärung - Selbsthilfegruppen Pharmakotherapie: Parallel zur Schmerztherapie sollte eine kausale Therapie erfolgen, die durch Tumorverkleinerung oder Wachstumsstillstand oft Schmerzlinderung erreicht. Ein paralleles Vorgehen ist hier sinnvoll. Symptomatisch therapierend empfiehlt die WHO eine: - Orale Therapie (schafft Unabhängigkeit vom Therapeuten; Risiken: GIT-Probleme!) - Nach der Uhr (Retardpräparate schaffen Dosisspiegelzur Schm erzprophylaxe ) - Nach Stufenplan (Stufen 1-3 (4) siehe unten) - Individuell abgestimmt (nach Bedürfnissen und Fähigkeiten) Der Stufenplan der WHO Stufe 1 Ein Nicht-Opioid- Analgetikum +/- Adjuvans - ASS als Standardsubstanz - Paracetamol schwachwirksam, kaum bei ossären Schmerzen - NSAR gutwirksam bei Knochenmetastasen, relativ gleichwirksam, nur unterschiedliche U AW s, opioid-sparender-effekt belegt, Kombinationen untereinander nicht sinnvoll

5 Stufe 2 Ein schwach wirksames Opioid +/- Nicht -Opioid- Analgetikum +/- Adjuvans - Codein schlecht, da nur kurzwirksam - Dihydrocodein besser, da in Retardform vorhanden - Tramadol gut, da retardiert und wenig UAWs - Tilidin und Naloxon gut, da retardiert und wenig UAWs Stufe 3 Ein stark wirksames Opioid +/- Nicht -Opioid- Analgetikum +/- Adjuvans Achtung: BTM-pflichtige Substanzen! Zur Basistherapie sollte eine schnellwirkende Bedarfstherapie (z.b. Fentanyl als Lutscher) bei Schmerzspitzen verordnet werden. Bei ossären Schmerzen eignet sich eine generell höhere Opiatdosis zur Pufferung. Generell sind alle folgenden Substanzen gut wirksam und gut belegt. - Morphin bestbelegt, viele Darreichungsformen, Retard, billig, bestuntersucht, aber: Achtung bei Nieren insuffizienz - Levomethadon variable Wirkungsdauer - Buprenorphin ceiling-effect, als Pflaster erhältlich, nicht antagonisierbar - Oxycodon - Fentanyl als Pflaster erhältlich - Adjuvantien werden entsprechend der Begleitsymptomatik gewählt. Bei Opiattherapien sind Behandlungen der größten UAWs angezeigt - Obstipation osmotisch wirksame und sekretionsfördernde Laxantien - Übelkeit Haloperidol oder Metoclopramid/Domperidon Psychische Abhängigkeiten sind in der Schmerztherapie ausgesprochen selten. Eine ständige Überwachung und Dosisanpassung der Therapie ist essentiell!