Niereninsuffizienz Bestimmung der glomerulären Funktion Christian Thomas, Lothar Thomas

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1 ÜBERSICHTSARBEIT Niereninsuffizienz Bestimmung der glomerulären Funktion Christian Thomas, Lothar Thomas ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Chronische Nierenerkrankungen betreffen einen erheblichen Teil der Bevölkerung und nehmen zu. Wesentliche Ursachen sind Bluthochdruck und Diabetes mellitus. Die Einschränkung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) wird häufig nicht frühzeitig genug in einem gut behandelbaren Stadium erkannt, mit der Folge, dass immer mehr Patienten das Stadium der terminalen Niereninsuffizienz erreichen. Ein Fortschritt ist zu erwarten, wenn Einschränkungen der GFR früher erkannt werden. Methoden: Selektive Literraturrecherche in PubMed sowie eigene labordiagnostische und klinische Erfahrungen. Ergebnisse: Eine chronische Niereninsuffizienz wird früh erkannt, wenn die GFR direkt vermittels eines exogenen Filtrationsmarkers bestimmt wird. Diese Verfahren sind kosten- und zeitaufwändig und bei Risikopatienten indiziert. Eine frühe Erkennung der chronischen Niereninsuffizienz ist auch möglich, wenn als Indikator einer eingeschränkten GFR nicht allein die Bestimmung der endogenen Filtrationsmarker Kreatinin und Cystatin C im Serum das Kriterium ist, sondern deren Serumwerte in Formeln zur Schätzung der GFR eingebracht werden. Cystatin C-basierte Formeln scheinen empfindlicher eine GFR-Einschränkung anzuzeigen als Kreatinin-basierte. Schlussfolgerung: Kreatinin- und Cystatin C-basierte Formeln zur Abschätzung der GFR sind geeignet, chronische Nierenerkrankungen frühzeitig zu erkennen und ermöglichen eine Stadieneinteilung nach den Kriterien der National Kidney Foundation der USA. Schlüsselwörter: Niereninsuffizienz, chronische Erkrankung, Nephropathie, Hypertonie, Diabetes mellitus Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(51 52): DOI: /arztebl Laboratoriumsmedizin, Krankenhaus Nordwest, Frankfurt am Main: Prof. Dr. med. Thomas The Prostate Centre at VGH, Vancouver BC: Dr. med. Thomas Die chronische Nierenerkrankung (cn) ist definiert als eine Verminderung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) < 60 (ml min -1 bezogen auf 1,73 m 2 Körperoberfläche) für 3 Monate oder mehr, unabhängig von der Ursache oder dem Vorliegen eines Nierenschadens (1). Patienten mit Anzeichen einer Nierenschädigung in bildgebenden Verfahren, in der Nierenbiopsie oder mit einer Albuminurie sind ebenfalls nierenkrank, auch wenn die glomeruläre Filtrationsrate > 60 beträgt. Patienten ohne Anzeichen einer Nierenschädigung und einer GFR > 60 sind mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht nierenkrank (2). Die cn wird nach der Höhe der glomerulären Filtrationsrate in fünf Stadien eingeteilt (Tabelle 1) (1). Die Prävalenz der verminderten Nierenfunktion wird bei Erwachsenen in den USA wie folgt geschätzt (3): Etwa 10 % sind in einem frühen Stadium, von diesen haben 40 % eine GFR < 60 und 60 % eine erhöhte Albuminausscheidung (> 30 mg/g Kreatinin) (e1). Nach einer europäischen Studie (4) beträgt die Prävalenz von Stadium 4 und 5 der cn bei Klinikpatienten 1 % im Alter < 30 Jahre und 12 % im Alter ab 80 Jahre. Personen mit eingeschränkter Nierenfunktion haben ein erhöhtes Risiko kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität (5), die Prävalenz ist bei älteren Menschen deutlich erhöht (6). So haben diese in der Regel eine jährliche Abnahme der GFR von < 1 (7), aber ein jährlicher Abfall von > 3, unabhängig vom Basiswert der GFR hat sich in der Verlaufsbeurteilung als ein unabhängiger Risikofaktor einer erhöhten Mortalität erwiesen (8). Die GFR wird als der beste Marker der Nierenfunktion beurteilt (1). Frühe Stadien der verminderten Nierenfunktion sind klinisch stumm und werden nur durch Messung der GFR vermittels externer Filtrationsmarker (gemessene GFR, measured GFR, mgfr) diagnostiziert (9). Ab einer GFR < 60 sind auch Einschränkungen, basierend auf der Bestimmung interner Filtrationsmarker und Berechnung einer geschätzten GFR ( estimated GFR, egfr) erkennbar (10). Mit zunehmender Verminderung der GFR nehmen die Komplikationen der cn zu und können progressiv von einer graduellen Reduzierung der Nierenfunktion bis zum terminalen Nierenversagen fortschreiten. Zielsetzung der GFR-Bestimmung ist es, die cn frühzeitig zu erkennen, um eine Progression zu verlangsamen. Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Dezember

2 TABELLE 1 Stadieneinteilung der chronischen Niereninsuffizienz, modifiziert nach (1) Stadium KASTEN 1 GFR < 15 Nierenerkrankung mit normaler GFR mit milder Funktionseinschränkung mit mittelgradiger Insuffizienz mit hochgradiger Insuffizienz terminales Nierenversagen Maßnahmen Diagnosesicherung, Progressionshemmung Progressionshemmung Diagnosesicherung, Behandlung sekundärer Komplikationen Vorbereitung zur Nierenersatztherapie Aufnahme einer Nierenersatztherapie GFR, glomeruläre Filtrationsrate; GFR in (ml x min 1 x [1,73 m 2 ] 1 ) Verfahren zur Bestimmung und Schätzung der GFR und ihre Beurteilung Clearance exogener Substanzen Inulin, Iohexol, 51 Cr-EDTA, 125 I-Iothalamat, 99mTc-Diethylen-Triamin-Penta-Essigsäure (DTPA) Beurteilung: präzise und richtig, aber aufwändig Clearance endogener Blutsubstanzen Serumkreatinin Beurteilung: zu geringe Empfindlichkeit zur Erkennung einer cn Kreatinin-Clearance Beurteilung: wird aufgrund von Fehlern bei der Urinsammlung nicht mehr empfohlen Ausnahmen: Patienten mit starker Abweichung der Muskelmasse oder vegetarischer Diät (e8, e9) Serum-Cystatin C Beurteilung: empfindlicher als Serumkreatinin zur Erkennung einer Einschränkung der GFR im Bereich 70 40; bei Kindern besser geeignet als Kreatinin Estimated GFR (egfr) Kreatinin-basiert und Anwendung patientenspezifischer Daten Counahan-Barratt Formel Beurteilung: nur für Kinder geeignet, etwa % zu hohe GFR wird geschätzt Cockcroft-Gault Formel Beurteilung: nur für Erwachsene geeignet, schätzt GFR leicht zu hoch ein, ist gut geeignet zur Schätzung von GFR-Änderungen unter Pharmakotherapie MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)-Formel Beurteilung: praktikabel bei Erwachsenen mit cn; bei Kindern nicht geeignet Cystatin C-basierte egfr keine patientenspezifischen Daten erforderlich Beurteilung: GFR wird im Bereich von empfindlicher geschätzt als mit Kreatinin-basierten Formeln Die Bestimmung von mgfr und egfr ist indiziert: zu einem bestimmten Zeitpunkt als Einzelmessung zur Beurteilung der Nierenfunktion, zum Beispiel bei Risikopatienten mit erhöhter Prävalenz einer GFR < 60 zur Abschätzung der Progression einer cn zur Bewertung des therapeutischen Erfolgs einer funktionserhaltenden Therapie. Die GFR wird unter Anwendung exogener und endogener Filtrationsmarker bestimmt (Kasten 1). Zuverlässige Resultate ergibt die Messung mit exogenen Filtrationsmarkern (mgfr), diese Verfahren sind der Goldstandard. Jedoch sind sie zeitaufwändig, personalund kostenintensiv, nur in speziellen Laboratorien durchführbar und deshalb vorwiegend bei nephrologisch symptomatischen Patienten indiziert. Einfacher, aber ungenauer ist die Schätzung der GFR (egfr) mit den endogenen Filtrationsmarkern Kreatinin und Cystatin C. Zielsetzung dieser Übersicht ist die Darstellung von Verfahren zur GFR-Bestimmung und anhand einer Recherche der nephrologischen, internistischen und labordiagnostischen Literatur in PubMed die Ermittlung von deren Zuverlässigkeit zur Erkennung und Verlaufsbeurteilung der cn. Messung der GFR mittels exogener Filtrationsmarker (mgfr) Die Clearance unterschiedlicher Filtrationsmarker wie Inulin, 51 Cr-EDTA, Iohexol, Iothalamat oder 99m Tc- Diethylen-Triamino-Penta-Essigsäure (DTPA) wird bestimmt. Die Angabe der GFR erfolgt entweder absolut in ml min 1 oder standardisiert auf 1,73 m 2, entsprechend der Körperoberfläche einer 70 kg schweren Person. Die Einheit lautet: ml min 1 (1,73 m 2 ) 1. Alters- und geschlechtsspezifische Referenzintervalle der GFR sind in Tabelle 2 angegeben (11). Die Reduktion der GFR korreliert mit dem Ausmaß des Funktionsverlusts der Nephrone und somit der Niereninsuffizienz. Bei einem Abfall der GFR auf Werte < 15 ist der Patient gewöhnlich dialysepflichtig. Jedoch ist die GFR in bestimmten Fällen insensitiv in der Erkennung des Verlusts von Nephronen. So ist im frühen Stadium der diabetischen Nierenerkrankung, die durch eine Mikroalbuminurie gekennzeichnet ist, aufgrund der renalen Hypertrophie und Hyperperfusion die GFR normal oder erhöht und ihre Bestimmung hat keine Bedeutung für die Diagnose einer beginnenden diabetischen Nephropathie (e2). Die verschiedenen Verfahren der mgfr zeigen keine völlige Übereinstimmung. So misst die GFR Iohexol niedriger als die GFR EDTA bei einer GFR > 80, bei Werten darunter ist es umgekehrt (13). Schätzung der GFR mittels endogener Filtrationsmarker (egfr) Interne Filtrationsmarker wie Kreatinin und Cystatin C sind körpereigene Substanzen, die nahezu vollständig glomerulär filtriert werden. Indikator für eine abnehmende GFR ist ein Anstieg dieser Parameter 850 Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Dezember 2009

3 im Serum. Empfohlen wird mit jeder Kreatininbestimmung die estimated GFR zu berechnen und zusätzlich zum Serumwert mitzuteilen (14). Häufig angewendete Formeln zur Ermittlung der egfr mittels Kreatinin oder Cystatin C sind in Kasten 2 aufgeführt. Serumkreatinin Die Bestimmung von Kreatinin im Serum ist die häufigste Methode zur Beurteilung der Nierenfunktion. Kreatinin entstammt dem muskulären Stoffwechsel von Kreatin und Phosphokreatin. Als solches reflektiert die täglich gebildete Kreatininmenge von etwa 20 mg/kg Körpergewicht die Muskelmasse und variiert nur wenig von Tag zu Tag. Die Kreatininbildung ist altersabhängig und nimmt, gemessen an der Urinausscheidung, mit zunehmendem Alter ab, und zwar von im Mittel 23,8 mg/kg Körpergewicht bei Männern im Alter von 20 bis 29 Jahren auf 9,8 mg/kg in der Altersgruppe 90 bis 99 Jahre (e2). Wesentliche Ursache ist die Verminderung der Muskelmasse. Bei normaler Nierenfunktion wird Kreatinin glomerulär filtriert und zu 15 % tubulär sezerniert (e3). Zwischen der glomerulären Filtrationsrate und dem Serumkreatinin besteht eine reziproke nicht lineare Beziehung, sodass Einschränkungen der GFR bis zu einem Abfall auf etwa 40 häufig nicht zu einem Anstieg über den oberen Referenzbereichswert führen (e4). Liegt kein Vorwert vor, gibt eine Konzentration im Referenzbereich keinen Anhalt für eine potenzielle Verminderung der GFR. Bei der akuten Niereninsuffizienz steigt das Serumkreatinin direkt mit der Retention im Körper innerhalb von 2 Tagen an. Bei cn ist der Anstieg im Serum nur 30 bis 50 % dessen, TABELLE 2 Referenzbereiche der GFR (11) Frühgeburten Neugeborene Kinder (Wo. 2 8) (Mo. 3 12) Kinder/Jugendliche (1 20 J.) Erwachsene / Alter (Jahre) > 0,5 ml min 1 kg 1 > 10 ml min 1 (m 2 ) 1 16,3 44,6 (ml min 1 [1,73 m 2 ] 1 ) > 70 (ml min 1 [1,73 m 2 ] 1 ) > 80 (ml min 1 [1,73 m 2 ] 1 ) Männer* was bei der jeweiligen GFR zu erwarten wäre. Ur - sache ist, dass in Abhängigkeit vom Ausmaß der GFR-Einschränkung 16 bis 66 % des Kreatinins extraglomerulär eliminiert werden (e5). So erreichen tubuläre Sekretion und intestinale Elimination ein Maximum bei einer Einschränkung der GFR auf 15. Extrarenale Patienten-bezogene Faktoren mit Einfluss auf die Kreatininsynthese und somit Konzentration im Serum, die beachtet werden müssen, sind Geschlecht, Alter, Ethnie, Muskelmasse, chronische Erkrankungen und der Verzehr von gekochtem Frauen* * (ml min 1 [1,73 m 2 ] 1 ) KASTEN 2 Kreatinin- und Cystatin-C-basierte Formeln zur Berechnung der egfr Kinder Counahan-Barratt-Formel (e14) Kreatinin-basiert egfr (ml min 1 ) = 0,43 Körperlänge (cm) (S Kr [mg/dl]) 1 Formel nach Grubb et al (24) Cystatin-C-basiert egfr (ml min 1 [1,73 m 2 ] 1 ) = 84,69 (S Cystatin C [mg L 1 ]) 1,68 1,384 (bei Kindern <14 J) Erwachsene Cockcroft-Gault Formel (19) MDRD-Formel (10) Formel nach Hoek et al (25) Kreatinin-basiert C Kr (ml min -1 ) = (140 Alter [Jahre]) (S Kr [mg dl 1 ]) 1 (KG [kg] [72] 1 ) Korrekturfaktor: für Frauen 0,85 Kreatinin-basiert egfr (ml min 1 [1,73 m 2 ] 1 ) = 175 (S Kr standardisiert [mg dl 1 ]) 1,154 (Alter [Jahre]) 0,203 Korrekturfaktoren: für Frauen 0,742 für Schwarze 1,18 Cystatin-C-basiert egfr (ml min 1 [1,73 m 2 ] 1 ) = 80,35 (S Cystatin C [mg L 1 ] 4) 1,68 Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Dezember

4 GRAFIK KASTEN 3 Vorteile der Cystatin-C-basierten egfr gegenüber der Kreatinin-basierten (Beispiele) Faktorielle Zunahme von Kreatinin (blau) und Cystatin C (gelb) im Serum bei Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR). Fleisch. Mangelnde Standardisierung der Verfahren zur Kreatininbestimmung beeinträchtigt zusätzlich die Aussagekraft zur Beurteilung der GFR. Medikamente wie Cimetidin und Trimethoprim hemmen die Kreatininsekretion und erhöhen die Serumkonzentration, ohne dass die GFR beeinträchtigt ist. Auch muss berücksichtigt werden, dass Serumkreatinin zur Beurteilung rascher GFR-Änderungen ungeeignet ist. So wird die GFR bei schnell abnehmender Nierenfunktion zu hoch geschätzt und bei einer Erholung zu niedrig. Cystatin C im Serum Cystatin C ist ein Plasmaprotein mit einem Molekulargewicht von 13,4 kda und gehört zu den Cysteinprotease-Inhibitoren. Es wird von allen kernhaltigen Zellen in konstanter Rate gebildet, ins Plasma abgegeben, glomerulär filtriert und von den proximalen Tubuluszellen reabsorbiert und metabolisiert. Die Serumkonzentration ist unabhängig von Muskelmasse, Geschlecht und Alter in der Altersgruppe von 1 bis 50 Jahren. Diese Eigenschaften zeigen, dass Cystatin C ein guter Marker zur Beurteilung der Nierenfunktion ist. Vergleichbar dem Serumkreatinin besteht eine inverse, nicht lineare Beziehung zwischen der GFR und dem Serumcystatin C. Im Vergleich zum Serumkreatinin besteht ein stärkerer Anstieg von Cystatin C beim Abfall der GFR auf (Grafik) (17). Cystatin C steigt ab dem 50. Lebensjahr altersabhängig an und korreliert zum Abfall der GFR. Cystatin ist nicht immer ein zuverlässiger Marker der Nierenfunktion, da es vermehrt gebildet wird bei Rauchern, Hyperthyreose und Glukokortikoid-Therapie und vermindert bei Hypothyreose (e6). Nach einer Metaanalyse ist Cystatin C jedoch ein zuverlässigerer Parameter zur Erkennung einer cn als Kreatinin (18). Patientengruppe Kinder (e23) ältere Menschen (e15) Muskelschwache, Beinamputierte, Querschnittsgelähmte (e16) Diabetiker (e17) Leberzirrhose (e18) Zytostatikatherapie (e19) Vorteil Kreatinin ist bei Kindern niedrig und die Bestimmung im unteren Messbereich wenig zuverlässig bedingt durch physiologische Einschränkung der Nierenfunktion und Abnahme der Muskelmasse korreliert Cystatin C besser mit der Inulinclearance als Kreatinin aufgrund geringer Muskelmasse ist die Kreatininbildung gering, und eine Niereninsuffizienz wird erst spät anhand der Kreatininbasierten egfr erkannt frühe Stadien der Niereninsuffizienz werden zuverlässiger erkannt als durch die Kreatinin-basierte egfr die Einschränkung der GFR wird durch Kreatinin erst spät erkannt, da der Kreatinmetabolismus in der Leber vermindert abläuft die Nephrotoxizität von Cisplatin ist dosisabhängig und eine Einschränkung der GFR wird anhand der Cystatinbasierten egfr früher erkannt als anhand der Kreatinin-basierten Kreatinin-basierte egfr Die Bestimmung der egfr erfolgt mittels Formeln, die empirisch patientenbezogene Einflussgrößen berücksichtigen und somit erlauben, die GFR präziser und richtiger zu beurteilen. Alle die GFR schätzenden Formeln wurden aus Querschnittsdaten von Patientenkollektiven entwickelt. Empfohlen werden die Cockcroft- Gault-Formel (19) und die Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)-Formel (20) (Kasten 2). Erstere berücksichtigt Alter, Körpergewicht, Geschlecht und Serumkreatininwert, letztere Alter, Ethnie, Geschlecht und Serumkreatininwert. Für Kinder wird die Counahan-Barratt-Formel empfohlen. 852 Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Dezember 2009

5 Cockcroft-Gault-Formel Die Formel schätzt die Kreatinin-Clearance in ml min 1, nicht aber die GFR und ist nicht standardisiert auf die Körperoberfläche von 1,73 m 2. In Relation zur GFR werden systematisch zu hohe Clearancewerte geschätzt, denn die tubuläre Kreatininsekretion wird nicht berücksichtigt (19, 20). Da diese Formel aber das Körpergewicht mit einbezieht, wird sie besonders zur Kontrolle der Nierenfunktion unter der Therapie mit Pharmaka, die einen Einfluss auf die Nierenfunktion haben, empfohlen. MDRD-Formel Die Formel schließt Alter, Geschlecht und Ethnie ein zur Berücksichtigung mittlerer Unterschiede in Subgruppen der Bevölkerung. Somit werden gegenüber dem Serumkreatininwert Einschränkungen der GFR früher erkannt. Da die MDRD-Formel nur an cn-patienten er - mittelt wurde, soll eine egfr > 60 nicht in absolu - ten Zahlenwerten, sondern als egfr > 60 ml = (ml min 1 [1,73 m 2 ] 1 ) mitgeteilt werden (20, 21). Mittlerweile wurden auch Normalpersonen untersucht. Die diagnostische Zuverlässigkeit der MDRD- Formel zur Schätzung der GFR wird wie folgt beurteilt: bei cn kann die egfr um 6 % zu hoch (11, e7 e9) und bei Normalpersonen um 29 % zu niedrig sein (e10, e11). im MDRD-Studienkollektiv lagen die Abweichungen der egfr in 90 % der Fälle innerhalb von ± 30 % der mgfr (21). Bei einer GFR von 60 (ml min 1 [1,73 m 2 ] 1 ) entspricht dies einem Bereich von (ml min 1 [1,73 m 2 ] 1 ). Diese Genauigkeit wird unter der Voraussetzung für akzeptabel gehalten, dass nach drei Monaten eine nochmalige Bestimmung der egfr erfolgt (22). in der Stadieneinteilung 2 und 3 der cn ordnet die MDRD-Formel die Patienten in zu hohe Stadien ein, in den Stadien 4 und 5 wird richtig klassifiziert (4). Die Überschätzung der GFR durch die MDRD- Formel ist beim Monitoring der cn von Bedeutung. So wird im Stadium 3 eine jährliche Abnahme der GFR um 1,4 bis 3,9 erwartet. Ein Vergleich der mgfr mit der egfr zeigte jedoch bei 41,8 % der Patienten eine Abnahme der egfr, die 2 geringer war als die mgfr. Somit ist die Verlaufsbeurtei - lung der cn vermittels der egfr als kritisch zu beurteilen (23). Grundsätzlich haben Patienten mit einer egfr von < 60 mit hoher Wahrscheinlichkeit eine cn. Junge Patienten mit einer solchen egfr können eine GFR haben, die in Wirklichkeit 29 % höher ist, aber trotzdem wird wahrscheinlich eine Einschrän - kung der Nierenfunktion vorliegen (22). In solchen Fällen ist zur Diagnose eines Nierenschadens der Nachweis zum Beispiel einer Albuminurie erfor - derlich (1). Wichtig für die Vergleichbarkeit der egfr in den Laboratorien ist die Anwendung kinetischer Verfahren der Jaffé-Reaktion oder enzymatischer Verfah - ren zur Bestimmung des Kreatinins. Dazu müssen Kalibratoren und Kontrollen der angewendeten Methoden auf hochspezifische Verfahren der Kreatininbestimmung und spezifische Referenzmaterialien zurückgeführt werden (21). Cystatin-C-basierte egfr Zur Berechnung der egfr ist nur der Cystatin- C-Wert im Serum erforderlich. Wichtige Indikationen sind die Schätzung der GFR bei Kindern (e12, e13), denn bei diesen ist die MDRD-Formel nicht anwendbar (e9) und bei alten Menschen (6). Für Kinder hat sich die Formel nach Grubb (24) als zuverlässiger erwiesen als diejenige nach Counahan- Barrat und für Erwachsene die nach Hoek (25) als empfindlicher als die MDRD-Formel (Kasten 2). Bei älteren Menschen wird der physiologische jährli che Abfall der GFR mittels der Cystatin-C-basierten egfr empfindlicher erfasst als mit der MDRD-Formel (6) und ein Abfall von > 3 ist mit einem erhöh - ten Mortalitätsrisiko in der Folgezeit assoziiert (8). Weitere Indikationen zur Bestimmung der Cystatin- C-basierten egfr sind in Kasten 3 aufgeführt. Resümee Zur Diagnostik einer cn sind Serumkreatinin und die mit der MDRD-Formel ermittelte egfr wichtige Basisuntersuchungen. Die Bestimmung von Cystatin C und die Mitteilung der Cystatin-C-basierten egfr bietet Vorteile, sollte aber aus Kostengründen (die Bestimmung von Cystatin C ist 20- bis 30-mal teurer als die von Kreatinin) bestimmten Patientengruppen vorbehalten bleiben. KERNAUSSAGEN Die diagnostische Sensitivität der Kreatininbestimmung im Serum ist zur Erkennung einer cn zu niedrig. Zusätzlich zum Serumkreatinin sollte die mittels MDRD- Formel berechnete egfr angegeben werden, denn sie ermöglicht eine frühere Erkennung der cn. Bei Normalpersonen bestimmt die MDRD-Formel die GFR zu niedrig, bei CN besteht eine akzeptale Übereinstimmung. Mittels Cystatin C und der Cystatin-C-basierten egfr werden Einschränkungen der GFR früher erkannt als durch Serumkreatinin. Aufgrund höherer Kosten der Cystatinbestimmung ist diese nur bei bestimmten Indikationen anzufordern. Die direkte Messung der GFR (mgfr) sollte bei Dia - gnostik einer eingeschränkten egfr erfolgen zur genauen Feststellung des GFR-Basiswertes und zur Abschätzung der Progression einer cn. Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Dezember

6 Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: LITERATUR 1. National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39: Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS: Assessing kidney func - tion measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med 2006; 354: Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS: Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third Health Nutrition and Examination Survey. Am J Kidney Dis 2003; 41: Marsik C, Endler G, Gulesserian T, Wagner O, Sunder-Plassmann G: Classification of chronic kidney disease by estimated glomerular filtration rate. 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Lothar Thomas Laboratoriumsmedizin Krankenhaus Nordwest Steinbacher Hohl Frankfurt am Main th-books@t-online.de SUMMARY Renal Failure Measuring the Glomerular Filtration Rate Background: Chronic renal disease is common, and its prevalence is rising. Its main causes are hypertension and diabetes mellitus. An abnormally low glomerular filtration rate (GFR) often escapes medical notice in the earliest, most treatable stage, so that an increasing number of patients progress to end-stage renal failure. Early recognition of low GFR would thus be an important clinical advance. Methods: The authors selectively review the literature retrieved by a PubMed search on the topic and also present their own clinical and laboratory data. Results: Chronic renal failure can be detected early by direct measurement of the GFR with the aid of an exogenous filtration marker. Such techniques are costly and time-consuming and are therefore indicated only for patients at special risk. Chronic renal disease can also be diagnosed early with the aid of the endogenous filtration markers creat - inine and cystatin C, which serve as indicators of a low GFR. The se - rum levels of these two substances are not taken as measures of GFR in themselves, but are rather entered into predictive equations for the estimation of GFR. Cystatin C-based equations seem to be more sensitive indicators of low GFR than creatinine-based equations. Conclusions: Creatinine- and cystatin C-based equations for the estimation of GFR are valuable tools for the early diagnosis of chronic renal disease and for disease staging according to the US National Kidney Foundation criteria. Key words: renal failure, chronic disease, nephropathy, hypertension, diabetes mellitus Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(51 52): DOI: Mit e gekennzeichnete Literatur: The English version of this article is available online: Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Dezember 2009

7 ÜBERSICHTSARBEIT Niereninsuffizienz Bestimmung der glomerulären Funktion Christian Thomas, Lothar Thomas LITERATUR e1. Miller WG, Bruns DE, Hortin GL, Sandberg S, Aakre KM, McQueen MJ, et al.: Current issues in measurement and reporting of urinary albumin excretion. Clin Chem 2009; 55: e2. Kampmann J, Siersbaek-Nielsen K, Kristensen M, Hansen JM: Rapid evaluation of creatinine clearance. Acta Med Scand 1974; 196: e3. Kampmann JP, Hansen JM: Glomerular filtration rate and creati - nine clearance. Br J Pharmacol 1981; 12: e4. Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffens MW, et al.: National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med 2003; 139: e5. Goldman R: Creatinine excretion in renal failure. Proc Soc Exp Biol Med 1954; 85: e6. Ichihara K, Saito K, Itoh Y: Sources of variation and reference intervals for serum cystatin C in a healthy Japanese adult popula - tion. Clin Chem Lab Med 2007; 45: e7. Vervoort G, Willems HL, Wetzels JF: Assessment of glomerular filtration rate in healthy subjects and and normoalbuminuric diabetic patients: validity of a new (MDRD) prediction equation. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: e8. Rule AD, Gussak HM, Pond GR, Bergstralh EJ, Stegall MD, Cosio FG, et al.: Measured and estimated GFR in healthy potential liver donors. Am J Kidney Dis 2004; 43: e9. Pierrat A, Gravier E, Saunders C, Caira MV, Ait-Djafer Z, Legras B, et al.: Predicting GFR in children and adults: a comparison of the Cockcroft-Gault, Schwartz and Modification of Diet in Renal Disease formulas. Kidney Int 2003; 64: e10. Lin J, Knight EL, Hogan ML, Singh AK: A comparison of prediction equations for estimating glomerular filtration rate in adults with - out kidney disease. J Am Soc Nephrol 2003; 14: e11. Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, Slezak JM, Jacobson SJ, Cosio FG, et al.: Using serum creatinine to estimate glomerular filtration rate: accuracy in good health and in chronic kidney disease. Ann Intern Med 2004; 141: e12. Harmon WE: Glomerular filtration rate in children with chronic kidney disease. Clin Chem 2009; 55: e13. Miller WG: Estimating equations for glomerular filtration rate in children: laboratory considerations. Clin Chem 2009; 55: e14. Counahan R, Chantler C, Ghazali S, Kirkwood B, Rose F, Barratt TM: Estimation of glomerular filtration rate from plasma creatinine concentration in children. Arch Dis Child 1976; 51: e15. Fliser D, Ritz E: Serum cystatin C concentration as a marker of renal dysfunction in the elderly. Am J Kidney Dis 2001; 37: e16. Thomassen SA, Johannesen IL, Erlandsen EJ, Abrahamsen J, Randers E: Serum cystatin C as a marker of the renal function in patients with spinal cord injury. Spinal Cord 2002; 40: e17. Christensson AG, Grubb AO, Nilsson JA, Norrgren K, Sterner G, Sundkvist G: Serum cystatin C advantageous compared with serum creatinine in the detection of mild but not severe diabetic nephropathy. J Intern Med 2004; 256: e18. Orlando R, Mussap M, Plebani M, Piccoli P, De Martin S, Floreani, et al.: Diagnostic value of plasma cystatin C as a glomerular filtration marker in decompensated liver cirrhosis. Clin Chem 2002; 48: e19. Stabuc B, Vrhovec L, Stabuc-Silih M, Cizej TE: Improved predic - tion of decreased creatinine clearance by serum cystatin C: use in cancer patients before and during chemotherapy. Clin Chem 2000; 46: e20. Thomas L: Cystatin C: In: Thomas L, Hrsg.: Labor und Diagnose. Frankfurt: TH-Books 2008: Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Dezember