Polyarthritis chronica progressiva. dr Förhécz Zsolt

Transkript

1 Polyarthritis chronica progressiva dr Förhécz Zsolt

2 Rheuma ( rheumatisch ) Nicht verwertbare Sammelbezeichnung für ätiologisch und pathogenetisch völlig verschiedenartige Erkrankungen mit unterschiedlichster Prognose, die sich ausschließlich, vorrangig oder auch nur zeitweise am Binde- und Stützgewebe des Bewegungsapparates manifestieren.

3 Gelenkbeschwerden sind zu differenzieren in: Arthralgie (reiner Gelenkschmerz) Arthritis (Arthralgie plus objektivierbar Zeichen der Entzündung) Ursache: statisch, funktionell, Psychogen, Frühstadium von Entzündung und Arthrose, Ungeklärt passager Ursache: bakteriell, viral, reaktiv, immunologisch, kristallinduziert, Reizzustand anderer Genese

4 Differentialdiagnose Monarthritis Posttraumatisch Aktivierte Arthrose Septische Arthritis Akute Arthritis urica Reaktive Arthritis Anamnese Anamnese, Röntgen, Gelenkpunktat Entz.-parameter, Gelenkpunktat Anamnese, Harnsäure, Gelenkpunktat Anamnese (Harnwegsinfekt, Diarrhoe, Angina) Zeckenstich?, Erythema migrans? Konjunktivitis, Urethritis? Erreger-Serologie, Kultur/Abstrich,ASO Spondarthropathie Paraneoplastisch Sacroiliitis?, HLA-B27 Tumorsuche

5 Reaktive Arthritis (inkl. Borreliose) Sarkoidose (Löfgren) Paraneoplasie Differentialdiagnose Arthritis psoriatica SPA und seronegative Spondarthritiden Chron. Arthritis urica Oligoarthritis Infektanamnese Zeckenstich Serologie, PCR Erythema nodosum Röntgen-Thorax Tumor? Allgemeinsymptomatik? PS Haut? Nägel? Familie? Befallsmuster (Rö) Rückenschmerz, Sakroiliitis HLA B27 HS, Kristallnachweis Weichteil/ Knorpeltophi

6 Differentialdiagnose Polyarthritis Rheumatoide Arthritis Morgensteifigkeit, Symmetrie RF, Anti-CCP-AK, (Rö) Arthritis psoriatica Virusarthritiden Kollagenosen Chron. Arthritis urica Paraneoplasien PS Haut? Nägel?, Familie? Befallsmuster (Rö) Flüchtig, weitere Symptomatik cave: Hepatitis B, C ANF, weitere Symptomatik HS-Kristalle, Tophi, (HS i.s.??) Tumor, Allgemeinsymptomatik

7 Rheumatologisches Basislabor BSG, CrP Entzündungsaktivität Blutbild Hb / HK Anämie (chron.-entz., hämolytisch) Leukoz. SLE,Septische A., Gicht, Vasculitis, Steroidth. Thromboz. SLE, Entzündung Kreatinin Nierenbeteiligung, Arzneimittel-NW Fermente ALAT, GGT AM-NW CK Myositis Harnsäure Hyperurikämie PTT Antiphospholipidsyndrom Urinstatus Nierenbeteiligung, AM-NW Hämaturie Proteinurie (Leukozyturie)

8 Spezielle Rheuma-Serologie für verschiedene entz.-rheumat. Erkrankungen (Auswahl) Rheumatoide Arthritis Rheumafaktoren, ANF, Anti-CCP-AK SLE ANF, dsdns (ELISA, Crithidia luciliae) ENA ( z.b. Sm ) Kardiolopin-AK, Lupus-Antikoagulans Komplement (C3, C4, CH50) (Rheumafaktoren) Sjögren-Syndrom ENA (Ro, La ) Sklerodermie Vaskulitis ANF, ACA, Scl70, nrnp (PM-Scl, Jol, Fibrillarin) ANCA, Komplement M. Wegener canca (PR3-ELISA)

9 Histokompatibilitätsantigene (HLA) Assoziation mit SPA u.a. Spondarthropathien: Spondylitis ancylosans 95 % Reiter Syndrom 80 % Reaktive Arthritiden 70 % intestinale Spondarthropathie 60 % (Spond-) Arthritis psoriatica 70 % Rheumatoide Arthritis 5-10 % Bevölkerung 7 % -> Diagnosemarker! Wichtig bei entzündlichem Schmerztyp! HLA-DR4 Assoziation mit Rheumatoider Arthritis RA-Patienten: 55 %, Bevölkerung: 19 % bei DR4-Homozygotie schwerer Verlauf -> rel. unsicherer Prognosemarker, für Praxis nicht zu empfehlen!!

10 Bildgebende Diagnostik I. Sonografie Dynamisches Verfahren! Besonders Weichteilstrukturen beurteilbar. neu: mit Doppler auch Intensität der Durchblutung (d.h. Entzündungsreaktion nachweisbar) Intraartikulär: Erguß, Synovialmembran Extraartikulär: Bursen, Hämatom, Weichteiltumoren, Bakerzyste Wichtig: bei allen Arthritiden und periartikulären Weichteilprozessen

11 Bildgebende Diagnostik II. Konventionelle Röntgendiagnostik Weichteilzeichen (Erguß, Weichteilschwellung) Paraartikuläre Osteoporose Gelenkspaltverschmälerung Knöcherne Erosionen, Usuren, Zysten Destruktion / Osteolysen Achsabweichungen, Luxationen Knochenanbau / Reparation Wichtig z. B. bei RA, Ap, Au, Spa, Arthrose

12 Synovial-Zytologie, Histologie, Histomorphometrie Die Synovia-Zytologie kann wesentliche Hinweise auf Akuität (Zellzahl, Anteil der Granulozyten) und Diagnose (Reiter-Zellen, Rhagozyten, Kristallphagozyten, LE-Zellen u.a.) bringen. Trotz Immunzytologie bis heute keine pathognomonischen zytologischen Befunde.

13 Direkte Arthroskopie Kniebinnenschäden klären (Meniscusschäden, freie Gelenkkörper u. a.) Synovialisveränderung en, Pannuswachstum Destruktion von Knorpel und Knochen Möglichkeit der Gewebeentnahme/Histo logie

14 Pathogenetische Prinzipien rheumatischer Erkrankungen pararheumatisch degenerativ- rheumatisch (Arthrose- Spondylose) metabolisch genetisch paraneoplastisch Fehlstatistik reaktiv Fehlfunktion endokrin u.a. Überlastung u.a. Weichteil- rheumatisch Muskel, Sehnen/Sehnenscheide, Sehnenansatz u.a.) ischämisch Fehlbelastung psychoregulativ u.a. Entzündlich- rheumatisch (akut / chronisch, limitierend/ progredient, nicht erosiv/ destruierend) wesentlich immunologisch vermittelt

15 Postinfektiöse und reaktive Arthritiden Rheumatisches Fieber ß-hämolys. AST Streptokokken Gr. A Anti-DNAse Reaktive Arthritiden Yersinien Stuhl/Serologie im engeren Sinne Campylobacter jejuni Salmonellen Shigellen Chlamydia trachomatis Urethral-/Zervixabstrich, Serologie Lyme-Borreliose Borrelia burgdorferi ELISA Westernblot (PCR im Punktat) Erst Anamnese und klinischen Befund erheben, dann u.u. Serologie ansetzen!!!

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19 Rheumatoide Arthritis

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23 Die rheumatoide Arthritis ist eine systemische Autoimmunerkrankung, die bei unzureichender das heißt auch verzögert beginnender Behandlung durch Befall der Gelenke zu chronischen Schmerzen, Funktionseinschränkungen und eingeschränkter Lebensqualität führt.

24 Epidemiologie Die rheumatoide Arthritis (RA) hat eine Prävalenz von 0,5 1%, wobei Frauen etwa doppelt so häufig betroffen sind wie Männer. Angaben zur Inzidenz schwanken zwischen 34/ projahr bis zu 83/ pro Jahr (Angaben für Frauen). Es gibt Hinweise darauf, dass die Inzidenz der rheumatoiden Arthritis abgenommen hat. Der Gipfel der Neuerkrankungsrate liegt bei Frauen im Alter zwischen 55 und 64 Jahren, bei Männern im Alter von Jahren (Symmons 2002).

25 Die rheumatoide Arthritis führt zu schmerzhaften, geschwollenen Gelenken mit Bewegungseinschränkungen und fortschreitender Gelenkzerstörung. In den ersten 10 Jahren der Erkrankung erleiden etwa die Hälfte aller Patienten schwere Einschränkungen ihrer Funktionsfähigkeit (Young 2000). Zwar scheint der Schweregrad der Erkrankung insgesamt abgenommen zu haben, dennoch besteht weiter eine erhöhte Mortalität (Meune 2009;Radovits 2010). Der Verlust sozialer und finanzieller Selbständigkeit stellt für die Patienten ein großes Problem dar.

26 Prognostisch ungünstige Faktoren sind positiver Rheumafaktor und/oder Antikörper gegen citrullinierte Peptide/Proteine höheres Alter bei Beginn der Erkrankung (> 60 Jahre) weibliches Geschlecht: Frauen erleiden eine größere Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit und die krankheitsbedingte Mortalität ist höher fehlende soziale Bezugssysteme, schlechte ökonomische Bedingungen niedriges Bildungsniveau Rauchen bereits eingetretene knöcherne Destruktion (Erosionen, Knochenödem) und ein verzögerter Therapiebeginn mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten

27 Revidierte ARA-Kriterien der rheumatoiden Arthritis Morgensteifigkeit in und um Gelenke, Dauer mind. 1 Stunde vor maximaler Besserung 2. Arthritische Weichteilschwellung von 3 oder mehr Gelenken, vom Arzt festgestellt 3. Arthritische Schwellung proximaler Interphalangeal-, Metacarpophalangeal-, oder Handgelenke 4. Symmetrische arthritische Schwellung 5. Rheumaknoten 6. Nachweisbarer Rheumafaktor 7. Röntgenologisch nachgewiesene Erosionen u./o. periartikuläre Osteopenie in Hand- oder Fingergelenken Definitive Rheumatoide Arthritis: 4 oder mehr Kriterien er- füllt. Keine weiteren Qualifikationen, keine Exklusionen Literatur: F.C. Arnett et al: Arthritis and Rheumatism 31, 315 (1988) Mindestens 6 Wochen bestehend

28 2010 ACR / EULAR-Klassifikationskriterien für die rheumatoide Arthritis Die 2010 ACR / EULAR Kriterien zur Klassifikation der rheumatoiden Arthritis erzeugen einen Punktewert zwischen 0 und 10. Jeder Patient mit einem Punktewert von 6 oder mehr wird eindeutig als RA-Patient klassifiziert. Vier Bereiche werden bei der Befundung abgedeckt: die Gelenkbeteiligung (je nach Art und Zahl der betroffenen Gelenke bis zu 5 Punkte) serologische Parameter (neben den Rheumafaktoren nun auch ACPA je nach Antikörper-Titerhöhe bis zu 3 Punkte), die Akutphasereaktion (1 Punkt für erhöhte ESR oder CRP-Werte) die Dauer der Arthritis (1 Punkt für Beschwerden, die sechs Wochen oder länger bestehen)

29 Empfohlene Diagnostik Anamnese und klinische Untersuchung von Patienten mit entzündlichen Gelenksymptomen

30 Empfehlungen zur technischen Labor Diagnostik der RA.

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33 Bildgebung

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36 Diagnostischer Algorithmus

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38 Medikamentöse Behandlung Bei der medikamentösen Therapie rheumatischer Erkrankungen werden traditionell vier Hauptgruppen von Medikamenten unterschieden: Analgetika (Schmerzmittel) nicht-steroidale Antiphlogistika NSAID Glucocorticoide Basistherapeutika (Langwirksame Antirheumatika (LWAR), krankheitskontrollierende Medikamente (Disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARD))

39 Basistherapeutikum MTX (Methotrexat) eingesetzt, das aufgrund von Wirksamkeit und Verträglichkeit quasi der Goldstandard der Basistherapie ist. Weitere sogenannte konventionelle Basistherapeutika sind Leflunomid, Sulfasalazin, Chloroquin und Hydroxychloroquin (ursprünglich als Anti-Malaria-Medikamente entwickelt), Cyclosporin A, Azathioprin und Goldverbindungen, wie beispielsweise Auranofin.

40 Neuere Therapeutika sind Antikörper, lösliche Rezeptoren oder Antagonisten, die gegen proinflammatorische Zytokine wie IL-1, IL-6 oder TNF-alpha gerichtet sind und auch "Biologika"/"Biologicals" genannt werden. Gegen TNF-alpha gerichtet sind die TNF-alpha- Hemmer Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab und Infliximab. Der IL-1-Rezeptor-Antagonist heißt Anakinra. Die B-Zell-Therapie mit Rituximab(monoklonaler CD20-Antikörper)

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