8. Bremer MR-Symposium

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1 Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Arbeitsbereich Pädiatrische Radiologie 8. Bremer MR-Symposium Morbus Crohn und mehr im Kindesund Jugendalter! Martin Stenzel

2 Stellenwert der MRT (in der Beurteilung des kindl. Abdomen) Die MRT ist bei kooperativem/sediertem/narkotisiertem Patienten die robusteste Methode bei der Beurteilung des (kindlichen) Abdomen, aber sie ist im Vergleich zur Sonographie personalintensiver kostenintensiver sie eignet sich besser für Verlaufsuntersuchungen und ist eingeschränkt bei der Akutdiagnostik hat den enormen Vorteil der freien Wahl der Schichtebene, die sehr gut dokumentiert werden kann bietet sich als strahlenfreies Verfahren insbesondere in der Pädiatrie an hat gegenüber den endoskopischen Verfahren den Vorteil der Möglichkeit der Beurteilung der extraintestinalen/periintestinalen Strukturen

3 MRT bei der Beurteilung des kindlichen Abdomen Indikationen: Tumoren Neuroblastom, Nephroblastom, Teratom, Lymphom Entzündliche Darmerkrankungen Mb. Crohn, Colitis ulcerosa(, Appendizitis) Gynäkologische Erkrankungen Stieldrehung des Ovar, Zysten (Traumadiagnostik) Postoperative Komplikationen (z. B. Abszesse)

4 CT bei der Beurteilung des kindlichen Abdomen

5 CT bei der Beurteilung des kindlichen Abdomen

6 CT bei der Beurteilung des kindlichen Abdomen

7 Meta-Analyse Horsthuis K et al. Horsthuis K et al. Inflammatory Bowel Disease Diagnosed with US, MR, Scintigraphy, and CT: Meta-analysis of Prospective Studies. Radiology 2008;247(1):64-78

8 Methodenvergleich Horsthuis K et al. Inflammatory Bowel Disease Diagnosed with US, MR, Scintigraphy, and CT: Meta-analysis of Prospective Studies. Radiology 2008;247(1):64-78

9 Alter, MRT vs. Sono Horsthuis K et al. Inflammatory Bowel Disease Diagnosed with US, MR, Scintigraphy, and CT: Meta-analysis of Prospective Studies. Radiology 2008;247(1):64-78

10 Orales KM vs. Enteroklyse Horsthuis K et al. Inflammatory Bowel Disease Diagnosed with US, MR, Scintigraphy, and CT: Meta-analysis of Prospective Studies. Radiology 2008;247(1):64-78

11 Studien Autor Jahr Pat.-spektrum n : Alter Shoenut Durno Laghi Florie Schreyer Schreyer Van Gemert V. a. CED Bek. CED V. a. CED Bek. CED V. a./bek. CED Bek. CED Bek. CED :8?? 22:9 11:11 8:22 7:13 42,6 (20-70) 14,1 (7-17) 14 (12-17) 36 (18-60) 38 (19-71) 29 (18-65) 36 (22-58)

12 Studien Autor Feldst. Darmvorbereitg. Buscopan Kontrast oral Kontrast rektal Kontrast i.v. Shoenut Durno Laghi Florie Schreyer Schreyer Van Gemert Alexopoulou 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 3,0 1,5?? Nacht vor Untersuchung nüchtern 4 Std. nüchtern KleanPrep > 12 Std. nüchtern 4 Std. nüchtern am Untersuchungstag nüchtern 20 mg 40 mg 40 mg 20 mg 0,1 mmol/kg?? PEG 10 ml/kg 1 l Wasser 2 l Mannitol-Lsg. mind. 1 l Metamucil 2,5 l Wasser/Psyllium?? 1,5 l Gd-H20-Mischg. 0,4-1,0 l 0,9% NaCl - 0,1 mmol/kg Magnevist 0,1 mmol/kg Magnevist 0,1 mmol/kg Magnevist 0,1 mmol/kg Magnevist 0,1 mmol/kg Magnevist 0,2 mmol/kg Magnevist 0,05 mmol/kg Omniscan 0,1 mmol/kg Gd

13 Welche Fragen sind zu beantworten? 1. Darmdistension - Beachte Gesamtmenge der intraluminalen Flüssigkeit! - Verteilung Dünn- und Dickdarm - Passagezeit eingehalten? - Erbrechen als Zeichen des Subileus? - Kalibersprünge 2. Darmwand (Magen, Duodenum, Dünn-, Dickdarm, Rektum) - Verdickung (Dicke und oral-aborale Länge) - Ödem - Kontrastmittelverhalten - Verhältnis von Darmlumen zu -wanddicke 3. Mesenterium - comb sign - creeping fat - Lymphknoten

14 Welche Fragen sind zu beantworten? 4. Peritoneum - Dicke - Kontrastmittelenhancement 5. Freie Flüssigkeit - Verteilung - Signalverhalten (seröse vs. putride (hämorrhagische) Flüssigkeit) 6. Fisteln - enteroenterisch - enterokutan - Analregion 7. Organinfiltration - z. B. Abszesse

15 Sequenzen - true-fisp sehr kurze Akquisitionszeit modifizierte FISP komplett refokussierte steady state GRE Kontrast ist eine Funktion von T1/T2 für jedes Gewebe (T1 fast konstant) Vorteil: Artefakte durch Peristaltik minimiert extraintestinales Gewebe (z. B. Lymphknoten) black boundary artifact

16 Sequenzen - FSE T2w HASTE (half-fourier acquisition single shot turbo spin echo) keine Suszeptibilitäts- und Bewegungsartefakte Limitation durch intraluminale flow voids durch K-Raum Filtereffekte keine Aussage zum Mesenterium

17 Sequenzen - T1w nach Gd Fettsupprimierung (mesenteriales Fett) Enhancement der betroffenen Abschnitte korreliert mit Entzündungsaktivität (Hyperämie) 3D-Sequenzen through-plane und in-plane Auflösung SNR bewegungs- und suszeptibilitätsartefaktanfällig

18 Kammzeichen (comb sign) Madureira AJ 2004 Blutgefässe im mesenterialen Fettgewebe werden überzeichnet dargestellt Hyperämie

19 Creeping fat Vakatfettwucherung Distanzierung von Darmschlingen

20 Methoden Konventionelle MRT Schnittbildverfahren ohne Darmgasüberlagerung Hydro-MRT Beurteilung der Wand/Stenosen/Kalibersprünge Enteroklysma-MRT ( Sellink -MRT) Dynamische Untersuchung

21 How we do it...

22 How we do it... MDT-Reinigung Keine 4 wie bei Röntgen-Sellink schweren Speisen, flüssige Kost am Vortag Stunden Nahrungskarenz vor der Untersuchung Flüssigkeit möglich (kein aktives Mineralwasser)

23 How we do it... Legen einer Jejunalsonde (Spitze aboral des Treitz'schen Bandes) unter Rö-Durchleuchtung Trufi und T1w-Sequenzen zur Planung angewärmte Methylcellulose ,5 l, flow ml/min Kontinuierliche single-shot 3D-Sequenzen T2w zur Beurteilung des Flüssigkeitstransports Buscopan STIR, 0,1 mmol/kg KG i.v. T2w, T1w axial Gd-DTPA 0,1 mmol/kg KG i.v. Dynamikserie T1w fat sat tra und kor MPR/MIP der ss 3D T2w

24 How we do it...

25 TrueFISP TR 4,3 ms TE 2,15 ms DARMDISTENSION 19 a, w Mb. Crohn

26 Füllung Dynamische T2w

27 TrueFISP TR 4,3 ms TE 2,15 ms DARMDISTENSION unzureichend 10 a, w Mb. Crohn

28 Manifestationsort in Abhängigkeit vom Alter (P < 0.05), n = 1,015 Freeman HJ. Age-Dependent Phenotypic Clinical Expression of Crohn s Disease. J Clin Gastroenterol 2005; 39(9): Ileum Kolon Ileokolon oberer GIT

29 Erkrankungstyp in Abhängigkeit vom Alter (P < 0.05), n = 1,015 Freeman HJ. Age-Dependent Phenotypic Clinical Expression of Crohn s Disease. J Clin Gastroenterol 2005; 39(9): ohne Stenose Stenose Perforation ohne Perforation

30 T2 HASTE TR 1000 ms TE 86 ms Wandverdickung 19 a, w Mb. Crohn

31 FLASH 2D T1w, fat sat TR 239 ms TE 4 ms Kammzeichen 19 a, w Mb. Crohn

32 T1w SPACE SPAIR TR 450 ms TE 10 ms MESENTERIALE LYMPHADENOPATHIE 10 a, w Mb. Crohn

33 T2w HASTE TR 1000 ms TE 84 ms Abszess 11 a, m Perf. Appendizitis

34 STIR TR 6000 ms TE 52 ms TI 140 ms Abszess 11 a, m Perf. Appendizitis

35 FLASH 2D T1w TR 164 ms TE 4,6 ms Abszess 11 a, m Perf. Appendizitis

36 TSE T1w, fat sat TR 654 ms TE 9,6 ms Abszess 11 a, m Perf. Appendizitis

37 HASTE T2w TR 1000 ms TE 86 ms Enteroenterische Fistel 17 a, w Mb. Crohn

38 HASTE T2w TR 1000 ms TE 86 ms Enteroenterische Fistel 17 a, w Mb. Crohn

39 13 a, w Mb. Crohn

40 13 a, w Mb. Crohn

41 13 a, w Mb. Crohn

42 HASTE T2w TR 1000 ms TE 86 ms 13 a, w Mb. Crohn

43 FLASH 2D T1w, fat sat post KM TR 240 ms TE 4 ms 13 a, w Mb. Crohn

44 Differenzierung zwischen CU und Mb. Crohn Shoenut 1994 J Clin Gastroenterol FSE T1w fs as effective as histology in distinguishing ulcerative colitis from Crohn's disease Differenzierung schwierig Komplikation bei transmuraler Beteiligung bei Mb. Crohn... Fisteln, Abszesse...

45 MRT des Abdomen DWI Location n Small bowel Sensitivity, % Specificity, % Accuracy, % 86,4 97,4 93,3 Jejunum Ileum 29 82,4 91,7 86,2 85,7 75,7 77,3 Large bowel Ascending colon ,8 82,6 Transverse colon ,3 85,0 Descending colon 26 66,7 85,0 80,8 Sigmoid colon 29 87,5 66,7 72,4 Rectum 30 N/A 70 70,0 86,0 81,4 82,4 Total Kiryu S et al. Free-Breathing Diffusion-Weighted Imaging for the Assessment of Inflammatory Activity in Crohn's Disease. J Magn Reson Imaging 2009;29:

46 MRT des Abdomen Flussdichte 1.0 T kaum Einschränkungen der diagnostischen Sicherheit im Vergleich zu 1.5 T bei Beurteilung von Ausdehnung Aktivität der Erkrankung 3.0 T verbessertes SNR (Qualität, räumliche Auflösung, Akquisitionszeit ) SAR Anpassung der Programme notwendig

47 MRT des Abdomen Flussdichte 3.0 T van Gemert-Horsthuis K et al. (Feasibility of evaluating Crohn s disease at 3.0 Tesla. J Magn Reson Imaging 2006; 24(2): 340-8) 20 Patienten, CDEIS C. Dagia et al. (Imaging for Crohn disease: Use of 3-T MRI in a paediatric setting. J Med Imaging Radiat Oncol 2008; 52(5): 480-8) 28 Untersuchungen, retrospektiv keine vergleichenden Studien 1.5 T vs. 3.0 T

48 41 mit alternativer Diagnose Diagnostik der Appendicitis mit der MRT Cobben L et al. A simple MRI protocol in patients with clinically suspected appendicitis: results in 138 patients and effect on outcome of appendectomy Eur Radiol 2009; 19(5): n = 138 FSE T1w, T2w, T2w fat sat Appendicitis n = 62 MRT: 1 falsch positiver, 100% Sensitivität, 99% Spezifität 22 von 34 nicht-entzündete Appendices in der MRT dargestellt Appendicitis (auch oder nur?) eine klinische Diagnose Indikation in Schwangerschaft

49 Vor- und Nachteile Vorteile Nachteile keine Strahlung Sonde multiplanare Darstellung Völlegefühl im Scanner Umgebungsdiagnostik Kosten Aktivität des Prozesses one-stop-shopping