Schmerzmanagement bei Demenz

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Arthur Weiner
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1 Schmerzmanagement bei Demenz Prof. Dr. med. Reto W. Kressig Akutgeriatrie Akutgeriatrische Universitätsklinik / Memory Clinic / Basel Mobility Center

2 Prävalenz der Demenz Prävalenz (%) / 15. März Demenz (Jorm et al., 1987) 36 Alzheimer (Bachmann et al., 1992) Alter (Jahre) Jorm et al. Acta Psychiatr Scand 1987;76(5): Bachman et al. Neurology 1992;42(1):

3 Schmerz im Alter: Häufigkeit 60 80% der jährigen als chronische Schmerzpatienten identifiziert! Gagliese L, Melzack R. Cronic pain in elderly people. Pain 1997;70: / 15. März 2012

4 Keine adäquate Schmerztherapie 47 80% (zuhause lebend) 16 27% (institutionalisiert) Gagliese L, Melzack R. Cronic pain in elderly people. Pain 1997;70: / 15. März 2012

5 Schmerzprävalenz im Pflegeheim 14. / 15. März 2012 Boerlage AA et al. Eur J Pain Oct;12(7):910-6.

6 Patientenkommentare zum Schmerz 14. / 15. März 2012 Boerlage AA et al. Eur J Pain 2008 Oct;12(7):910-6.

7 Cave: Multiple Konsequenzen bei fehlender oder ungenügender Schmerztherapie im Alter! z.b.: -Skeleto-muskuläre Dekonditionierung -Malnutrition -Verschlechterung eines Diabetes mellitus -Depression, Isolation -Institutionalisierung Abraham JL. Clinics Geriat Med 2000;16: , Morrisson. J Pain Symptom Manage 2000

8 Schmerzeinfluss auf Funktion u. Stimmung Pflegeheimbewohner, n = 157 Boerlage AA et al. Eur J Pain 2008 Oct;12(7):910-6.

9 Schmerzerkennung bei Demenzkranken: eine besondere Herausforderung!

10 Demenz: Schweizer Daten 2/3 der Demenzpatienten sind nicht diagnostiziert 75% erhalten keine medikamentöse Therapie 80% erhalten keine nicht-medikamentöse Therapien Schweizerische Alzheimervereinigung, 2004

11 Demenz u. Morphinverabreichung mg morphine /J p<0.001 p<0.05 nicht dement dement Morrisson Feldt Feldt DT J Am Geriat Soc 1998;46: Morrison S. J Pain Symptom Manage 2000;19: / 15. März 2012

12 Pflegeheim: Erhaltene Schmerzmedikation nach kognitivem Status kognitiv gesund schwer dement Reynolds KS et al. J Pain Symptom Manage Apr;35(4):

13 Schmerzsymptom bei Demenz DELIR Akut auftretende, im Verlauf fluktuierende Aufmerksamkeits- und Kognitionsstörung. 14. / 15. März 2012

14 Delir: Auslösende Ursachen Medikamente Sedativa, Narcotica, Anticholinergica, Alkoholentzug Neurologische Erkrankungen Insult, Blutung, Infekt Akute Krankheitszustände Infekt, Schock, Hypoxie, Anämie, Fieber, Dehydratation, Elektrolytstörungen Operationen Schmerz, Stress Blasenkatheter Schlafentzug Sharon K. Inouye, M.D., NEJM 2006, p 1157ff

15 Klinischer Verlauf bei fortgeschrittener Demenz Mitchell et al. N Engl J Med Oct 15;361(16):

16 M E D I A L L A T E R A L Regionen der zentralen Schmerzverarbeitung Price (1999) Science

17 Frontotemporal dementia Vascular dementia Parkinson s disease Multiple sclerosis Alzheimer s disease Price (1999) Science

18 Phasic pain Stimulus intensity (ma) Stimulus Pain detection threshold Pain tolerance Benedetti et al. (1999) Pain 80: Controls Alzheimer (MMSE= )

19 Tonic pain 20 Time from ischemia (minutes) Pain threshold Pain tolerance Benedetti et al. (1999) Pain 80: Controls Alzheimer (MMSE= )

20 HEART RATE Heart rate (beats/min) W A R N I N G P A I N T 2T T Controls Alzheimer (MMSE=13+2.8) Seconds Rainero et al. (2000) Eur. J. Pain 4:

21 BLOOD PRESSURE Systolic blood pressure (mmhg) W A R N I N G P A I N T 2T T Seconds Controls Alzheimer (MMSE=13+2.8) Rainero et al. (2000) Eur. J. Pain 4:

22 VAS: Standard in Schmerzevaluation VAS: Visuell Analoge Skala

23 Schmerzerfassung bei nicht kommunikativen Menschen DOLOPLUS 2 (Echelle comportementale de la douleur chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbal) 3 Dimensionen, 10 Kriterien total, 3 Stufen (Score 0-30) Erfasst Verhaltensänderungen (nicht Schmerzen) Wird von 2 Personen unabhängig von einander ausgefüllt Nach mindestens 2-tägiger Betreuung Wary, 1993

24 Schmerzerfassung bei nicht kommunikativen Menschen DOLOPLUS 2 Dimension 1: Somatische Schmerz-Reaktionen Verbale Äusserungen, Schonhaltung, Schutz/Abwehrhaltung, Mimik, Schlaf Dimension 2: Psychomotorische Reaktionen Waschen/Ankleiden, Mobilität Dimension 3: Psychosoziale Reaktionen Kommunikation, soziale Aktivität, Verhaltensstörungen Wary et al, 1993

25 Schmerz: Diskrepanzen in der Evaluation VAS JOUR PATIENT EVA INFIRMIERE MEDECIN DOULEUR 14. / 15. März 2012 FATIGUE NAUSEES DEPRESSION ANXIETE SOMNOLENCE APPETIT BIEN-ÊTRE DYSPNEE Courtesy of Dr. S. Pautex, HUG Geneva

26 Pain: Self-Assessment versus Observational Scale in severe demented patients - Observational rating tends to understimate pain in demented patients - Nearly two thirds of severely demented hospitalized patients were able to use a self-assessment pain scale reliably. Pautex S et al. Pain in severe dementia: self assessment or observational scales? J Am Geriatr Soc 2006;54:

27 Wichtig für die Therapie: Identifizierung des Schmerztyps Nozizeptiver Schmerz (somatoformer Schmerz): Weichteilschmerz (dumpf, bohrend, krampfartig) versus Neuropathischer Schmerz (brennend, einschiessend, heiss)

28 Analgetika im Alter: was ist anders? Veränderte Pharmakokinetik Schnelle Konzentration hydrophiler Substanzen (Morphin) Erhöhte Konzentration lipophiler Substanzen (Fentanyl) Langsamere Verstoffwechselung in der Leber Langsamere Ausscheidung über die Nieren Veränderte Pharmakodynamik Gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber anticholinergen Substanzen Gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber zentral wirksamen Substanzen Go low, go slow!

29 WHO - Geneva Stufe 4 Interventionelle Therapie ASS Paracetamol NSAR Codein Tramadol Morphin Hydromorphon Oxycodon, Fentanyl etc.

30 Stufe 1 -Paracetamol (lebertoxisch > 4g/Tag; cave Leberfunktion!) -(NSAR) (Bevorzugung kurzer HWZ; cave: NW -gastrisch - renal - kardial)

31 Stufe 3 Morphium HCl oral (Lösung) Eintitrierung bei chronisch somatischem Schmerz: Verabreichung alle 4 Stunden: 2.5mg 5 mg 7.5mg 10mg 15mg +30% (bis schmerzfrei) Reserve: 10% der Tagesdosis in 3 Dosen Prävention von Nausea (z.b. Metoclopramid, Domperidone) u. Konstipation (z.b. Bisacodyl + Lactitol od. Macrogol) Umstellung auf Retardform: Tagesdosis (mg) Morphinlösung (ev. +20%) = Tagesdosis MST (in 2 Dosen/Tag) Ev. Alternative: Patch (Wechsel alle 3 Tage) Pautex S, Zulian G. Mémo de soins palliatifs; CESCO, HUG, Janvier 2006

32 FENTANYL PATCH Halbwertszeit 13-25h Wirkdauer 72 h Beginnt zu wirken nach 12h-18h Kleinste Dosierung: 12 microgr/h = ca. 50mg Morphin p.o./tag Wichtig: Verordnung von Reserven p.o. 14. / 15. März 2012

33 Buprenorphine: Alternative bei schwerer Niereninsuffizienz (Cl < 30 ml/min) Sublingual: langsame Absorption (Verabreichung z.b. 1.5 Stunden vor Verbandwechsel) Begrenzte Maximaldosis von 4mg/Tag (ceiling effect) Verabreichung alle 6-8 Stunden Kleinste Dosis (4 x 0.1mg/Tag = 30mg Morphin/Tag) Applikation auch als Patch (Wechsel alle 4 Tage) CAPP-INFO 2001; 17:1-13.

34 Opiate u. neuropathischer Schmerz Opiate sind im Prinzip nicht wirksam bei neuropathischem Schmerzen 14. / 15. März 2012

35 Behandlung eines (zusätzlichen) neuropathischen Schmerzes -Pregabalin: 25mg/8h (Titration alle drei Tage gemäss Nierenfunktion) -Gabapentin: 100mg/8h (Titration alle drei Tage gemäss Nierenfuntion) -Antidepressivum, wenn möglich SSRI od. SNRI (Venlafaxin), bei fehlender kardialer Kontraindikation auch trizyklisch - Verzögerter Wirkungseintritt (8-10 Tage) Pautex S, Zulian G. Mémo de soins palliatifs; CESCO, HUG, Janvier 2006

36 Nebenwirkungen von Opioiden u. Opiaten Konstipation, Nausea, Erbrechen, Müdigkeit, Verwirrung, Halluzinationen, trockener Mund, Harnverhalt, Pruritus, Myoklonien, 14. / 15. März 2012

37 Bei Auftritt von Opiat Nebenwirkungen: Andere mögliche Ursachen suchen Reduktion oder Opiat stop Hydratation Opiat Rotation: Morphin Hydromorphon Buprenorphin Fentanyl Methadone Oxycontin 14. / 15. März 2012

38 Opioid Rotation Pereira J, Chair of Palliative Care, Universities of Lausanne and Geneva SGIM Newsletter September 2007 (

39 Take Home Messages - Ältere u. demenzkranke Patienten sind bzgl. Schmerzen unterbehandelt - Nicht oder ungenügend behandelte Schmerzen haben wesentliche Auswirkungen auf die Prognose bzgl. Funktionalität u. Komorbiditäten wie Osteoporose, Hypertonie, Diabetes etc. - Delir: häufiges «Schmerz-Symptom» beim Demenzkranken - Schmerzen müssen aktiv erfragt, standardisiert gemessen und während der Therapie (auch bei Dementen) systematisch reevaluiert werden. - Bei ungenügender Wirkung von Paracetamol nicht zögern, Morphin einzusetzen. - Bei unerträglichen Opioid-Nebenwirkungen Opioidrotation vornehmen

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