Diastolische Dysfunktion, diastolische Herzinsuffizienz, HFpEF Alles das Gleiche?

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1 Kardiologie Update 2016 München, Diastolische Dysfunktion, diastolische Herzinsuffizienz, HFpEF Alles das Gleiche? Univ.-Prof. Dr. Burkert Pieske Department of Internal Medicine and Cardiology Charité University Medicine, Campus Virchow Klinikum and Department of Internal Medicine and Cardiology, German Heart Center Berlin, Germany U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

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3 Heart Failure (as is fever) is not a disease, it is a manifestation of distinct cardiovascular disorders

4 Diastolische Herzinsuffizienz kommt vom Herzen! 1. Diastolische Dysfunktion, diastolische Herzinsuffizienz, HFpEF alles das Gleiche? 2. Diagnose 3. Pathophysiologische und Ätiologische Abklärung, Komorbiditäten 4. Allgemeine Behandlungsprinzipien 5. Spezifische Therapien

5 Das kardiovaskuläre Kontinuum environmental determinants Vascular Remodeling physical activity CVD risk factors & biomarkers LVH Disturbed Microcirculation CAD / Infarktion Diastolic Dysfunction Systolic Dysfunction Diastolic Heart Failure Systolic Heart Failure genetic determinants Myocardial Remodeling Stadium A B C/D

6 Epidemiology of HFpEF (Stage B & C/D) Asymptomatic diastolic dysfunction in the general population: USA (Olmsted County, 67 years): 28% Europe (Belgium, 58 years): 27% Symptomatic Heart Failure : 2-3% (50% HFpEF) Redfield et al.; JAMA 2003; 289(2): ; Koutznretsova T et al., Circulation 2012

7 Mortality % Diastolische: Dysfunktion Prognostische Bedeutung Normal LV function: n=1277; Mild DDys: n=371; Moderate/severe DDys: n=131 Abnormal diastolic function predicts all-cause mortality after adjustment for age, sex, and ejection fraction Multivariate analysis HR Mild DDys 8.31 HR Moderate/severe Ddys Moderate or severe Diastolic Dysfunction Mild Diastolic Dysfunction Normal Year Redfield MM et al., JAMA 2003; 289:

8 Diastolische Herzinsuffizienz oder HFpEF? The Relationship Between Pressure and Volume

9 Diastolische Herzinsuffizienz kommt vom Herzen! 1. Diastolische Dysfunktion, diastolische Herzinsuffizienz, HFpEF alles das Gleiche? 2. Diagnose 3. Pathophysiologische und Ätiologische Abklärung, Komorbiditäten 4. Allgemeine Behandlungsprinzipien 5. Spezifische Therapien

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11 Diagnose HFrEF vs. HFpEF ESC Heart Failure Guidelines

12 ESC 2016: Demographie: Wer sind diese Patienten? Ältere eher Frauen, Übergewicht Metabolisches syndrom Komorbiditäten Ponikowski P et al., EHJ 2016

13 ESC 2016: Neue Definitionen HFrEF = Heart failure with reduced EF ( Systolische Herzinsuffizienz ) HFmrEF = Heart failure with mid-range EF ( Mässig reduzierte EF ) HFpEF = Heart Failure with Preserved EF ( Diastolische Herzinsuffizienz ) ESC 2016: Zeichen und Symptome der Herzinsuffizienz sind oft unspezifisch und lassen eine Differenzierung zu anderen Erkrankungen nicht einwandfrei zu Ponikowski P et al., EHJ 2016

14 Diagnostischer Basis-Algorithmus für Herzinsuffizienz Zeichen und Symptome der Herzinsuffizienz? Ist die klinische Diagnose wahrscheinlich? Anamnese (z.b. Bluthochdruck?) Untersuchung? (z.b. Ödeme) EKG (Auffälligkeiten?) Natriuretische Pepetide Herzecho Ponikowski P et al., EHJ 2016

15 ESC 2016: Entscheidende Kriterien für diastolische Herzinsuffizienz Erhaltene EF 50% Strukturelle LAVI >34 ml/m 2 or Veränderungen: LVMI 115 (males) / 95 (females) mg/m 2 Funktionelle E/é 13 Veränderungen é (mean septal and lateral) <9 cm/s NTproBNP: >125 pg/ml (SR; increase with Afib!) or BNP: >35 pg/ml Ponikowski P et al., EHJ 2016

16 ESC 2016: Zusätzliche diagnostische Kriterien für diastolische Herzinsuffizienz Reduzierter longitudinaler strain Erhöhte Regurgitationsgeschwindigkeit über die Trikuspidalklappe Diastolischer Belastungstest: Semi-supine exercise echocardiography Invasive Hämodynamik in Ruhe (PCWP 15 mmhg) und/oder unter Belastung Ponikowski P et al., EHJ 2016

17 Diastolischer Belastungstest

18 Diastolische Herzinsuffizienz kommt vom Herzen! 1. Diastolische Dysfunktion, diastolische Herzinsuffizienz, HFpEF alles das Gleiche? 2. Diagnose 3. Pathophysiologische und Ätiologische Abklärung, Komorbiditäten 4. Allgemeine Behandlungsprinzipien 5. Spezifische Therapien

19 Senni & Pieske, Eur Heart J 2014

20 Prospective cross-sectional study, symptomatic HFpEF including LVH (LVEDWT 12mm) 99m Tc-3,3-diphosphono-1,2-propanodi-carboxylic acid scintigraphy ( 99m Tc-DPD) Genetic analysis for mutations in the TTR gene

21 Wild-type transthyretrin amyloidosis: Scintigraphy 99m Tc-3,3-diphosphono-1,2-propanodi-carboxylic acid scintigraphy (severe 99m Tc-DPD cardiac uptake) Gonzáles-López E et al. Eur Herat J 2015; 36:

22 Summary: Diagnosis of HFpEF 120 HFpEF patients included 16 patients (13.3%) with moderate-severe 99m Tc-DPD cardiac uptake No mutations found on genetic testing EMB in 4 patients demonstrated ATTR WT in all cases

23 Diastolische Herzinsuffizienz: Kardiale Ursache nachweisen!! A Prävention & Früherkennung Eingangsdiagnostik & Differentialdiagnose Klinische Einschätzung/Komorbiditäten Biomarker (BNP/NTproBNP, Kreat...) Standard-Herzecho Belastungs-EKG, Lungenfunktion B Detaillierte Diagnostik & Diagnosesicherung Echo-Belastungstest Genaue Abklärung anderer Ursachen Kardiales MRT Invasive Hämodynamik C Zugrundeliegende Pathophysiologie und Ätiologie Cardiac MRI mit Gadolinium +++ Biopsie Szintigraphie Weiterführende Laboruntersuchungen

24 Diastolische Herzinsuffizienz kommt vom Herzen! 1. Diastolische Dysfunktion, diastolische Herzinsuffizienz, HFpEF alles das Gleiche? 2. Diagnose 3. Pathophysiologische und Ätiologische Abklärung, Komorbiditäten 4. Allgemeine Behandlungsprinzipien 5. Spezifische Therapien

25 ESC 2016: Allgemeine Behandlungsprinzipien Viele HFpEF Patienten erhalten ACE-Hemmer/ARB, Betablocker, MR-Antagonisten Extrapolation aus HFrEF, Komorbiditäten? Es müssen kardiovaskuläre Komorbiditäten Hypertonus, KHK, Vorhofflimmern abgeklärt und behandelt werden Es müssen weitere Komorbiditäten z.b. Diabetes, Niereninsuffizienz, COPD, Anämie und Eisenmangel, Adipositas abgeklärt und behandelt werden Krankenhausaufnahme/Tod bei HFpEF is häufiger nichtkardial als bei HFrEF

26 Recommendations for treatment of patients with HFpEF and HFmrEF

27 ESC 2016: Management of specific comorbidities

28 Allgemeine Behandlungsstrategien 1. Optimale Kontrolle vpn Risikofaktoren und Komorbiditäten? BP<130/80 mmhg (preferentially by RAS blocker) HBA1c < 6.5 mg% (Metformin, SGL2-Inhibitor; avoid insulin wherever possible) Statin therapy in indicated Correct myocardial ischemia Treat pulmonary disease 2. Inadäquate hypertensive Blutdruckregulation bei Belastung? Belastungs-EKG optimierte RR Einstellung 3. Herzfrequenzregulation unter Belastung? Tachykard Herzfrequezkontrolle Chronotrope Inkompetenz? Bradykaridsierende Medikamente reduzierren/ absetzen. Schrittmachernotwendigkeit

29 Allgemeine Behandlungsstrategien 4.Vorhofflimmern? Sinusrhythmus wiederhestellen wenn möglich Frequenzkontrolle, Vermeidung ineffizienter Kontaktionen Antikoagulation wo indiziert 5.Volumenüberladung, Lungenstauung, Ödeme? Schleidendiuretike Volumen- und Kochsalzrestriktion 6.Körperliche Inaktivität, Übergewicht? Beginn mit einem körperlichen Aktiviäts/Trainingsprogramm Körpergewichtsreduktion durch geeignete Massnahmen

30 Diastolische Herzinsuffizienz kommt vom Herzen! 1. Diastolische Dysfunktion, diastolische Herzinsuffizienz, HFpEF alles das Gleiche? 2. Diagnose 3. Pathophysiologische und Ätiologische Abklärung, Komorbiditäten 4. Allgemeine Behandlungsprinzipien 5. Spezifische Therapien

31 Klinische Studien zu HFpEF CHARM-Preserved 1 PEP-CHF 2 I-PRESERVE 3 TOPCAT 1. Yusuf S et al., Lancet 2003; 362:777 81; ;2. Massie BM et al., N Engl J Med 2008; 359: ; 3. Cleland JJ et al., Eur Heart J 2006; 27: ;

32 ESC 2016: Spezifische HFpEF Behandlung? ESC 2016: No treatment has been shown, convincingly, to reduce morbiditiy and mortality in patients with HFpEF or HFmrEF Ponikowski P et al., EHJ 2016

33 Neue Optionen diastolischen Herzinsuffizienz? 1. Aldosteronrezeptorblocker 2. Neprilysin-Hemmung (Entresto) 3. Lösliche Guanylatzyklase-Stimulation 4. Vorhof-Septumshunt 5. Körperliches Training

34 TOPCAT: Heart Failure Hospitalizations Total HF Hosp Spiro : 394 Placebo: 475 P<0.01* Placebo Spironolactone HR = 0.83 ( ) p= /1723 (14.2%) 206/1722 (12.0%) *poisson regression

35 Targeting cgmp: soluble guanlylate cylclase stimulation cgmp, cyclic guanosine monophosphate; enos, endothelial nitric oxide synthase; GTP, guanosine triphosphate; NO, nitric oxide; sgc, soluble guanylate cyclase cgmp, cyclic guanosine monophosphate; enos, endothelial nitric oxide synthase; GTP, guanosine triphosphate; NO, nitric oxide; sgc, soluble guanylate cyclase.

36 Interatrialer Shunt Hasenfuss G et al., J Card Fail, 2015 Jul, 21(7):

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38 Ex-DHF pilot: Exercise training in elderly HFpEF Primary Endpoint: peak VO2 Maximum Workload HFpEF=heart failure with preserved ejection fraction Edelmann F et al., JACC 2011;58:

39 Ex-DHF pilot: Reverse cardiac remodeling Change in E/é Ratio Change in LA Volume Index LA=left atrial Edelmann F et al., JACC 2011;58:

40 Zusammenfassung: HFpEF 1. Daran denken! 50% aller Herzinsuff.Patienten 2. Diagnose ist ein erster Schritt: Echo, BNP, Belastungstest 3. Ätiologie und Pathophysiologie erfassen! 4. Ausgezeichnete Kontrolle der Risikofaktoren! 5. Mitbehandlung der Komorbiditäten 6. Schleifendiuretika zur Symptomkontrolle 7. Viele Patienten benötigen ACE-Hemmer, MRA 8. Spezifische Behandlung: ARNI, Vericiguat, Shunt? 9. Körperliche Aktivität, Sport

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