Psychosomatische Klinik Bergisch Gladbach buss-kuhlm-ah

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1 Psychosomatische Klinik Bergisch Gladbach buss-kuhlm-ah BUSS-Jahrestagung 2006 Motivational Interviewing Motivational Interviewing (MI) ist ein Beratungs- und m. E. auch Behandlungskonzept, das seit den 80er Jahren zunächst im angloamerikanischen Raum entwickelt und vorrangig für die Arbeit mit Suchtpatienten konzipiert worden ist. Die Diplom-Psychologen William Miller, Professor an der Universität von Albuquerque in New Mexico, USA und Stephen Rollnick, Professor an der Universität von Cardiff, Wales, UK haben diesen Ansatz maßgeblich entwickelt und geprägt. Seit Beginn der 90er Jahre haben sie jährlich Workshops entweder in Nordamerika oder Europa durchgeführt, dieses Konzept in Theorie und Praxis vermittelt und MI-Trainer ausgebildet haben sie ein erstes Buch zur Entwicklung, Theorie und praktischen Umsetzung dieses Konzepts herausgegeben, 2002 ist eine vollständig überarbeitete Ausgabe erschienen (1, 2); beide Bücher sind inzwischen auch in deutscher Sprache erhältlich unter der zutreffenden Bezeichnung Motivierende Gesprächsführung (3, 4). Das MI-Konzept ist verbunden mit dem Paradigmenwechsel in der Sucht- und Drogenhilfe. Der mit dem Begriff der Zielhierarchie verknüpfte Harm Reduction-Ansatz hat wesentlich dazu beigetragen, die Lebenssituation von Konsumenten psychoaktiver Substanzen - sei es Gelegenheits-, missbräuchlicher oder abhängiger Konsum - in den Fokus jeglichen Unterstützungsansatzes zu rücken unter Berücksichtigung der konkreten Zusammenhänge zwischen Lebenssituation des Konsumenten, seinem Lebensstil und seiner Umwelt. Oberstes Ziel ist dabei stets die Sicherung des Überlebens, darauf aufbauend gilt es, den Schaden für den Betroffenen und die Gesellschaft zu verringern (Harm Reduction) und den Konsumenten zu unterstützen, seinen Lebensstil soweit möglich hin zu einem sinnerfüllten Lebensstil zu verändern: Wenn möglich bis hin zu sinnerfülltem Leben unter Abstinenz. Das bedeutet, dass das grundsätzliche Ziel eines erfüllten Lebens unter Abstinenz nie aus den Augen zu verlieren ist, andererseits die konkrete Lebenssituation des Klienten, seiner Ressourcen und Probleme sowie die diesbezüglich geeigneten Unterstützungsmaßnahmen entscheidend sind für die Entwicklung konkreter Hilfen in der aktuellen Situation. Anders ausgedrückt, es geht darum, den Patienten dort abzuholen, wo er gegenwärtig steht mit dem Ziel, - das Überleben zu sichern, - einen gesundheitsfördernden Lebensstil zu unterstützen bzw. erforderliche Maßnahmen einzuleiten, - die soziale Integration und Stabilisierung sowie die materielle Absicherung der Lebenssituation zu unterstützen und - Abstinenzphasen zu fördern bis hin zur dauerhaften Abstinenz. Zentrales Ziel ist dabei stets die Sicherung und Verbesserung von Lebensqualität, ausgehend von der konkreten Situation des Patienten. Zunächst sind aktuelle Schäden und Risiken zu reduzieren, dann umfassendere Lösungen der Probleme auf allen Ebenen im Sinne des biopsychosozialen Verständnisses von Sucht anzustreben: Auf allen Ebenen gemeinsam mit dem Betroffenen (5, 6). Diese explizite Subjektorientierung, welche MI zugrunde liegt, betrachtet therapeutische Hilfe stets als Hilfe zu Selbsthilfe, die im Spannungsfeld zwischen dem Erleben des Patienten und der Bedeutung seiner Sichtweise einerseits sowie dem fachlichen Verständnis aus professioneller Sicht und den gegebenen Rahmenbedingungen andererseits zu entwickeln ist. Ausgehend vom Modell der Veränderungsabsichten (Stages of Change) nach Prochhaska, Norton und Di Clemente ist dabei die aktuelle Sichtweise und Situation des Patienten Ausgangspunkt jeglicher therapeutischer Intervention (7).

2 Psychosomatische Klinik Bergisch Gladbach 2 Während MI als Konzept zunächst durch Abgrenzung von anderen therapeutischen Ansätzen definiert wurde, hat sich in den letzten Jahren eine positive Definition durchgesetzt. MI ist - klientenzentriert: Ansatzpunkt jeglicher Intervention sind die psychische, somatische und soziale Situation des Patienten bzw. Klienten, seine Sichtweise und sein Lebensstil; - partiell direktiv: Im Unterschied zur Gesprächspsychotherapie wird die Gesprächsführung im Sinne von MI insofern direktiv ausgerichtet, dass die Botschaften des Patienten aktiv und zielgerichtet aufgegriffen werden, um ihm in der Wahrnehmung seiner z. B. suchtbedingten Schwierigkeiten zu unterstützen und in seiner Bereitschaft zur aktiven Auseinandersetzung mit seiner Situation, z. B. seinem Suchtverhalten, zu fördern; - ein Kommunikationsstil: Entscheidend ist die therapeutische Haltung. MI basiert in erster Linie auf der von authentischer professioneller Empathie getragenen Akzeptanz des Patienten, der Bereitschaft zur Zusammenarbeit mit ihm und Akzeptanz seiner Autonomie bei steter Wahrung der professionellen Sichtweise und Einschätzung seines Lebensstils; - Fokus auf intrinsische Motivation: Ziel ist die Förderung der dem Patienten innewohnenden Ressourcen und damit die Entwicklung und Förderung intrinsischer Motivation. Das bedeutet, auch bei Zustandekommen therapeutischen Kontaktes unter erheblichem externen Druck gilt es, mittels MI die intrinsische Motivation des Patienten zu fördern als Voraussetzung für sich vertiefende Veränderungsbereitschaft; - Lösungsstrategien für Ambivalenzkonflikte: Ambivalenzkonflikte des Patienten sind der Fokus jeglicher Intervention im Sinne von MI. Wenn keine Ambivalenzkonflikte vorhanden sind, ist MI nicht zielführend. Die Zerrissenheit, die widersprüchliche Haltung gegenüber erforderlichen Veränderungen, die bestehende innere Ambivalenz z. B. gegenüber dem weitergehenden Ausstieg aus dem Drogenkonsum sind Dreh- und Angelpunkt für Unterstützung im Sinne des Motivational Interviewing. Dabei wird Motivation nicht als statischer Zustand verstanden, sondern als Ausdruck eines dynamischen Prozesses entsprechend dem Modell für Änderungsbereitschaft (2). Die therapeutische Grundhaltung und die Berücksichtigung der Rahmenbedingungen sind entscheidend für den Aufbau eines tragfähigen therapeutischen Bündnisses. Die therapeutische Grundhaltung kann beschrieben werden als - Zusammenarbeit (collaboration) statt Konfrontation, - Herausarbeiten (evocation) statt vorschreiben und - Respektvolle Autonomie (autonomy) des Patienten statt autoritärer therapeutischer Haltung. Ohne Berücksichtigung der Rahmenbedingungen ist MI weder denkbar noch durchführbar. Deshalb ist es erforderlich, bereits im Erstkontakt die Rahmenbedingungen zu klären, also z. B. - die Rolle des Therapeuten (Arztes, Pflegers, Beraters etc.), - die Zeit, die für das Gespräch zur Verfügung steht, - spezielle Aspekte, die z. B. mit den Möglichkeiten der Institution, der Praxis oder Beratungsstelle zu tun haben und - die aktive Einbeziehung des Patienten, möglichst durch eine offene Frage. Die skizzierten Rahmenbedingungen bilden die Eckpunkte des Gesprächs. Innerhalb dieser Rahmenbedingungen gibt es Spielraum für flexiblen Umgang mit Widerstand und konkreten Problemen, darüber hinaus jedoch nicht.

3 Psychosomatische Klinik Bergisch Gladbach 3 Die folgenden Grundprinzipien charakterisieren die Gesprächsführung. - Eine empathische Grundhaltung: Die entscheidende Voraussetzung, überhaupt eine positive Arbeitsbeziehung mit dem Patienten zu entwickeln, - das nicht-wertende Herausarbeiten von Widersprüchen, also Ambivalenzkonflikten, - elastischer, nicht konfrontativer Umgang mit dem Widerstand des Patienten, der von therapeutischer Seite aufzunehmen ist unter Vermeidung von Gegenargumentation und - die Förderung von Zuversicht und Vertrauen in die Wirksamkeit der eigenen Fähigkeiten des Patienten, sein Verhalten effektiv und sinnvoll zu ändern. Je stabiler der empathische Kontakt zum Patienten ist, desto geringer ist die Gefahr, dass der Kontakt erheblich beeinträchtigt wird, wenn dem Therapeuten Fehleinschätzungen unterlaufen. Die zu beachtende Gesprächsmethodik ist durch nachstehende Aspekte charakterisiert und wird unter Bezugnahme auf den angloamerikanischen Ursprung mit OARS umschrieben: - O = open ended questions (offene Fragen stellen) - A = affirmation (Bestätigung) - R = reflective listening (aktives Zuhören) - S = summerizing (zusammenfassen) mit dem Ziel, den Patienten zu motivieren, in einem ersten Schritt Selbständerungsabsichten zu äußern (change talk) und - in einem zweiten Schritt - diese in die Praxis umzusetzen. Insofern kann der MI-Prozess in zwei Phasen unterteilt werden: Die Entwicklung von Änderungsabsichten (Phase I) und die Selbstverpflichtung des Patienten, die Änderungsabsicht in praktisches Handeln umzusetzen (Phase II). Unabhängig von der konkreten Situation des einzelnen Patienten ist dabei die Klärung folgender Kernfragen entscheidend: - Ist es WICHTIG für mich? - KANN ich? - WILL ich? Die Klärung und Bejahung dieser Fragen ist die Voraussetzung für weitergehendes Handeln, d. h., die Probleme und der Widerstand, die der positiven Beantwortung einer dieser Fragen entgegenstehen, gilt es mit dem Patienten zu klären vor weitergehenden Lösungsstrategien. Woran wird die Veränderungsabsicht des Patienten deutlich? Wie kann ein Therapeut erkennen, dass die Äußerungen des Patienten von zunehmender Ernsthaftigkeit geprägt sind sich auf Veränderungsprozesse einzulassen? Untersuchungen des US-amerikanischen Linguisten Paul Amrhein haben nach eingehender Analyse einer Vielzahl transkribierter und videodokumentierter MI-Interventionen im Rahmen großer Studien ergeben, dass sich zwischen dem sprachlichen Ausdruck der Patienten und deren innerer Haltung Zusammenhänge herstellen lassen. Diese Erkenntnisse sind, wie im angloamerikanischen Sprachraum üblich, in Großbuchstaben zusammengefasst worden: DARN-C (8) Phase I, also die allmähliche Entwicklung von Änderungsabsicht, kommt wie folgt zum Ausdruck, stets bezogen auf die Sprache des Patienten: - DARN-C Desire (Sehnsucht) Ability (Fähigkeit) Reasons (Gründe für die Veränderung) Needs (Nöte, die für die Veränderung des Status quo sprechen)

4 Psychosomatische Klinik Bergisch Gladbach 4 All diesen Zeichen ist die Entwicklung von Veränderungsabsicht zu entnehmen, noch nicht jedoch bereits die konkrete Absicht zu praktischem Handeln. Diese konkrete Absicht, also Phase II, beginnt sich abzuzeichnen, wenn der Patient sich konkret zu bestimmten Schritten verpflichtet, sprachlich ausgedrückt durch - C Commitment language (konkrete ausgedrückte Selbstverpflichtung sein Verhalten zu ändern), also z. B.: Ich werde dieses oder jenes tun statt, grundsätzlich wäre sinnvoll oder eigentlich sollte ich doch... Bei all dem ist entscheidend, dass der Patient selbst diese Aspekte äußert. Die Selbstwahrnehmung der von ihm selbst öffentlich geäußerten konkreten Absicht ist therapeutisch von nicht zu unterschätzender Bedeutung, vorausgesetzt, dass der Patient stets aktiv beteiligter Gesprächspartner ist. Um in der Gesprächsführung mit dem Patienten diese angestrebte Phase II zu erreichen ist die Berücksichtigung folgender Gesprächsfallen bedeutsam: Ja, aber - Wenn der Patient sich z. B. widersprüchlich oder ablehnend äußert und der Therapeut das logische Gegenargument anführt, besteht die Gefahr, dass der Patient die so genannte andere Seite der Medaille benennt. Sobald der Patient sich im Sinne von Ja, aber äußert, ist auf therapeutischer Seite darauf zu achten, nicht Gegenargumente zu suchen, sondern die Gesprächsstrategie zu ändern, damit der Patient selbst seine Ambivalenz und Widersprüchlichkeit erkennt und aufgreift. Redezeitverhältnis Therapeut/Patient - Ziel ist die Unterstützung des Patienten, selbst Änderungsabsicht zu entwickeln und sich dazu zu verpflichten. Das bedeutet, dass dem Patienten Raum gegeben werden muss, sich zu äußern, sich zu orientieren und seinem eigenen Lebensgefühl Ausdruck zu verleihen. Das bedeutet, dass der Patient mehr Redezeit als der Therapeut hat. Umgang mit Ratschlägen - Der Patient ist stets als aktiv beteiligter Gesprächspartner einzubeziehen, deshalb ist es wichtig, vor dem Ansprechen und Erteilen möglicher Ratschläge stets das Einverständnis oder die Erlaubnis des Patienten einzuholen, ihm durch Ratschläge eine mögliche Richtung zu eröffnen. Dabei sind mehrere Möglichkeiten anzusprechen, um dem Patienten die Wahl zu lassen und ihn aufzufordern, sich aktiv für eine der Optionen zu entscheiden; denn die Auswahl trifft der Patient: Sowieso, denn er entscheidet sich für Veränderung - oder nicht. Das Einverständnis des Patienten zum Erteilen von Ratschlägen verhindert, dass der Patient direktiv in eine passive Gesprächsrolle gedrückt und nicht als aktiver Gesprächspartner einbezogen wird. Kommunikationssperren: Die nachfolgend aufgeführten Kommunikationssperren, auch road blocks of listening genannt, sind Hindernisse im Sinne des aktiven Förderns von Motivation. Es ist ausdrücklich nicht grundsätzlich als Fehler zu verstehen, wenn in konkreten Situationen die nachfolgend genannten Interventionsstile angewandt werden. Ihr Gebrauch erhöht jedoch das Risiko, dass der Patient nicht aktiv einbezogen wird, sondern ihm entweder von therapeutischer Seite die Lösung vorgegeben wird, er sie also nicht aktiv mitentwickelt oder eine konfrontative Zuspitzung zur Erhöhung des Widerstands auf Seiten des Patienten führt. Wenn also nicht die Förderung von Motivation, sondern z. B. die schnelle Klärung oder das schnelle und wirksame Einschreiten bei drohender Eskalation Ziel der Intervention ist, können die als Kommunikationssperren aufgeführten Interventionsstile sehr wohl sinnvoll sein zur Motivationsförderung jedoch nicht. 1. Befehlen, anordnen, kommandieren 2. Warnen, ermahnen, drohen 3. Beraten, Lösungen geben, Vorschläge machen 4. Vorhaltungen machen, Belehrung, logische Argumente anführen 5. Zureden, moralisieren, predigen 6. Urteilen, kritisieren, widersprechen, beschuldigen

5 Psychosomatische Klinik Bergisch Gladbach 5 7. Loben, zustimmen 8. Beschimpfen, lächerlich machen, beschämen 9. Interpretieren, analysieren, diagnostizieren 10. Beruhigen, bemitleiden, trösten, unterstützen 11. Forschen, fragen, verhören 12. Zurückziehen, ablenken, aufheitern, zerstreuen Ziel von MI ist die Unterstützung und Befähigung des Patienten zu Änderung und Überwindung schädigender Verhaltensweisen. Die Entwicklung gemeinsamer möglicher Teilziele mit dem Patienten setzt voraus, dass es konkrete Hilfs- und Veränderungsmöglichkeiten gibt. Deshalb ist stets zu überprüfen, inwiefern konkrete Hilfsmöglichkeiten vorhanden, miteinander abzustimmen und für den Patienten auch erreichbar sind. Wenn dies nicht gelingt, bleibt das Gespräch im Nebulösen, im Unverbindlichen und wird nicht zu einer Verhaltensänderung führen. Deshalb ist im Gespräch stets zu berücksichtigen, dass einerseits konkrete Zwischenschritte und Vereinbarungen mit dem Patienten zu entwickeln sind und andererseits der Patient aktiv mit diesen Schritten einverstanden ist und sie selbst auch als sinnvoll und positiv akzeptiert und anerkennt. MI ermöglicht es, schwierige Themen direkt anzusprechen, dabei die Motivation und Sichtweise des Patienten aktiv einzubeziehen ohne in eine konfrontative Auseinandersetzung mit dem Patienten zu geraten. MI bietet vielfältige Chancen, den Kontakt zu Konsumenten legaler und illegaler Suchtstoffe aufzubauen, Verhaltensänderungen zu fördern und diese in praktisches Handeln umzusetzen. Wesentlich ist stets, die Motivationsdynamik des Patienten, die Rahmenbedingungen des therapeutischen Kontaktes und das Ziel der Intervention aufeinander abzustimmen, um die Förderung der Motivation zu ermöglichen und Demotivierung vorzubeugen. Insofern ist MI vielfältig einsetzbar, jedoch weder ein Königsweg für jede Situation noch reine Gesprächstechnik, sondern in erster Linie Ausdruck einer therapeutischen Haltung (9-11). Um Ambivalenzkonflikte aufzugreifen und positive Reflexionen dem Patienten gegenüber umzuwandeln, ist es erforderlich, die verschiedenen Ebenen der Gesprächssituation wahrzunehmen und aktiv aufzugreifen. Im Sinne einer kleinen Übung möchte ich diesen Beitrag schließen. Ich empfehle Ihnen, zu der nachfolgend genannten virtuellen Patientenäußerung zwei mögliche Interventionen im Sinne des aktiven Zuhörens zu formulieren: Formulieren Sie zwei mögliche Interventionen im Sinne des aktiven Zuhörens zu folgender Aussage: Eigentlich ist es Quatsch, dass ich hergekommen bin. Ich hab gar kein Alkoholproblem. Ich glaub, mein Chef mag mich nicht und hat mich deshalb gedrängt hierher zu kommen. Dr. med. Thomas Kuhlmann Psychosomatische Klinik Bergisch Gladbach Schlodderdicher Weg 23a Bergisch Gladbach Tel.: 02202/ Fax: 02202/ thkuhlmann@psk-bg.de

6 Psychosomatische Klinik Bergisch Gladbach 6 Motivierende Gesprächsführung Literatur 1. Miller, W.R., Rollnick, St., The Guilford Press. NY/London 1991: Motivational Interviewing - Preparing people to change addictive behavior 2. Miller, W.R., Rollnick, S. Second Edition. Guilford Press New York-London 2002: Motivational Interviewing - Preparing people to Change Behavior 3. Miller, W.R., Rollnick, St., Hrsg. u. bearbeitet von Kremer, G. und Schroe, B. Lambertus-Verlag. Freiburg im Breisgau 1999: Motivierende Gesprächsführung - Ein Konzept zur Beratung von Menschen mit Suchtproblemen 4. Miller, W.R., Rollnick, St., Lambertus-Verlag, Freiburg im Breisgau 2005, 2. überarbeitete Auflage: Motivierende Gesprächsführung 5. Kuhlmann, Th.: Harm reduction - zum Paradigmenwechsel in der Drogenarbeit; PSYCHIATRISCHE PRAXIS Heft 4 (1996), S , Stuttgart, New York: Thieme-Verlag 6. Kuhlmann, Th.: Die Bedeutung von Harm Reduction in der Suchthilfe, SUCHT Heft 2/2001, S , Geesthacht: Neuland-Verlagsgesellschaft mbh 7. Prochhaska, J.O., Di Clemente, C.C. New York: Plenum Press In: Miller, W.R., Heather, N. (Hrsg.): Treating addictive behaviors: Processes of change: Toward a comprehensive model of change 8. Amrhein, P. C., Miller, W.R., Yahne, C. E., Palmer, N., Fulcher, L. Journal of consulting and clinical psychology S : Client commitment language during motivational interviewing predicts drug use outcomes 9. Körkel, J., Veltrup, C. In: Suchttherapie 3. Stuttgart-New York. Thieme-Verlag S : Motivational Interviewing. Eine Übersicht 10. Kuhlmann, Th., DGPPN-Kongress in Berlin. Tagungsdokumentation (Der Nervenarzt, Band 75, Supplement 2, S ): Das Konzept des Motivational Interviewing bei Alkoholabhängigkeit 11. Kuhlmann, Th. In: Suchttherapie 6. Stuttgart-New York. Thieme-Verlag S : Motivational Interviewing und Frühintervention