Orale Krebstherapie die edukative Rolle der Pflegenden zwischen Arzt, Patienten und Angehörigen

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1 Orale Krebstherapie die edukative Rolle der Pflegenden zwischen Arzt, Patienten und Angehörigen Monica C. Fliedner, MSN Inselspital Bern, Schweiz Inhalte der Präsentation Was wissen wir von der Einnahme oraler anti-tumoraler Therapieformen? Adhärenz - ein Problem? Edukation - Rolle der Pflegenden innerhalb des interprofessionellen Teams

2 Änderungen in der Therapiemöglichkeiten FRÜHER... SEIT EINIGEN JAHREN... Operation, herkömmliche Chemotherapie, Radiotherapie Zusätzliche orale Möglichkeiten wie Targeted Therapies (TKI, kleine Moleküle) Behandlung: ausschließlich in den Kliniken/Praxen Regelmässige Kontakte mit Behandlungszentrum Patientenedukation untergeordnet; Non-Adhärenz kaum ein Problem Behandlung: zu Hause - weniger und kurze Kontakte zum Behandelzentrum - Mitverantwortung Patienten - Verharmlosung Erkrankung (?) - chronic disease model - Schlüssel: Patientenedukation und aktives Therapie-Management Adhärenz = Faktor Veränderungen des Lebens durch die Diagnose Direkt nach der Diagnose: Achterbahngefühl Im Laufe der Zeit: Rückkehr zum normalen Leben Bedeutet dies Non- Adhärenz, weil es zu gut läuft? Ungelöste Probleme Kommunikationspannen Komplexität der Therapie

3 Orale anti-tumorale Medikamente Afinitor (everolimus): Nierenzell Alkeran (melphalan): MM, Ovarial, Mamma Arimidex+ (anastrozol): Mamma Aromasin+ (exemestan): Caprelsa (vandetanib): Schilddrüsen Endoxan (cyclophosphamid): ALL Erivedge (vismodegib)*: Basalzellkarzinom Femara+ (Letrozol): Glivec+ (imatinib mesylate): CML, GIST Hycamtin+ (topotecan): SCLC Inlyta (axitinib): Nierenzell Iressa+ (gefitinib): Adeno Lunge EGFR-pos Jakafi (ruxolitinib)*: Myelofibrose Leukeran (chlorambucil): Lymphome Myleran (busulfan): Konditionierung vor SZT Natulan (Procarbazin): Lymphome Navelbine+ (vinorelbine): NSCLC, Mamma Nexavar+ (sorafenib): Leberzell / Nierenzell Revlimid+ (lenalidomide): MM, MDS Sprycel (dasatinib): CML Sutent+ (sunitinib): Nierenzell, GIST, Pankreas Tarceva+ (erlotinib): NSCLC Tasigna+ (nilotinib): CML Temodal+ (temozolomide): Glioblastom Thalomid+ (thalidomide)* Tyverb+ (lapatinib): Mamma Vepesid (etoposid): AL Vesanoid (tretinoin): Promyelozyten Leuk. Votubia (Everolimus): Votrient (pazopanib): Nierenzell Xalkori (crizotinib): NSCLC Xeloda+ (capecitabine): gastrointestinale CA Zavedos (idarubicine): Mamma, AL Zelboraf (vemurafenib): Melanom Zytiga (abiraterone): Prostata... Vorteile einer oralen Therapie Gefühl der Kontrolle über die Therapie Bequeme Einnahme Erhöhte Autonomie (weniger Klinik-Besuche) Weniger Interferenzen mit Arbeit und sozialen Aktivitäten Reduktion der Reisezeit zwischen Zuhause und der Klinik Eliminieren der Probleme mit intravenösen Zugängen Weniger Nebenwirkungen durch Therapie, weil weniger invasiv (?) Bosley 2012; Wood, L. (2011)

4 Nachteile einer oralen Therapie Absorption unterschiedlich (Bioverfügbarkeit, Chronopharmakologie) Möglicherweise Dosierungsfehler Einnehmen der Medikamente zur richtigen Zeit - in der richtigen Dosis Bei Erbrechen: Verminderung / Verlust der Dosierung Wissen, was zu tun ist, wenn ein Medikament vergessen wird / Erbrechen kurz nach Einnahme Möglicherweise Interaktionen mit Medikamenten, Kräutern, Diäten, Getränken Vermeiden von zusätzlichen interagierenden Stoffen Möglicherweise multiple Nebenwirkungen Unklarheiten bzgl Rückvergütung, Kosten Bosley 2012; Wood, L. (2011) Partnerschaft zwischen Gesundheitspersonal / Patient Gesundheitspersonal: Verordnet individuellen Behandlungsplan basierend auf seinen Erfahrungen, Richtlinien und Wünschen des Patienten Versorgt Patienten mit dem notwendigen Wissen, Fähigkeiten und Motivation Einigt sich mit dem Patienten auf einen Behandlungsplan Versteht die Wünsche/Ziele des Patienten einschliesslich dem, was unter deren Beachtung möglich ist Gemeinsame Entscheidungen für einen optimalen Therapieablauf! Patient: Äußert persönlichen Wünsche in Bezug auf die Gesundheit / Behandlung Stimmt dem Behandlungsplan zu Erwirbt notwendige Fähigkeiten, die Therapie durch zu setzen Frägt um Rat bei offenen Fragen und Problemen Leventhal et al (2005)

5 Herausforderungen bei der Einnahme Starten mit dem Medikament Wie muss man das Medikament korrekt einnehmen Routine für die Einnahme des Medikaments entwickeln Interaktionen mit anderen Medikamenten (z.b. CYP3A4-Inhibitor / Nahrungsmitteln und Getränken z.b. Grapefruitsaft, fettreiche Nahrung) Managen von behandlungsrelatierten Nebenwirkungen zuhause Ein Medikament auf lange Dauer täglich einnehmen Immer eine Langzeitbehandlung einnehmen, wenn man keine sichtbaren Zeichen oder Symptome der Erkrankung hat Resistenz/Intolerance (nur kleine % Patienten) Coping mit dem Übergang auf eine andere Behandlung mit einem anderen Verabreichungsschema, Interaktionen und Nebenwirkungen Zusammenarbeit zwischen... Arnet & Hersberger 2010

6 Schwierigkeiten, sich an die Therapie zu halten Effektive Behandlung ist auf die Dauer nicht genug Patienten müssen auch gute Gründe finden, mit den Einschränkungen durch die Therapie zurecht zu kommen Verlust oder Fehlen von Lebenszielen vergrössert die Chance auf Non-Adhärenz! + Benefit durch die Behandlung perfekte Adhärenz übermässige Adhärenz + Risiko durch die Medikation ADHÄRENZ teilweise Adhärenz - Risiko durch die Medikation teilweise Dropout unvorhersehbare Adhärenz Dropout - Benefit durch die Behandlung Basierend auf Novartis (2009)

7 Adagio Studie Resultate (1) (Adherence Assessment mit Glivec: Indicators und Outcomes) 14% Perfekte Adhärenz 15% Einnahme MEHR als die vorgeschriebene Dosis 71% Einnahme WENIGER als die vorgeschriebene Dosis N=169 Noens et al (2009) Resultate (2) Non-Adhärenz -> niedriger Therapieerfolg Erwartung von Adhärenz seitens Personal war hoch Korrelationen / Determinanten Erhöhte non-adhärenz: Patient: Alter, Monate seit Diagnose, allein stehend Arzt: Dauer der Behandlungs-follow-up, Jahre der professionellen Erfahrung Niedrigere non-adhärenz Patient: Wissen (Krankheit und Behandlung), Anzahl von Medikamenten pro Tag Arzt: Anzahl CML-Patienten im letzten Jahr, Dauer des ersten Termins mit neu-diagnostiziertem Patient Noens et al (2009)

8 Schlussfolgerungen Non-Adhärenz kommt mehr vor, als Patienten, Ärzte und Familienangehörige es gedacht hatten und sollte deswegen routinemässig erfasst werden geht gepaart mit schlechterem Respons auf Imatinib Mehrere Determinanten können als Warnsignale dienen, einige davon sind klinisch modifizierbar! Rolle der Patientenedukation Medikamente wirken nicht in Patienten, die diese nicht einnehmen. C. Everett Koop, M.D. Noens et al (2009) Beeinflussende Faktoren: ein multi-dimensionales Konzept Faktoren des Gesundheitssystems Faktoren der Erkrankung Soziale/ ökonomische Faktoren Faktoren der Therapie Outcome Faktoren des Patienten WHO (2003) Adherence to long-term therapies: Evidence for Action

9 Wie viel hört weiss versteht der Patient? Unterschiedliche Dimensionen Psychosoziale Dimension Verhaltensdimension Physiologische Dimension Verhalten des Patienten Motivation des Patienten Haltung gegenüber Gesundheit Gewohnheiten Lehane & McCarthy (2009)

10 Hilfe zur Selbsthilfe Was braucht der Patient wie kann er sich vor allem im Alltag und bei unerwarteten Situationen, Fragen und Unsicherheiten selber helfen ohne seine Therapie aufs Spiel zu setzen? Einige Prinzipien der Erwachsenenbildung Ist der Patient bereit zu lernen? Bereitschaft, wenn Informationen notwendig sind, um effektiv mit wirklichen Herausforderungen im Alltag umgehen zu können Ist der Patient motiviert? Alltags-Outcomes und Benefit, die aus dem Lernen resultieren könnten Aufgaben-zentriertes Lernen eher Kompetenzen / Fähigkeiten erwerben oder ein Problem lösen als alle Ins and outs zu einem Thema zu lernen Calloway (2009)

11 Interventionen, um die Einnahme der Therapie zu unterstützen & Outcomes zu stärken Vielversprechend ist eine individuelle Kombination von: Selbstkontrolle Zielsetzung Üben von Verhalten Korrigierendes / konstruktives Feedback Patientenedukation Selbstbelohnung Soziale Unterstützung Telefon Follow-up Vertrag abschliessen Verstärken der Verpflichtung Edukative Strategien Schulung des Patienten / Angehörige Mündliche und schriftliche Information an Patient und Familie geben Informationen frei zugänglich machen Erinnerungsmechanismen einbauen Erkennen und Unterstützen der Coping-Mechanismen Counseling / coaching / motivational interviewing Techniken Automatisches Monitoring / Coaching über Telefon Unterstützung der Familie

12 Empfehlungen Entwickeln einer Checkliste für das Gespräch mit dem Patienten, um Dialog zu strukturieren Botschaft in so einfachen Worten wie möglich bringen, den Patienten es in eigenen Worten wiederholen lassen Betonen des Krankheitsmanagements und Anpassen der Terminologie an die Situation und den Wortschatz anpassen Vermeiden von Konfrontation und Wertung Evt. Kommunikationstraining anbieten Nutzen von bestätigenden Gesprächsmethoden Partridge et al (2009) Vorbereiten von Patienten / Angehörigen Patientenedukation: 5A : ask - advise - assess - assist - arrange Information Edukation Instruktion Begleitung Erfassen der Lernbedürfnisse und Ressourcen Finden des optimalen, individuellen Zeitpunkts Finden der optimalen Mittel und Wege für das individuelle Lern- und Verständnisniveau Entwickeln eines kontinuierlichen, individuellen Programms Haynes RB et al (2005); Tuma, R.S. (2008)

13 Was zu tun vor Start einer Therapie mit OATM Assessment der Situation des Patienten Wo erhält der Patient die Therapie? Kann er sie gut erhalten? Kann der Patient die Medikamente laut dem Therapieplan einnehmen (einschliesslich Handling)? Herausforderungen, die er sieht bei der Einnahme von Medikamenten über einen langen Zeitraum Erfassen folgender Faktoren: Sozio-ökonomisch Psycho-sozial Administrativ Regulatorisch Häufigkeit der poliklinischen Besuche ASCO/ONS (2012) Edukations-Strategien für Patient / Angehörige Herausforderung der täglichen Einnahme von Medikamenten über einen langen Zeitraum Anpassen des Therapieschemas an den Lebensstil Wir merken uns in der Regel nur 10% von dem, was man gelesen hat 20% von dem, was man gehört hat 30% von dem, was man gelesen und gehört hat 50% von dem, was man gehört und gesehen hat 70% von dem, was man in eigenen Worten wiederholt 90% von dem, was man sagt und tatsächlich macht Techniken und neue Lehrmedien kreativ für Lernsituationen nutzen, angepasst an den Lerntyp des Patienten / seiner Familie ( visuell, auditiv, kommunikativ, motorisch)

14 Edukationspunkte für Patient / Angehörige Entwickeln einer Routine so schnell wie möglich Medikamente in die Kontrolle des Patienten geben Durchführung der Einnahme der Medikamente (nüchtern, mit Nahrungsmitteln, ohne bestimmte Nahrungsmittel, in welchem Abstand,...) Einfluss von anderen Medikamenten (Co-Morbiditäten) Erkennen und unterstützen der Coping-Mechanismen Ermutigung, passende Unterstützung zu suchen Ermutigung, Erinnerungsmechanismen zu verwenden Strukturiertes Follow-up Hinweise, wann mit Behandelzentrum Kontakt aufgenommen werden muss Do s and Don ts (Was man tun / lassen sollte) Versichern, dass der Patient wirklich selber erklären kann, welches Medikament er wann / wie einnehmen muss Transport, Lagerung und Handling der Medikamente (Patient / Familie) Einnahme / Adhärenz Nicht mörsern, halbieren oder kauen Keine selbstständige Dosisänderungen Evaluation der Komplexität der Behandlung und wenn möglich / nötig diese vereinfachen (klinische Pharmazie!) Anpassen des Behandelschemas an die persönliche Situation / Lebensstil des Patienten Goodin et al 2011

15 Do s and Don ts (Was man tun / lassen sollte) Monitoring / Tagebuch für Nebenwirkungen Was machen bei falscher Einnahme (zu wenig, zu viel) Umgang mit ungebrauchten Medikamenten (Entsorgung) Alltagsregeln im Zusammenleben was müssen Angehörige wissen Goodin et al 2011 Einfluss der Nahrung auf die Wirkung Interaktionen zwischen Nahrung und Medikamenten: verzögerte, erhöhte oder erniedrigte Absorption des Medikaments Beeinflussung der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik je nach Nahrung und den spezifischen Eigenschaften Bioverfügbarkeit Beispiel: Verstärkung der Wirkung Lapatinib (+150%) Nilotinib (+100%) Erlotinib (+50%) Pazopanib (+100%) Abiraterone (+300%) Ratain & Cohen 2007; Ruggiero et al 2012

16 Wer übernimmt welchen Part? Arnet & Hersberger 2010 Rolle der Patientenorganisationen Die EXPERTEN auf dem Gebiet: Teilen der Erfahrungen mit oralen Therapien mit anderen Betroffenen Verstehen der Herausforderungen verstehen und empathisch reagieren und damit Betroffene motivieren Motivation an Andere über Edukation weitergeben helfen bei der Edukation von komplexen Zusammenhängen (keine professionelle Sprache) Brücke zwischen Betroffenen und Gesundheitspersonal

17 Anpacken der Adhärenz-Krise : Welchen Weg gehen wir? Behandlungsrelatierte Non-Adhärenz ist ein ernsthaftes Gesundheitsproblem aller chronisch Kranker Gesundheitspersonal: gute Ausbildung / Weiterbildung im Adhärenz-Management Best practice Strategien im Management-Ansätzen Finanziellen Ressourcen für Forschung auf diesem Gebiet National Council on Patient Information and Education report (2007) Enhancing prescription medicine adherence: a national action plan ( Weitere Informationen MASCC Oral Agent Teaching Tool (MOATT) ( (nicht auf Deutsch)

18 Orale Krebstherapie Eine multifaktorielle Herausforderung erfordert... ein interprofessionelles Vorgehen Schulter an Schulter