Ernährung nach Darmtransplantation. Georg Lamprecht

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1 Ernährung nach Darmtransplantation Georg Lamprecht

2 Offenlegung Beratertätigkeit für die Firma NPS/Shire, die Teduglutide/Revestive in Deutschland und weltweit vermarktet. Vollschichtige Tätigkeit an der Universitätsmedizin Rostock Universitätsmedizin Rostock

3 Darmtransplantation Zahl der Darmtransplantationen nimmt weltweit wieder ab wegen besserer intestinaler Rehabilitation für Patienten mit einem Darmversagen wegen erfolgreicher langfristiger (Jahre-Jahrzehnte) parenteraler Ernährung von Patienten mit einerm irreversiblen Darmversagen beste Lösung ist: Ernährung statt Darmtransplantation Intestinal transplant registry DSO

4 HPN: Risikofaktoren unter HPN Indikation zur ITx ist die scheiternde PE Eingeschränkte QoL ist keine Indikation zur ITx QoL nach ITx = QoL von Pat. mit komplikationsarmer PE Patients deceased on HPN during 5 years FU Indication for ITx HR for death (95% CI) p Value Total number of deaths Death related to indication for Tx (%) Desmoid tumor 7,11 (2,53-19,99) < 0, (100%) IFALD 3,38 (1,58-7,22) 0, (87,5%) CVC related thrombosis (=> 2) 2,08 (0,97-4,46) 0, (37,5%) frequent/severe CVC-related sepsis 1,09 (0,15-7,88) 0, ultra-short bowel 0,83 (0,25-2,68) 0, (66,7%) congen. mucosal disorder 0,46 (0,05-2,93) 0, Pironi, Gut, 2011

5 Tübinger Daten 69 Patienten mit Darminsuffizienz/Darmversagen (überwiegend Kurzdarmsyndrom) Mittlerer Follow up: 1354 Tage 10 Patienten transplantiert: - 3 loss of venous acess - 2 recurrent sepsis - 5 intestinal failure associated liver disease (IFALD) Fazit: eine Untergruppe braucht ITx, um zu überleben! Schäffler, Clin Nutr, 2013

6 Transplantationstechniken Isolierter Dünndarm ggf. + rechtes Hemicolon kombiniert Dünndarm + Leber: Duodenum,Pankreas(kopf), Leber, Dünndarm Multivisceral: Magen, Duodenum, Pankreas, Leber, Dünndarm

7 Technische Aspekte der Ernährung nach ITx ZVK oder permanenter Katheter Jejunokath oder nasoduodenale Sonde Isoosmolare Peptid-Sondennahrung, z.b. Survimed OPD 0,7 1,0 kcal/ml Cave: chylöser Aszites MCT-Fette (geringere Energiedichte!) i.v. Substitution auch nach der ITx für relevante Zeit notwendig: ~ 70 Tage oral + enteral + i.v. Gupte, Curr Opin Organ Transplant, 2009 Ramisch, Transplant Proc., 2016

8 Protokolle unterschiedliche Protokolle für Kinder und Erwachsene Kinder mit Darmversagen haben oft nicht essen gelernt! Kleine Kinder Elementar-Sondennahrung vorsichtiger Kostaufbau, bei Erwachsenen ab Tag (3-) 5-7 die meisten Erwachsenen erreichen eine orale Autonomie Probleme: Gastroparese? Diätfehler? Compliance Richtige Dosierung Motilität-bremsender Medikamente? Geduld und intensive Betreuung 1 Jahr post-tx Häufigster Grund zur stat. Wiederaufnahme: Dehydratation mit Nierenversagen und Spiegelschwankung der Immunsuppression Gupte, Curr Opin Organ Transplant, 2009 Colomb, Curr Opin Clin Nutrition Metabol Care, 2009

9 Gewichtsveränderung nach Transplantation beeinflußt die Prognose Gewichtsabnahme nach TX >> schlecht Gewichtszunahme bis 20% innerhalb von 2 Jahren nach TX >> o.k./gut Gewichtszunahme > 20% innerhalb von 2 Jahren nach TX >> schlecht ITx: starke Gewichtszunahme kommt vor! Bauchdecken!! und Stoma!!

10 Problem: Nierenfunktion Ojo, NEJM, 2003; Herlenius, Transplantation, 2008; Watson, Transplantation, 2008

11 Hypothse/Fragestellung Ist die Expression von NHE3, DRA und CFTR in den Dünndarmenterozyten nach ITx verändert? Besteht eine (erklärende) Verbindung zur NIerenfunktion?

12 Tübinger ITx (Erwachsene) Reiner, Transplant Proc, 2016

13 Immunsuppression und Nierenfunktion im Verlauf Wir haben IS (stark) reduziert (tolerogene IS stand damals in der Diskussion) Reiner, Transplant Proc, 2016

14 Expression von Ionentransportern im ITx-Darm Mit reduzierter IS und mit der Zeit nach Tx bessert sich die Expression von NHE3 und DRA, die für die Wasserabsorption wichtig sind. Reiner, Transplant Proc, 2016

15 Enterozytenfunktion unter Tacrolimus gestört At clinical concentrations, Tacrolimus reduces expression of NHE3 and DRA. CFTR expression only mildly affected. Reiner, Transplant Proc, 2016

16 Interpretation Tacrolimus nicht nur nephrotoxisch sondern auch enterotoxisch Effekt wird am transplantierten Darm besonders sichtbar reduzierte NaCl- und Wasser-Resorption verschlechterte Hydratation verschlechterte Nierenfunktion Circulus vitiosus Ähnliche Daten für mtor-inhibitoren nach Nierentransplantation (Yang, Gastro 2015) Reiner, Transplant Proc, 2016

17 Bedeutung des rechten Hemicolon Rechtes Hemicolon kann technisch mit-transplantiert werden vermittelt Flüssigkeitsabsorption bei Kindern statistisch signifikant bessere Stuhlkonsistenz Effekt auf Nierefunktion (noch) nicht sicher als günstig zu erkennen. Kontroll-PEs technisch schwieriger Kato, Transplantation, 2008

18 Magnesium (als Solitärproblem) Volumen- und Natrium-Mangel ausgleichen Orale Magnesium-Supplementierung >> aber laxierend Fett-reduzierte Diät Alpha-cholecalciferol i.v. Magnesium-Supplementierung Präparat Magnesium-Salz mmol Mg Magnesium CT 500 mg Mg-Aspartat 1,39 Mg 5-longoral Mg-Aspartat 5,0 Magnerot A 100/300/500 (Granulat) Mg-Aspartat 4,12 12,35 20,58 Magnerot classic Mg-Orotat 1,35 Magnetrans forte Magnetrans extra Mg-Oxid 6,2 10,0

19 Zink Cirulus vitiosus: Hohe Zinkverluste über den Durchfall Zink wirkt proabsorptiv Zink fördert Differenzierung Unizink 50: 1-0-1

20 Diät Essen und Trinken voneinander trennen Ggf. WHO-Rehydration solution: Elotrans-Btl. 2-4/Tag Mono- und Disaccharide reduzieren: nichts süßes, Säfte und Softdrinks verdünnen: 1:2 bis 1:3 weniger Digestion mehr Resorption: gut kochen/zu lange kochen unlößliche Balaststoffe reduzieren Passage verlangsamen: Loperamid: bei Bedarf und fest, z.b. 4 x 2 mg Tinctura opii normata 1% bis 4 x 10 Spezifische Substitution Magnesium, Zink, Phosphat substituieren Vitamin B12 s.c., ADEK i.m. Teduglutide post-itx?

21 Teduglutide erlaubt infusionsfreie Tage Schwartz, Clin Translat Gastro, 2016

22 Metabolische NW der Immunsuppression Medikament Effekt auf Blutzucker Medikament Effekt auf Blutfette Steroide, Cortison (Decortin H) Calcineurin-Inhibitoren Cyclosporin (Sandimun) oder Tacrolimus (Prograf) mtor Inhibitoren Sirolimus (Rapamune) oder Everolimus (Certican)? Antimetabolite Azathioprin (Imurek) Mycophenolat (Cellcept/Myfortic) Steroide, Cortison (Decortin H) Calcineurin-Inhibitoren Cyclosporin (Sandimun) Tacrolimus (Prograf) mtor Inhibitoren Sirolimus (Rapamune) Everolimus (Certican) Antimetabolite Fette Cholesterin HDL-Cholest. Fette Cholesterin Fette Cholesterin Fette Cholesterin Fette Cholesterin Mycophenolat (Cellcept/Myfortic) Cholesterin? Fazit: spielt gegenwärtig in der ITx keine Rolle

23 Zusammenfassung Intestinale Rehabilitation mit oraler Autonomie oder langfristig komplikationsarme parenterale Ernährung sind die (besseren) Alternativen zur ITx nach ITx erreichen die Patienten üblicherweise eine orale Autonomie Durchfall und Hydratationsstatus/Nierenfunktion sind (die) kritischen Faktoren nach ITx in Tübinger Erfahrung niedrige(re) IS günstig für enterale Funktion (aber kleines Kollektiv, nicht sehr lange Beobachtungszeit) Ausschöpfung aller konservativen Maßnahmen zur Optimierung des Hydratationsstatus metabolisches Nebenwirkungsprofil der IS steht gegenwärtig nach ITx nicht im Vordergrund übermäßige Gewichtszunahme kommt auch nach ITx (selten) vor Teduglutide nach ITx: nicht veröffentlichte Einzelerfahrungen, theoretisch überlegenswert