Neuro-Notfälle Wie hätten Sie s gemacht? Leitsymptom Kopfschmerz / Koma. Stefan Wolf Klinik für Neurochirurgie CHARITÉ - Universitätsmedizin Berlin

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1 Neuro-Notfälle Wie hätten Sie s gemacht? Leitsymptom Kopfschmerz / Koma Stefan Wolf CHARITÉ - Universitätsmedizin Berlin U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

2 Klinischer Fall 52jährige Frau, geschieden, 1 Tochter Abends plötzlicher Aufschrei im Freundeskreis, Zusammenbruch. Verliert das Bewußtsein, die Anwesenden beschreiben Muskelzuckungen Bei Ankunft des Notarztes müde, verhangen, desorientiert. Etwas Kopfschmerzen Anamestisch tiefe, verlangsamte Atmung, Bewußtlosigkeit für 10 Minuten Keine regelmäßige Medikamenten-Einnahme 40 Zigaretten / Tag. 1 Flasche Wein / Tag. war schon mal in der Psychiatrie.

3 TED: Was ist die wahrscheinlichste Diagnose? A: epileptischer Anfall (postiktale Phase) B: Alkoholintoxikation C: Subarachnoidalblutung D: Basilaristhrombose E: Katatoner Stupor

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5 TED: Was ist die wahrscheinlichste Diagnose? A: epileptischer Anfall (postiktale Phase) B: Alkoholintoxikation C: Subarachnoidalblutung D: Basilaristhrombose E: Katatoner Stupor

6 Aufnahme in der Klinik Akute SAB aus ACoA-Aneurysma Hunt-Hess III Fisher III, modified Fisher III BNI-Grad 4

7 TED: Bei SAB... ist eine Bewußtlosigkeit zu Beginn relevant? A: prognostisch günstig, da Patient wieder erwacht ist B: prognostisch ungünstig C: nicht zu verwerten. Wesentliche Faktoren sind klinische und radiologische Scores bei Klinikaufnahme

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9 TED: Bei SAB... Ist eine Bewußtlosigkeit zu Beginn relevant? A: prognostisch günstig, da Patient wieder erwacht ist B: prognostisch ungünstig C: nicht zu verwerten. Wesentliche Faktoren sind klinische und radiologische Scores bei Klinikaufnahme

10 Early Brain Injury als Prognosefaktor nach SAB Subarachnoid Hemorrhage Outcome Project (SHOP) der Columbia Universität Initialer Bewußtseinsverlust bei Blutungsereignis bei 40,5% der Patienten Kein Einfluß auf frühe Re-Blutung oder DCI Suwatcharangkoon S: JAMA Neurol. 2016

11 Early Brain Injury als Prognosefaktor nach SAB Bewußtseinsverlust bei Blutung zeigt einen signifikanten Zusammenhang mit dem Langzeit- Behandlungsergebnis Suwatcharangkoon S: JAMA Neurol. 2016

12 Aufnahme in der Klinik Patientin trübt erneut ein, GCS 6 Zeit: 1:30 Uhr nachts. CT: SAB. CTA: ACoA-Aneurysma Neurochirurgie-Team steht mit einem Patienten mit hinterer Schädelgrube im OP Was tun?

13 Definition Hydrocephalus: Bicaudatus-Index Index = A B Der Bicaudatus-Index ist altersabhängig: < 36 Jahre: 0,16... > 75 Jahre: 0,21 van Gijn, JNS 1985 Hasan, Stroke 1989

14 Definition Hydrocephalus: Bicaudatus-Index Index = A B Aktuell: 2,87 cm / 11,31 cm = 0,25 Der Bicaudatus-Index ist altersabhängig: < 36 Jahre: 0,16... > 75 Jahre: 0,21 van Gijn, JNS 1985 Hasan, Stroke 1989

15 TED: Maßnahme bei akutem Hydrocephalus A: Externe Ventrikeldrainage legen B: lumbale Liquordrainage legen C: nichts erforderlich

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17 TED: Maßnahme bei akutem Hydrocephalus A: Externe Ventrikeldrainage legen B: lumbale Liquordrainage legen C: nichts erforderlich

18 Akuter Hydrocephalus: darf man eine EVD (oder lumbale Drainage) legen? Inzidenz eines akuten Hydrocephalus nach SAB: 9% bis 67% Keine erhöhte Nachblutungsgefahr von Drainagen vor Aneurysmaversorgung Kein Unterschied in der Mortalität Hellingman, Stroke 2007

19 ICP nach SAB ist outcome-relevant 116 Patienten mit aneurysmatischer SAB (80% WFNS 4/5) Zoerle, CCM 2015

20 TED: Wer sollte die externe Ventrikel-Drainage legen? A: Neurochirurg B: Neuro-Intensivmediziner mit Erfahrung C: Neuro-Intensivmediziner ohne Erfahrung D: A und B sind richtig E: alle sind richtig

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22 TED: Wer sollte die externe Ventrikel-Drainage legen? A: Neurochirurg B: Neuro-Intensivmediziner mit Erfahrung C: Neuro-Intensivmediziner ohne Erfahrung D: A und B sind richtig E: alle sind richtig

23 EVD-Platzierung durch Neurointensiv-Mediziner

24 Anlage einer EVD / parenchymalen ICP-Messung durch (Neuro-)Intensivmediziner Definitiv nicht rocket science Technisch einfach zu lernen Niedrige Komplikationsraten Unterschied zwischen EVD und Parenchymsonde? Nur retrospektive Fallserien in der Literatur, mit schlechter Qualität Nichts, was man nur alle paar Monate einmal machen sollte und möchte

25 Aneurysma-Versorgung Intubation der Patientin, Analgosedierung Anlage externen Ventrikeldrainage. ICP 30 mmhg, wird durch Drainage unter 20 mmhg gesenkt. Am nächsten Morgen: Aneurysmaversorgung geplant.

26 TED: Aneurysmaversorgung A: coilen B: clippen C: Bypass D: erst nach 14 Tagen, wenn Patientin wieder wach

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28 TED: Aneurysmaversorgung A: coilen B: clippen C: Bypass D: erst nach 14 Tagen, wenn Patientin wieder wach

29 der Anfang vom Ende der Aneurysma-Chirurgie? 190 von 801 (23.7%) Patienten randomisiert zu endovaskulärer Therapie waren nach einem Jahr behindert oder tot, verglichen mit 243 von 793 (30.6%) nach neurochirurgischer Therapie (p=0.0019) Absolute Risiko-Reduktion für schwere Behinderung oder Tod nach endovaskulärer Aneurysmaversorgung anstelle von OP: 6.9 % Mortalität höher im chirurgischen Arm Gegenwärtige Tendenz: 85% der Patienten in Großbritannien erhalten Coiling

30 Kritik an ISAT 78% aller gesehenen Patienten nicht randomisiert Mehr Nachblutungen in der Coiling-Gruppe Weniger definitive Aneurysma-Versorgung in der Coiling-Gruppe Zeitdauer bis zur Versorgung 1 bis 3 Tage (länger in der Coiling-Gruppe) Unterschiedliche Erfahrung von Chirurgen und Interventionalisten Definition des Outcome Technische Fortschritte in der chirurgischen Technik nicht berücksichtigt Generalisierbarkeit der Ergebnisse?

31 Re-Analyse der ISAT-Daten: Behandlungsrisiken sind nicht gleich für alle Patienten Mitchell, JNS 2008

32 ISAT Langzeit - Follow-up ( ~ 10 Jahre) In allen Patientengruppen (männlich weiblich, endovaskulär neurochirurgisch, ) erhöhte Langzeit-Mortalität im Vergleich zu Patienten ohne SAH Molyneux, Lancet 2015

33 Barrow Ruptured Aneurysm Trial Monozentrische randomisierte Studie mit anerkannten Experten sowohl für endovaskuläre und chirurgische Therapie, Einsatz neuester Technologie McDougall, JNS 2012 Spetzler, JNS 2015

34 Clipping oder Coiling, wenn beides verfügbar ist... Σ: Kein Unterschied für Aneurysmen der vorderen Zirculation. Aneurysmen im hinteren Kreislauf sollten gecoilt werden. Spetzler, JNS 2015

35 Postoperativ: Patientin wach Coiling nicht sicher durchführbar, wegen breitbasigem Aneurysma und fraglicher A. recurrens aus Aneurysma Clipping am Tag nach SAB, anschließend Extubation CCT unauffällig CTP: MTT

36 TED: CTP sinnvoll nach aneurysmatischer SAB? A: führe ich regelmäßig durch B: Unsinn C: finde ich interessant, aber Radiologie bietet es nicht an D: kenne ich nicht

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38 TED: CTP sinnvoll nach aneurysmatischer SAB? A: führe ich regelmäßig durch B: Unsinn C: finde ich interessant, aber Radiologie bietet es nicht an D: kenne ich nicht

39 CT Perfusion nach aneurysmatischer SAB Prospektive Analyse von 43 Patienten nach aneurysmatischer SAB. CT-Perfusion an Tag 3 Täglich TCD Bei TCD-Flußwert-Anstieg: RR-Erhöhung CT-Perfusion wiederholt bei: TCD-Flußwertanstieg Tag 7 bei beatmeten Patienten fokales Defizit diffuses Defizit Malinova, JNS 2016

40 CT Perfusion nach aneurysmatischer SAB Analyse von 43 Patienten: TCD: keine Korrelation mit Perfusions-Defizit Wert der CT-P-Verlaufsuntersuchung bei 8 beatmeten Patienten: unklar. Malinova, JNS 2016

41 Postoperativ: Patientin wach und auch wieder nicht Postoperativer Tag 4: Patientin wach, aber areaktiv. Abwechselnd hyperaktive Phasen, mit produktiven Inhalten. TCD normal. Elektrolyte normal. Drainage via EVD 150 ml / 24h.

42 TED: Wahrscheinlichste Ursache für postoperative Vigilanzschwankungen A: Hydrocephalus B: Early brain injury C: Vasospasmus D: Delir E: Cerebral Salt Wasting F: kann man nicht sagen. Neues CCT + CTP muß her!

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44 TED: Wahrscheinlichste Ursache für postoperative Vigilanzschwankungen A: Hydrocephalus B: Early brain injury C: Vasospasmus D: Delir E: Cerebral Salt Wasting F: kann man nicht sagen. Neues CCT + CTP muß her!

45 Komplikationen nach SAB, aufgeteilt nach Raucher-Status +/- Nikotinpflaster Patientin hatte Nikotin-Ersatz-Therapie erhalten Seder et al, Neurocrit Care 2011

46 Delirium und Nikotin-Ersatztherapie sind möglicherweise outcomerelevant Anzahl der Arbeiten zu Delir und SAB in medline: 0 (1 Abstrakt für kommende DGNC-Jahrestagung. Delir-Inzidenz nach SAB: 30%) Seder et al, Neurocrit Care 2011

47 Weiterer Verlauf: mäßiger Vasospasmus bei Kontroll-CTA am Tag 8 Klinisch weitgehend unauffälliger Verlauf Relativ normal wenige psychotische Episoden Liquordrainage nicht mehr erforderlich TCD steigend ab dem 7. Tag bis mean flow-werte 180 auf MCA links Serum-Natrium: 126 mg/dl Urin-Osmo: hoch

48 TED: Intervention? A: Blutdruck anheben B: Ballon-Angioplastie in Angiografie C: intraarteriell Nimodipin D: Flüssigkeits-Restriktion E: Natrium substituieren

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50 TED: Intervention? A: Blutdruck anheben B: Ballon-Angioplastie in Angiografie C: intraarteriell Nimodipin D: Flüssigkeits-Restriktion E: Natrium substituieren

51 Weiterer Verlauf Tag 16: erneute Vigilanztrübung, trotz Blutdruck - Anheben GCS 7. Intubation TCD: MCA normal. ACA wechselnd (je nach Untersucher)

52 CCT POD 16

53 TED: Intervention? A: Blutdruck weiter anheben (derzeit MAP 120 mmhg, RRsyst 200 mmhg) B: Ballon-Angioplastie in Angiografie C: intraarteriell Nimodipin in Angiografie D: Intraarteriell Nimodipin dauerhaft auf Intensivstation E: alles zusammen

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55 TED: Intervention? A: Blutdruck weiter anheben (derzeit MAP 120 mmhg, RRsyst 200 mmhg) B: Ballon-Angioplastie in Angiografie C: intraarteriell Nimodipin in Angiografie D: Intraarteriell Nimodipin dauerhaft auf Intensivstation E: alles zusammen (hätte ich zumindest noch vor einigen Jahren gesagt)

56 Prospektive Daten zur therapeutischen endovaskulären Intervention Prospektive Studie der Frankfurter Gruppe - Letztautor H. Vatter / Bonn: Daten präsentiert auf dem 12. Vasospasmus-Kongress in Luzern 7/ Patienten von 92 geplanten eingeschlossen 1:1 randomisiert zu endovaskulär vs. konservativ Endovaskulär: angiografisch besser Konservativ: nach drei Monaten klinisch besser Ergebnisse bisher nicht publiziert The Intra-Arterial Vasospasm Trial / Houston, Texas Nicardipin i.a. vs. Verapamil i.a. vs. Nicardipin + Verapamil + Nitroglycerin i.a. 330 Patienten geplant Ergebnisse nicht vor 2018 Problem: wie sollen die therapeutischen Effekte überwacht werden?

57 TED: Zusätzliches cerebrales Monitoring auf Intensivstation? A: EEG B: Gewebeoxymetrie / p bt O 2 C: Mikrodialyse D: NIRS E: direkte CBF-Messung F: nichts

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59 TED: Zusätzliches cerebrales Monitoring auf Intensivstation? A: EEG B: Gewebeoxymetrie / p bt O 2 C: Mikrodialyse D: NIRS E: direkte CBF-Messung F: nichts

60 Monitoring einer endovaskulären Therapie Wolf et al., Neurocrit Care 2010

61 Endovaskuläre Vasospasmus-Therapie II 8 Patienten mit aneurysmatischer SAB und p bt O 2 Monitoring Routine Screening auf Vasospasmus mit TCD, PCT, CTA Endovaskuläre Therapie mit i.a.-verapamil Deshajes, AJNR 2012

62 Endovaskuläre Vasospasmus-Therapie II Deshajes, AJNR 2012

63 Monitoring der hyperdynamen Therapie rcbf und p br O 2 Muench, Crit Care Med 2007

64 Therapiestrategien zur Beeinflussung der p br O 2 Fazit aus Münch et al, CCM 2007: Nicht alle Komponenten der HHH-Therapie sind gleich wirksam Hypervolämie scheint die Hirndurchblutung nicht zu verbessern und den Gewebe-O 2 zu verschlechtern Aber: Studie hoffnungslos underpowered für outcome - Aussagen kein Vasospasmus in der rcbf-messung an Tag 7, aber bei 6 (von 10) Patienten angiografisch Hemedex... Unrealistische Blutdruck- und Volumenparameter (RR mean 140 mmhg, sehr hohes ITBVI (mean 1123 ml/kg/m²), HZV unklar dokumentiert), unklare Zeitdauer der Intervention

65 EEG?

66 Quantitatives EEG differenziert zwischen Behandlungsergebnissen Claassen, Ann Neurol 2016

67 EEG ein unabhängiger Prädiktor Claassen, Ann Neurol 2016

68 Zusammenfassung 3x endovaskuläre Therapie (1x Ballon-Dilatation, 2x Nimotop diskontinuierlich) Relevanter Vasospasmus vom 16. bis zum 38. Tag nach SAB Patientin ging am 45. Tag nach SAB in Reha Klinisch Frontalhirn-Syndrom (Tochter: eigentlich normal!) Im Verlauf verschiedene Ursachen für Bewußtseinsstörungen bei der Patientin: - Epileptischer Anfall - Delir - early brain injury - Elektrolytstörung - Hydrocephalus - Vasospasmus

69 TED: Intervention - Studien? Bisher gibt es keine publizierten prospektiven Arbeiten zum Stellenwert einer endovaskulären Vasospasmus-Therapie Wer würde bei einer pragmatischen, randomisierten prospektiven Studie zur endovaskulären Therapie nach SAB mitmachen? A: ja B: nein

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71 TED: Intervention - Studien? Bisher gibt es keine publizierten prospektiven Arbeiten zum Stellenwert einer endovaskulären Vasospasmus-Therapie Wer würde bei einer pragmatischen, randomisierten prospektiven Studie zur endovaskulären Therapie nach SAB mitmachen? A: ja B: nein

72 Vorschlag für neue Studie Patienten nach aneurysmatischer Subarachnoidalblutung mit gesichertem Aneurysma Klinische Auffälligkeit oder im Monitoring (TCD, PCT, p bt O 2, ) bei beatmeten Patienten Nachgewiesener Vasospasmus in CTA gefühlte Notwendigkeit der intraarteriellen Vasospasmus-Therapie Randomisierung endovaskuläre Therapie vs. Konservativ CT nach (24-) 48 Stunden

73 Vorschlag für neue Studie Endpunkte: Primär: - Infarkt bei Entlassung (CT, MRT?) Sekundär: - mrs nach sechs Monaten - Erfolg bei der Intervention - Verlauf Neuromonitoring

74 In the FAS (all 112 patients), with the 30 overrunning patients included, data show a consistent Vorschlag für neue Studie pattern: 20/49 DH patients had a mrs 4 versus 10/63 control patients (bias-corrected point estimates 38.5% for DH and 17.7% for control, OR 2.91, 95% CI: 1.06 to 7.49, P = 0.039, Figure S2). Fallzahl > bis 300 The distribution of the raw 6 month mrs scores is shown in Table S2. Adaptives Design? Jüttler et al, NEJM 2014 Figure S2. Whitehead s triangular test during the course of the trial.

75 Probleme: - Vasospasmus nicht der einzige Parameter für (schlechtes) outcome, bisherige Studien mit Ziel angiografischer Spasmus erfolglos - Wie Zeitfaktor von Verdachtsdiagnose bis zur Intervention kontrollieren? - Wann (Angehörige) aufklären? - Alle Patienten mit Vasospasmus oder nur subset? - Was tun, wenn Patient konservativ schlecht bleibt und das Team die Notwendigkeit für Intervention sieht? - Ethisch vertretbar?

76 Offene Fragen - Lohnt sich das? - Wieviel Aufwand? - Pragmatische Studie ohne Honorierung? - Wird überhaupt randomisiert? - Zusätzliches Register für nicht-eingeschlossene Patienten? - Wer findet ein gutes Akronym für den Namen?