16. Mai 2017 EGK-Partneranlass «Defizite in der Kantonskasse: Sanieren auf Kosten der Versicherten?

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1 Kanton Zürich Gesundheitsdirektion Kommunikation 16. Mai 2017 EGK-Partneranlass «Defizite in der Kantonskasse: Sanieren auf Kosten der Versicherten? Sehr geehrte Damen und Herren Die Kantone sind die reinsten Verwandlungskünstler. Sie haben ein grosses und buntes Sammelsurium an Hüten, die sie sich aufsetzen oder ihnen aufgesetzt werden. Das klingt zwar wie Fasnacht, ist aber bedingt durch die gesetzliche Zuständigkeit der Kantone: Eine ausreichende und wirtschaftlich tragbare Gesundheitsversorgung zu gewährleisten ist mit verschiedenen Aufgaben, Funktionen und Verantwortungen und damit mit verschiedenen Rollen verbunden. Unter einen Hut bringt man das nicht. Da sind häufig verschiedene Hüte nötig. Sie müssen bisweilen gekonnt gewechselt werden. Bei so viel Wandel kann der Überblick schon mal verloren gehen. Trotzdem darf die Hauptrolle der Kantone dabei nicht übersehen werden. Ihre zentralste Funktion ist wohl jene des «politisch legitimierten Vermittlers», nämlich dem Vermittler zwischen den verschiedensten Interessen, primär jener des Steuerzahlers und jener des Prämienzahlers, jener des Leistungserbringers und des Versicherers, aber auch jener, der sozialen Ausgleich herstellen muss. Und das alles immer mit Blick auf das Gesamtsystem und unter Respektierung des gesetzlichen Rahmens. Dieser Hut ist der Allerwichtigste. Das ist echte Staatsaufgabe. Dafür stehe ich ein.

2 2/9 Auch bei der Finanzierung muss diese Perspektive im Mittelpunkt stehen. Anstatt zu diskutieren, aus welchem Portemonnaie welche Leistungen bezahlt werden sollen, müssen wir den Blick auf das Gesamtsystem wahren, uns bewusst sein, dass wir alle die ganze Rechnung zahlen: sowohl als Steuerzahler als auch als Prämienzahler. Anstatt nur zu fragen «Wer zahlt?», sollten wir zuerst fragen «Wie hoch sind die Kosten?» und «Wie können wir sie senken?» Natürlich ist die gesellschaftspolitische Frage erlaubt, in welchem Verhältnis die Gesundheitsausgaben a) verursachergerecht oder b) solidarisch und wenn solidarisch a) nach Köpfen der Allgemeinheit gleichwertig oder b) nach der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit bezahlt werden sollen. Eine Diskussion über Kosteneinsparungen schliesst das nicht aus. Die beiden Fragen sollten aber nicht vermischt werden, denn sonst verliert sich die Debatte in einem «Schwarzer Peter»-Spiel, bei dem am Ende kaum gesamthafte Verbesserungen herausschauen. Es gibt eine Reihe von Bereichen, in denen genau ein solches Spiel stattfindet, in denen den Kantonen vorgeworfen wird, sie sparen auf Kosten anderer. Was sind die Fakten dazu?

3 3/9 Die Kantone leisten einen grossen Beitrag zur Finanzierung der Gesundheitsversorgung. Das ist sehr, sehr viel öffentliches Steuergeld. Sie werden verstehen, dass die Kantone hier ein objektives Interesse an einem haushälterischen Umgang haben, so wie es die Versicherer mit den Prämiengeldern haben oder haben sollten. Die sogenannt «neue» Spitalfinanzierung hat allen Unkenrufen zum Trotz den Kantonen eine massive Mehrbelastung beschert. Wie sich nun zeigt, hat die GDK 2006 bei der Verabschiedung mit ihren Prognosen nicht übertrieben, sondern es ist ziemlich genau das eingetroffen, was sie damals kalkuliert hatte.

4 4/9 Wenn wir nun die Verschiebungen der Finanzierunganteile an den gesamten Gesundheitskosten betrachten (2014 rund 70 Mia. CHF), bestätigt sich dieses Bild, dass sowohl absolut wie auch relativ von Rückzug keine Rede sein kann. Sie stellen fest, dass sowohl Kantone und Gemeinden wie auch die OKP eine anteilsmässige Mehrbelastung erfahren haben. Bestätigt und deutlich gemacht wird dieser Prozess auch bei den stationären Leistungen, wo das zusätzliche finanzielle Engagement der Kantone im Schnittstellenjahr 2012 am klarsten zum Ausdruck kommt aber auch in den Folgejahren noch stetig steigt. Bei den Tarifverfahren wird den Kantonen vorgeworfen, sie seien nicht neutral. Auf den ersten Blick ist das aufgrund der verschiedenen Rollen der Kantone und den damit einhergehenden Interessenkonflikten zwar nachvollziehbar, verhält aber auf den zweiten Blick nicht. Die Voraussetzungen für transparente Kostenvergleiche sind geschaffen worden und können den Kriterien der Wirtschaftlichkeit nach gewissen Kinderkrankheiten gerecht werden. Potentielle Fehlanreize für die Kantone bei den Tarifverfahren werden also durch Transparenz und evidenzbasiertes Vorgehen entkräftet. Gestatten Sie mir, meine Damen und Herren, beim Stichwort Fehlanreize einen kurzen Exkurs.

5 5/9 Eingriffe in das Finanzierungs- und Steuerungssystem des Gesundheitswesens werden aufgrund dieser Grafik zum Thema. Ein wichtiges Anliegen ist die Beseitigung von Fehlanreizen, die eine Verlagerung von Behandlungen in den ambulanten Bereich verzögern. Ein Vorschlag dazu derjenige der Versicherer ist der Monismus bzw. die einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Behandlungen. Doch beseitigt ein solcher die Fehlanreize wirklich effektiv? Um das zu beurteilen, muss man sie erst identifizieren. Für die Versicherer gibt es tatsächlich Fehlanreize. Der 45-prozentige Anteil an die Fallpauschalen ist hin und wieder kleiner als die 100-prozentige Tragung der Kosten für den gleichen Eingriff im ambulanten Setting. Sie sind aber gesamthaft gering. Genauso gering, wie der Einfluss, den die Versicherer auf den Behandlungsentscheid haben. Dieser liegt hauptsächlich bei den Ärzten und Spitälern.

6 6/9 Er liegt in der Tarifstruktur und liegt in der Differenz der Gesamtentschädigung für gleiche ambulante bzw. stationäre Eingriffe an die Spitäler. Hier ist auch der Unterschied bei den Erträgen und damit der Fehlanreiz viel grösser. Wer will solchen nicht erliegen? Noch extremer sieht es bei zusatzversicherten Patienten aus. Eine lediglich einheitliche Finanzierung hätte also, wenn überhaupt, nur einen äusserst minimen Effekt auf den Anteil ambulanter Behandlungen. Zu einer Kostenersparnis führt eine solche Neuverteilung der Finanzierungsverpflichtungen nicht. Meine Damen und Herren, es gibt eine Reihe alternativer Lösungsansätze, die den Fehlanreizen besser entgegenwirken oder sie komplett eliminieren. Auch bei der Kosteneinsparung gibt es Vorschläge, die effektiver sind.

7 7/9 Obwohl nicht bestritten wird, dass die Bevorzugung ambulanter Leistungen sinnvoll ist und im Gesamtsystem für Kosteneinsparungen sorgt, wird den Kantonen vorgeworfen, ihr Einsatz geschehe aus reinem Eigeninteresse, mit der Absicht das eigene Portemonnaie zu schonen. Daneben, dass wie bereits erwähnt Kosteneinsparungen für das Gesamtsystem immer gefördert werden sollten, sind die Massnahmen der Kantone auch nur ein erster Schritt, ein Anstoss, auf den weitere Massnahmen, wie beispielsweise tarifliche Anpassungen folgen sollen. Aber: Auch bei den Referenztarifen werden die Motive der Kantone hinterfragt. Es wird kritisiert, dass die freie Spitalwahl wegen tariflichen Massnahmen und Hürden gar keine freie Spitalwahl sei. Stichwort «zu tiefe Refererenztarife der Wohnkantone», so dass der Patient den fehlenden Betrag eines höheren Tarifs im behandelnden Kanton selbst bezahlen muss. Hier nenne ich die Zahlen der CLASS. Sie sprechen eine differenziertere Sprache:

8 8/9 Das heisst: 1. Die ausserkantonalen Hospitalisationen haben überall zugenommen, auch in den Kantonen mit Unispitälern, aber dort viel geringer, und 2. es gibt somit tatsächlich eine deutliche Verschiebung von der Peripherie in die Zentren und damit einen spürbaren Versorgungseffekt. So, nun noch ein letzter Teil. Mit den steigenden Krankenkassenprämien sind Kürzungen bei den Prämienverbilligungen natürlich ein sensibles Thema. Doch sollten auch diesbezüglich keine Kurzschlussurteile gefällt werden. Nicht alle Änderungen sind kantonale Sparmassnahmen. Es gibt einen klaren Unterschied zwischen reinen Kürzungen mit Sparziel und intelligenten Massnahmen, die sicherstellen, dass die Verbilligungen denjenigen zugutekommen, die sie auch wirklich benötigen. Also Steigerung der Effektivität und des Mitteleinsatzes.

9 9/9 Meine Damen und Herren, ich schliesse mit folgendem Fazit: Die Kantone ziehen sich nicht aus ihrer Rolle als Finanzierer zurück. Der Vorwurf, sie wollten sich dieses unbequemen Hutes entledigen, ist ungerechtfertigt. Wir alle haben die eine oder andere Version dieses Hutes auf, entweder die des Prämienzahlers oder die des Steuerzahlers. Die Kantone sind daran interessiert, dass dieser Hut bei allen etwas bequemer und weniger schwer sitzt. Bewirkt werden kann das nur durch nachhaltige Kosteneinsparungen. Vorschläge der Kantone liegen auf dem Tisch. Ihrerseits sitzen jetzt dann auch Personen mit guten Ideen am Tisch.