Update Hepatitis C. Stephanie Hametner & Andreas Maieron Innere Medizin 4 Gastoenterolgie & Hepatologie Krankenhaus der Elisabethinen Linz

Transkript

1 Update Hepatitis C Stephanie Hametner & Andreas Maieron Innere Medizin 4 Gastoenterolgie & Hepatologie Krankenhaus der Elisabethinen Linz

2 HCV Allgemeines und Epidemiologie

3 Hepatitis C Virus Einzelsträngiges RNA Virus mit positiver Polarität: ss(+)rna o Gruppe der Flaviviridae o Hülle Genetische Diversität o Sechs Genotypen: 1 bis 6 o Multiple Subtypen: a, b, c, etc. ~ 50 nm 6-8 µm

4 HCV-Epidemie Weltweit schätzungsweise Millionen Menschen mit dem HCV infiziert [1] 3-4 Millionen neue Infektionen pro Jahr Schätzungen basierend auf einer Studie mit Daten aus 22 europäischen Ländern: ~7,3-8,8 Millionen Menschen in Europa mit HCV infiziert [2] Todesfälle aufgrund von HCV in Europa im Jahr WHO. 2. Mühlberger N, et al. BMC Public Health. 2009;9:34.

5 Hepatitis C: A Worldwide Epidemic Estimated ~ 170 million (3.1%) globally (2003) The Americas 13.1 million (1.7%) 1, 2, 3 1 Europe 8.9 million (1.03%) 4 1 Africa 31.9 million (5.3%) 4 4 4,5 3 Eastern Mediterranean 21.3 million (4.6%) 1, 3 3 Asia: 6 1,3 Southeast Asia 32.3 million (2.15%) Western Pacific 62.2 million (3.9%) Common Genotype Worldwide: 6 World Health Organization. Hepatitis C: global prevalence: update Farci P, et al. Semin Liver Dis. 2000;20: Wasley A, et al. Semin Liver Dis. 2000;20:1-16.

6 Übertragungswege HCV überlebt bei Raumtemperatur ca Stunden Blut Blutprodukte, Organtransplantationen, Plasmaspenden (vor 1992) nosokomial, iatrogen selten (Nadelstich ~0-5%) IV-Drogenabusus (~70% der IVDUs HCV + ) Piercen, Tätowieren Sexualkontakte sehr selten Vertikal: Mutter Kind - Risiko etwa 3-5% Bei 30-40% bleibt Infektionsmodus unklar Kein Risiko: Speichel, Stillen

7 Transmission of Hepatitis C Virus Infection Through Tattooing and Piercing: A Critical Review Tohme et al, Clin Infect Dis Metaanalyse bzgl. Risiko einer HCV Infektion durch Body art - kein erhöhtes Risiko in professionellen Studios - erhöhtes Risiko (odds ratio ) (Freunde, Häftlinge, unter unsterilen Bedingungen) - Jugendliche sollen über das Risiko aufgeklärt werden

8 Nichterkennung einer HCV-Infektion verhindert eine adäquate Versorgung Der geschätzte Anteil der nicht diagnostizierten Personen mit HCV-Infektion in Europa ist von Land zu Land verschieden [1] o Frankreich: 44 % o Großbritannien: 69 % o Nordspanien: 84 % o Deutschland: 90 % o Polen: 98 % Patienten die wir nicht kennen, können wir nicht therapieren! 1. Eurasian Harm Reduction Network. Comparative analysis of HCV prevalence across selected countries of Europe and the Mediterranean area. Oktober 2007.

9 Empfehlungen 2010: 12 Risikogruppen die gescreent werden sollten (D/Ö S3 LL) Eine HCV-Diagnostik sollte erfolgen bei (A): Personen mit erhöhten Transaminasen / Lebererkrankung unklarer Genese Empfängern von Blut und Blutprodukten (vor 1992) Transplantatempfängern Hämodialyse-Patienten Aktiven und ehemaligen i.v. Drogenkonsumierenden Insassen von Justizvollzugsanstalten HIV- und/oder HBV-Infizierten Haushaltsangehörigen bzw. Sexualpartnern HCV-Infizierter Kindern HCV positiver Mütter Personen mit Migrationshintergrund aus Regionen erhöhter anti-hcv-prävalenz Medizinischem Personal Blut-, Organ- und Gewebespendern Darüber hinaus sollte eine HCV-Diagnostik einschließlich adäquater Beratung jedem gewährt werden, der eine entsprechende Untersuchung explizit wünscht (C). Konsensus: 97% Sarrazin, et al. Z. Gastroenterol. 2010;48:

10 Folgeerscheinungen von HCV Chronische HCV-Infektion ist eine führende Ursache von Leberkrankheiten [1] o 10 % bis 20 % der Patienten werden innerhalb von Jahren eine Zirrhose entwickeln o 1 % bis 5 % der Patienten mit HCV-Zirrhose werden HCC entwickeln o 25 % der ~ neuen Fälle von HCC, die jedes Jahr weltweit identifiziert werden, sind dem HCV zuzuschreiben [2] HCV-bezogene Komplikationen werden innerhalb der nächsten 10 Jahre um ungefähr das Zweifache zunehmen [3] Andere Krankheiten/Manifestationen in Zusammenhang mit HCV-Infektion [4] o Gemischte Kryoglobulinämie-Vaskulitis, lymphoproliferative Erkrankungen, Diabetes, Nierenkrankheit, rheumatoide Arthritis-ähnliche Polyarthritis, Sicca-Syndrom, Depression, kognitive Behinderung 1. Lavanchy D. Clin Microbiol Infect. 2011;17: Montalto G, et al. Ann N Y Acad Sci. 2002;963: Milliman, Inc. Consequences of HCV: costs of a baby boomer epidemic, Jacobson IM, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8:

11

12 Fibrosestadium (F Metavir) Fibroseprogression - Verlaufsvarianten 4 3 1/3 schnell Männer > 40 J Alkohol > 50 g/d 1/3 mittel 2 1 1/3 langsam Frauen < 40 Jahre Alkohol < 50 g/d Infektionsdauer (Jahre) Marcellin P, et al. Hepatology. 2002;36(5 suppl 1):S47-S56.

13 Prevalence rates of HCV

14 Individuals Was ist das Problem? 250, , , ,000 50, OLTX HCC dekompensierte Zirrhose Andreas Maieron, Telaprevir

15 HCV Therapie Wen? Wann? Was ist vorab zu klären?

16 Therapieziel dauerhafte Elimination des Hepatitis C Virus, gemessen als Elimination der HCV RNA aus dem Serum des Patienten Parameter: Sustained Virologic Response - SVR = negative HCV RNA im Serum 6 Monate nach Ende der Behandlung >99% der Patienten haben >5 Jahre nach EoT keine nachweisbare HCV RNA im Serum 1,2 Heilung 1: McHutchison, J Hepatol 2006, 44:S275; 2:Swain, J Hepatol 2007; 46:S3

17 EASL Empfehlungen 2011: Wer soll behandelt werden? Alle zuvor unbehandelten Patienten mit kompensierter Krankheit aufgrund von HCV sollten für eine Therapie in Erwägung gezogen werden (A2) Die Behandlung sollte bei Patienten mit fortgeschrittener Fibrose (METAVIR-Score F3-F4) umgehend begonnen und bei Patienten mit mäßiger Fibrose (METAVIR-Score F2) dringend in Erwägung gezogen werden (B2) Bei Patienten mit weniger schwerer Krankheit besteht eine individuelle Behandlungsindikation (C2) EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection. Juni 2011.

18 AASLD: 2009 Recommendations for Treatment Candidacy Therapy Widely Accepted 18 yrs of age or older and HCV RNA positive in serum and Liver biopsy showing significant fibrosis (bridging fibrosis or higher) and Compensated liver disease and Acceptable hematologic and biochemical indices and Willing to be treated and adhere to treatment requirements Individualize Decision to Treat Failed previous IFN alfa ± RBV or pegifn alfa monotherapy Current users of illicit drugs or alcohol but willing to participate in a substance abuse or alcohol support program No or mild fibrosis by liver biopsy Acute HCV infection Coinfection with HIV Younger than 18 yrs of age Chronic renal disease Decompensated cirrhosis Liver transplantation recipients Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:

19 Kontraindikationen für PEGInf/RBV Therapie Unkontrollierte depressive Krankheit, Psychose oder Epilepsie Unbehandelte Anämie (Hämoglobin <12 g/dl) Nieren-, Herz- oder Lungentransplantation Autoimmunhepatitis oder andere Autoimmunkrankheiten, die durch pegifn und RBV bekanntermaßen verschlimmert werden können Unbehandelte Schilddrüsenerkrankung Schwangerschaft oder nicht bereit, angemessene Verhütung anzuwenden Schwere Begleiterkrankungen Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber den zur Behandlung von HCV verwendeten Medikamenten Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49: EASL Clinical Practice Guidelines: Management of Hepatitis C-Virus infection. Juni 2011.

20 Vorbereitung der Patienten auf die HCV-Therapie Mit dem Patienten durchzugehende und zu besprechende Themen o Notwendigkeit einer effektiven Empfängnisverhütung o Prognose o Behandlungsoptionen o Prädiktoren für Ansprechen auf die Therapie/Wahrscheinlichkeit des Ansprechens o Handhabung von unerwünschten Ereignissen o Berufsbezogene Anliegen o Bedeutung der regelmäßigen Einnahme der Medikamente, Notwendigkeit von Besuchen/Laboruntersuchungen Aufklärung hinsichtlich der Vermeidung von Alkohol und potenziellen Hepatotoxinen Unterstützung der aktiven Teilnahme des Patienten an Behandlungsentscheidungen und der Möglichkeit, Fragen zu stellen

21 HCV Therapie Derzeitige SOC (standard of care)

22 buvir previr asvir

23 HCV Lebenszyklus und Angriffspunkte der DAAs Andreas Maieron, Telaprevir

24 HCV-Therapieoptionen Vor 2011 o Bis 2011 stellte PegIFN/RBV die Standardversorgung für mit allen großen HCV-Genotypen infizierte Patienten dar 2011 Genotyp 1 und 4: 48 Wochen Therapie 40% SVR Genotyp 2 und 3: 24 Wochen Therapie 75% SVR o Patienten mit HCV-Genotyp 1 stehen mit der FDA-Zulassung von 2 Proteasehemmern neue Optionen zur Verfügung: Telaprevir und Boceprevir Jede Substanz wird in Kombination mit pegifn/rbv angewendet o Patienten mit HCV-Genotypen 2-6 erhalten weiterhin pegifn/rbv

25 Severity IFN / RBV Nebenwirkungen Flu-like symptoms Fatigue Depressive/anxiety symptoms IFN Therapie (Wochen)

26 2 Proteaseinhibitoren für Genotyp 1 Boceprevir (Victrelis ) Telaprevir (Incivo ) Protease Inhibitor Boceprevir 800 mg TID (q7-9hrs) [1,2] Telaprevir 750 mg TID (q7-9hrs) [2,3] Neue Möglichkeit: 2x täglich Additional Regimen Components PegIFN alfa + weight-based RBV PegIFN alfa + weight-based RBV Considerations Naive to previous therapy Previous treatment failure Compensated cirrhosis RGT Take with food Naive to previous therapy Previous treatment failure Compensated cirrhosis RGT Take with food (not low fat) 1. Boceprevir [package insert] Ghany MG, et al. Hepatology. 2011;54: Telaprevir [package insert]

27 To Treat or Not to Treat: A Constellation of Considerations Genotype: virus, patient (IL28B) Personal plans (marriage, pregnancy) Histologic stage 20%+ lifetime risk of cirrhosis Age Duration of infection Family and other support Patient mindset former therapy Occupation Extrahepatic features (fatigue, etc) HIV coinfection Contraindications & comorbidities; insulin resistance

28 New Standard of Care for Genotype 1 Treatment-Naive Patients Boceprevir [1,2] PegIFN + RBV BOC + PegIFN + RBV BOC + PegIFN + RBV Early response*; stop at Wk 28; f/u 24 wks, no cirrhosis PegIFN + RBV 48 F/u 24 wks Telaprevir [2,3] TVR + PegIFN + RBV PegIFN + RBV *Undetectable HCV RNA at Wk 8 of therapy (Wk 4 of triple therapy). Undetectable HCV RNA at Wks 4 and 12 of triple therapy. ervr ; stop at Wk 24, f/u 24 wks, no cirrhosis No ervr; PegIFN + RBV F/u 24 wks 1. Boceprevir [package insert]. May Ghany MG, et al. Hepatology. 2011;54: Telaprevir [package insert]. May

29 SVR Raten - Boceprevir SPRINT-2: Behandlungsnaive PatientInnen RESPOND-2: Vortherapierte PatientInnen Adapted from Poordad et al, Adapted from Bacon et al, 2011.

30 Retreatment with BOC + PegIFN/RBV in Treatment-Experienced Patients PegIFN + RBV SVR (%) [3] BOC + PegIFN + RBV BOC + PegIFN + RBV Previous partial response Previous relapse PR48 29 n/n = 2/29 15/51 23/57 72/105 30/58 77/ Boceprevir [package insert] Ghany MG, et al. Hepatology. 2011;54: Bacon BR, et al. N Engl J Med. 2011;364: BOC RGT 52 Early response; stop at Wk 36; f/u 24 wks PegIFN + RBV F/u 24 wks 75 BOC/PR48 48

31 SVR (%) REALIZE: Telaprevir SVR According to Previous Response Previous Relapsers 88* 83* Previous Partial Responders Previous Null Responders 60 59* 54* * 33* 5 0 T12/ PR48 LI-T12/ PR48 PR48 T12/ PR48 LI-T12/ PR48 PR48 T12/ PR48 LI-T12/ PR48 PR48 n/n= 121/ /141 16/68 29/49 26/48 4/27 21/72 25/75 2/37 *P <.001 vs PR48. LI, lead-in. Zeuzem S, et al. EASL Abstract 5.

32 ILLUMINATE: 12 Wochen Tripletherapie mit Telaprevir führt bei SVR (%) ervr zu ca 90% SVR unabhängig von der Therapiedauer (24 vs 48w) n/n = 388/ / /160 Overall Sherman KE, et al. AASLD Abstract LB wk therapy Patients with ervr 48-wk therapy

33 Ähnlichkeiten und Unterschiede der Phase III Studien von TVR und BOC bei GT1 Naiven Pat Parameter TEL [1] BOC [2] PR lead-in? Nein Ja: 4 wks Peginterferon alfa 2a 2b PI Dosierung 1. Jacobson IM, et al. AASLD Abstract Poordad F, et al. AASLD Abstract LB-4. Dauer PI Tripletherapie Qualifikation für verkürzte Therapie (response guided) TID; mit Fett( BID 8-12 wks ervr TID wks nach 4 wks PR lead-in RVR (Wk 4 nach Beginn BOC; Wk 8 Ges.th.) Pat. verkürzte Therapie, (%) 58 (24 wks) 44 (28 wks) SVR, % Relapse, % 9 9 Häufigere AEs in PI Armen Rash, Anämie, Pruritus, Nausea Anämie, Dysgeusie

34 Nebenwirkungsprofil von VICTRELIS Häufigste Nebenwirkungen in Phase-2/3 Studien: o Erschöpfung o Anämie (Hb<10g/dl): 49% der Patienten vs. 29% bei Standardtherapie o Übelkeit o Kopfschmerz o Dysgeusie: ~40% der Patienten vs. 10% siehe Fachinformation VICTRELIS, Stand: Juli 2011

35 Boceprevir Anämie In beiden Studien war eine behandlungsbedingte Anämie (Hb <10 g/dl) ein signifikanter Faktor für das Erreichen des SVR (P<0.001). 35 Sulkowski et al. J of Hepatology 2011; 54:S194-S195

36 Management der Anämie Management der Anämie durch eine Dosisreduktion von Ribavirin und adjuvante EPO- Therapie. 36 Sulkowski et al. J of Hepatology 2011; 54:S194-S195

37 Nebenwirkungen von INCIVO Outcome, % 8-wk TVR/PR + 16/40-wk PR (n = 364) Adverse event, % 12-wk TVR/PR + 12/36-wk PR (n = 363) 48-wk PR (n = 361) Pruritus Rash Anemia Discontinuation of TVR/placebo due to rash Discontinuation of all drugs due to rash events Jacobson IM, et al. AASLD Abstract 211.

38

39

40

41

42 Estimating body surface 9% 9% Front 18% Back 18% 9% Adult body BSA (%) Perineum 1 Arm 9 Head (front and back) 9 18% 18% Leg 18 Chest 18 Back 18 Hettiaratchy S, et al. BMJ 2004;329:101 3

43 Telaprevir- Rash Management Telaprevir- assozierter Rash o primär ekzematös o abklingen des Rash nach Absetzen von Telaprevir o typischer Weise innerhalb der ersten 4 Thepapiewochen Rash Severity Grade 1 Grade 2 Grade 3 Definition Mild, localized skin eruption Diffuse skin eruption involving 50% of body surface area Severe, generalized skin eruption involving > 50% of body surface area, or rash with substantial systemic signs/symptoms Andreas Maieron; Post AASLD Meeting 2012, Linz,

44 INCIVO must not be restarted if discontinued Rash Mild Moderate Severe SCAR Monitor for progression or systemic symptoms until the rash is resolved Monitor for progression or systemic symptoms until the rash is resolved. Consider consultation with a specialist in dermatology For moderate rash that progresses, permanent discontinuation of telaprevir should be considered. If the rash does not improve within 7 days following telaprevir discontinuation (or earlier if rash worsens), ribavirin should be interrupted. Peginterferon alfa may be continued unless interruption is medically indicated. Therapieversuch mit lokalen Steroidcremen und Antihistaminika Permanently discontinue telaprevir immediately. Consultation with a specialist in dermatology is recommended Monitor for progression or systemic symptoms until the rash is resolved. If no improvement within 7 days of stopping telaprevir (or earlier if rash worsens), sequential or simultaneous interruption or discontinuation of ribavirin and/or peginterferon should be considered Permanent and immediate discontinuation of telaprevir, peginterferon and ribavirin is required Consult with a specialist in dermatology SCAR: Severe Cutaneous Adverse Reaction INCIVO (telaprevir) EU SmPC

45 HCV Therapie Neue und zukünftige Therapieoptionen DAAs + Peg/RBV DAAs Monotherapie

46 Life Cycle of the Hepatitis C Virus (HCV) and Targets of Therapy. Liang TJ, Ghany MG. N Engl J Med 2013;368:

47 New DAAs Proteasehemmer =.previr Wirkmechanismus Status Wirkung bei Genotyp Simeprevir Proteasehemmer FDA Einreichung 1,2,4 Faldaprevir Proteasehemmer Phase 3 beendet 1,2,4 Danoprevir Proteasehemmer Entwicklung gestoppt 1,2,4 Asunaprevir Proteasehemmer Nur in Combo 1,2,4 ABT450 Proteasehemmer Nur in Combo 1,2,4,5,6 Sovaprevir Proteasehemmer Phase 2 1,2,4,5,6+TPV Res MK5172 Proteasehemmer Phase 2 1,2,4,5,6+TPV Res

48 New DAA s NS5A hemmer =.asvir Wirkmechanismus Status Wirkung bei Genotyp Daclatasvir NS5Ahemmer Phase 3 pangenotypisch Ledipasvir NS5Ahemmer Phase3 [Combo] GS5816 NS5Ahemmer Phase 2 [Combo] pangenotypisch pangenotypisch ABT267 NS5Ahemmer Phase 3 [Combo]. NS5Ahemmer Phase 1-3 pangenotypisch

49 New DAA s Polymerasehemmer =.buvir Wirkmechanismus Status Wirkung bei Genotyp Sofosbuvir NS5BPolymerasehemmer FDA Einreichung pangenotypisch VX135 NS5BPolymerasehemmer Phase 2 pangenotypisch ABT133 NonNucPolymerasehemmer Phase 2 pangenotypisch BI NonNucPolymerasehemmer Phase 3 pangenotypisch Setrobuvir NonNucPolymerasehemmer Phase 2 pangenotypisch

50 DAAs + PEG/RBV Faldaprevir und Simeprevir

51 SVR12 (%) Faldaprevir SVR12 FALDAPREVIR + PR 24 Wochen 69/ / /261 SVR12 rates adjusted for race and genotype ITT, intention-to treat Ferenci et al. EASL 2013

52 Proportion of patients (%) Therapieverkürzung auf 24 Wochen bei ETS 226/ / / /233 FDV 120 mg FDV 240 mg FDV 120 mg FDV 240 mg ETS ETS, early treatment success: HCV RNA <25 IU/mL (detected or undetected) at Week 4 and <25 IU/mL (undetected) at Week 8. a Denominator = patients with ETS ETS + SVR12 a Ferenci et al. EASL 2013

53 Simeprevir+P/R RGT* GT 1 Treatmentnaive pts with GT 1 HCV (N = 394) Simeprevir 150 mg QD + P/R* (n = 264) Placebo + P/R (n = 130) Wk P/R Wk QUEST 1 P/R P/R Wk 48 Jacobson I, et al. EASL Abstract QUEST 2 Treatmentnaive pts with GT 1 HCV (N = 391) Simeprevir 150 mg QD + P/R* (n = 257) Placebo + P/R (n = 134) P/R P/R P/R Manns M, et al. EASL Abstract *RGT: Patients with HCV RNA < 25 IU/mL at Wk 4 and HCV RNA < LOD at Wk 12 received a total of 24 wks of therapy. Those not achieving this on-treatment response received 48 wks of therapy. Randomized 2:1*; stratified by GT 1 subtype,il28b genotype

54 SVR12 (%) QUEST 2** QUEST 1* SMV + P/R P/R HCV RNA Undetectable (%) n/n SMV + P/R / 254 Wk 4 12 P/R / 264 SVR / n/n 209/257 67/134 Overall RGT: Therapieverkürzung: 91%,SVR: 86% **Manns M, et al. EASL Abstract RGT: Therapieverkürzung: 85%, SVR:91% *Jacobson I, et al. EASL Abstract 1425.

55 Tripletherapie mit second wave PI s Phase 3 Studien mit Simeprevir /Faldaprevir zeigen nahezu idente Ergebnisse o Ca 10% höhere SVR Raten als bei Tripeltherapie mit BOC/TEL Nebenwirkung: Bilirubin Erbrechen/Übelkeit mit 240 mg FDV FDV: Photosensitivität Keine Anämie 1x1 Tablette/Tag TX Dauer 48 W evtl 24 W RGT Wurden bereits bei der FDA und EMA eingereicht Start voraussichtlich 2014

56 DAAs + PEG/RBV GS 7977: Sofosbuvir

57 NS5B Polymerasehemmer - Sofosbuvir

58 NEUTRINO Study 292 Behandlungs-naïve HCV Genotyp 1 (17% kompensierte Zirrhose), und 35 Genotype 4, 5 und 6 Patienten Therapie für 12 Wochen mit Sofosbuvir 400 mg/tag + RBV (1,000 or 1,200 mg/tag) und 180 μg Peg- IFN/Woche. Ergebnisse: o ähnliche SVR Raten wie FAL/SIM bei nur 12 Wochen Therapie o Daten zu SVR Raten bei Zirrhotikern Confidential Lawitz E. et al NEJM 2013 Gilead press release

59 Lawitz E. et al NEJM 2013

60 Lawitz E. et al NEJM 2013

61 Lawitz E. et al NEJM 2013

62 DAAs Monotherapie Studien über Studien Zahlen über Zahlen Die geeignete Kombination?????

63 ELECTRON Study Sofosbuvir+Ledipasvir (GS5885)+Ribavirin GT1a and GT1b (<20%) patients without cirrhosis Treatment naive N 25 9 Week 1 11 (44%) 0 Week 2 22 (88%) 4 (44%) Week 4 25 (100%) 8 (89%) Prior nonresponders EOT (week12) 25 (100%) 9 (100%) SVR12 weeks 25 (100%) 9 (100%) SAE s: bloody urine (36 %, mostly in women), severe anemia (20 %), increased coagulation (8 %). Gane et al, CROI 2013

64 LONESTAR Studie SOFOSBUVIR+LEDIPASVIR +/- RBV Dauer (Wochen) Patienten (GT1) N SVR % SOF+LED 8 unbehandelt SOF+LED 12 unbehandelt SOF+LED+RBV 8 unbehandelt SOF+LED 12 vorbehandelt SOF+LED+RBV 12 vorbehandelt SOF=Sofosbuvir LED=Ledipasvir RBV=Ribavirin Gilead press release,

65 SOFOSBUVIR +DACLATASVIR IN TELAPREVIR/PEGRBV FAILURES Sulkovsky et al, EASL 2013

66 What the future could look like Tripletherapy o SOF Ende 2013? o Simeprevir/Faldaprevir 2014 o Zulassung Daclatasvir 2014? Können wir es unseren Patienten ohne P/R anbieten? Kosten? Wenn einmal zugelassen, dürfen wir frei kombinieren? Fehlende Datenlage für Patienten mit klinischer Zirrhose!!!

67 HCV und IVDU

68 Reasons for High HCV Risk Among Injection Drug Users Contaminated needles Contaminated works o Syringes, cookers, cottons, rinse water Old (infected) mentor transmits to young initiate Villano SA, et al. J Clin Microbiol. 1997;35: Garfein RS, et al. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1998;18(suppl 1):S11-S19. Thorpe LE, et al. Am J Epidemiol. 2002;155: Hagan H, et al. Public Health Rep. 2006;121:

69 High Prevalence of HCV Among IDUs Worldwide Amsterdam Bulgaria Russia New Zealand Baltimore New York HCV (%) Thomas DL, et al. Medicine (Baltimore). 1995;74: Des Jarlais DC, et al. AIDS. 2005;19(suppl 3):S20-S25. Vassilev ZP, et al. Int J STD AIDS. 2006;17: Kemp R, et al. N Z Med J. 1998;111:50-53.

70 HCV Prevalence by Selected Groups United States Hemophilia 87.0 Injection Drug Users 79.0 Hemodialysis STD Clients Gen Population Adults Surgeons, PSWs Pregnant Women Military Personnel Average Percentage Anti-HCV Positive Centers for Disease Control and Prevention. Available at: Accessed April 10, 2007.

71 Therapeutisches setting Respekt, Gefühlskontrolle gegenüber Drogenpatienten Drogenpatienten werden als eigene therapeutische Spezialität aufgefasst Suchttherapeutisches Milieu mit Kontrollen, klaren Regeln und Grenzsetzungen Kombination aus infektiologischem und psychiatrischem Wissen

72 Vorurteile als Ursache therapeutischer Zurückhaltung Viele Ursachen der Zurückhaltung beruhen auf ärztlichen Vorurteilen: - Incompliance - unbeherrschbare psychiatrische Komplikationen - hohe Re-Infektionsrate durch Rückfälle - hohe Todesrate durch andere Erkrankungen - kein Interesse an körperlicher Gesundheit

73 Kontraindikationen zur HCV-TX mehr als 30% der Arzttermine im letzten Jahr werden versäumt erkennbar kein Interesse an der eigenen Gesundheit unstabile soziale Lage (Trennung von Lebenspartner, Wohnungskündigung) chaotischer Lebensstil schlechte Compliance bei anderen medikamentösen Therapien (HAART, Marcumar, Neuroleptika )

74 Kontraindikation: berufliche Rehabilitation Eine erfolgreiche berufliche Rehabilitation ist für einen Drogenkonsumenten für die Gesamtprognose so bedeutungsvoll, dass in der Regel eine HCV-Therapie bis zum Abschluss der Rehabilitation verschoben werden sollte.

75 Weche Risiken hat ein Patient wenn er sich mit einem DAA behandeln läßt Akute Riskien Anämie Rash Photosenitivität Pruritus Dysgeusie Langfristige Risiken Virale Resistenz Möglicherwise Kreuzresistenz mit anderen DAA mit ev. schlechteren Therapievoraussetzung en für eine Re Therapie Andreas Maieron, Telaprevir

76 Fallpräsentation Patient 1+2+3

77 Patient 1 Männlich, 41 Jahre Chronische Hepatitis C, GT 1b Zirrhosis hepatis (kompensiert) CPS A Z.n. 3xiger Vortherapie mit Peg/RBV: Relaps und Non Response Brauchen wir eine Therapie? Welche Therapie? Tripeltherapie mit Incivo

78 Patient 1 Nebenwirkungen: Panzytopenie, Haut (Juckreiz, Rhagaden), Depressio, Müdigkeit, Krankenstand Peg + INF 5 Incivo EOT W0 W4 W8 W12 W20 W24 W48 FUP12 FUP24 HCV PCR log

79 Patient 2 Männlich, 32 Jahre i.v. Drogenabusus, laufendes Substitolprogram Chronische Hepatitis C, GT 1b Therapienaiv Fibrosegrad 0-1 Therapiewunsch des Patienten Brauchen wir eine Therapie, wenn ja welche? Tripeltherapie mit Incivo

80 Patient 2 Nebenwirkungen: Schlafstörungen, Anämie, Unruhe RVR Peg + RBV Incivo SVR EOT W0 W4 W8 W12 W20 W24 W48 FUP12 FUP24 HCV PCR log

81 Patient 3 Weiblich, 55 Jahre Chronische hepatitis C, GT 1a, Therapienaiv Zirrhosis hepatis, kleine Ösophagusvarizen, CPS A Z.n. Alkoholabusus Brauchen wir eine Therapie, wenn ja welche? Tripeltherapie mit Boceprevir.

82 Patient 3 Nebenwirkungen: Anämie, Neutropenie, Aphten, Rhagaden/Hände, Depressio, Müdigkeit Peg + RBV Boceprevir Abbruch W0 W2 W4 W8 W12 FUP12 Relaps HCV PCR log

83 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!