INTERN Das Journal des Berufsverbandes Österreichischer Internisten

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1 INTERN Das Journal des Berufsverbandes Österreichischer Internisten Wechselwirkungspotential von Analgetika in der Multimedikation von Mag.pharm. Martina Anditsch Österreichische Post AG / Sponsoring Post 1200 Wien, GZ 02Z S 25.Jahrgang - 4 / 2012 Preis: 7 Euro

2 Impressum I M P R E S S U M Zeitung des Berufsverbandes Österreichischer Internisten, 1200 Wien, Treustrasse 43/4/4, Tel /Fax. 01/ , sekr@boei.or.at, Redaktion, Anzeigenleitung, Layout, Verleger und Herausgeber: Dr. Martina Wölfl-Misak, 2103 Langenzersdorf, Barwichgasse 17, Sekretariat: Bernadette Teuschl, Susanne Bachtrog VORSTANDSMITGLIEDER Präsidentin: Dr. Susanne Biowski-Frotz Präsidentin elect: Dr. Heidemarie Müller-Ringl Präsident past: Dr. Günther Wawrowsky 1.Vizepräsident: Dr. Alfred Ferlitsch 2.Vizepräsidentin: Dr. Monika Steininger Kassierin: Dr. Doris Kerö Schriftführer: Dr. Johannes Fleischer Spitalsärztevertreter: Dr. Istepan Kürkciyan Kooptiertes Mitglied der ÖGIM: Dr. Günther Wawrowsky Fortbildungsreferat: Dr. Arthur Udo Ehmsen, Univ.-Prof. Dr. Gebhard Mathis, Dr. Martina Wölfl-Misak LANDESGRUPPEN Burgenland: Dr. Heidemarie Müller-Ringl Kärnten: Dr. Alfred Ferlitsch Niederösterreich: Dr. Lothar Fiedler, Dr. Gerhard Habeler Oberösterreich: Dr. Maximilian Rosivatz Steiermark: Dr. Wilfried Kaiba Vorarlberg: Dr. Johann Brändle Ehrenmitglied: Dr. Herbert Schindler, Dr. Hans Walek Aus dem Inhalt: Brief der Präsidentin... 3 Wechselwirkungspotential von Analgetika in der Multimedikation... 4 Kurskalender... 7 Der Berufsverband Österreichischer Internisten wünscht allen Kolleginnen und Kollegen frohe Festtage und alles Gute für 2013! 2

3 Brief der Präsidentin Sehr geehrte Kolleginnen! Sehr geehrte Kollegen! Dr. Susanne Biowsky-Frotz Präsidentin des Berufsverbandes Österreichischer Internisten Als neue Präsidentin des Berufsverbands der österreichischen Internisten für die nächsten 12 Monate möchte ich mich heute bei Ihnen vorstellen: Ich bin niedergelassene, kassenärztlich tätige Internistin mit einem gastroenterologisch-endoskopischen Schwerpunkt in Wien. Nach Beendigung meines Studiums 1984 habe ich meine Ausbildung an der I.Univ.Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie im AKH begonnen. Nach spannenden Ausbildungsjahren, wissenschaftlicher Arbeit und der Geburt meiner 2 Kinder war ich Oberärztin an der Internen Abteilung des KH Göttlicher Heiland und zuletzt Konsiliarinternistin an der Semmelweis Frauenklinik eröffnete ich meine Ordination für innere Medizin mit allen Kassenverträgen in Wien. Immer schon waren berufsbegleitende Aktualisierung meines Wissens und die kontinuierliche Erweiterung der fachlichen Kompetenz ein fixer Bestandteil meines Berufslebens, weshalb ich mich besonders mit den Anliegen des BÖI identifizieren kann. Das Anliegen des BÖI und mein Wunsch nach Fortbildung ist deckungsgleich und gehört zu meinem beruflichen Selbstverständnis, zur eigenen Horizonterweiterung und ist mir auch im Interesse der Patienten wichtig. Ziel der Fortbildung sind die Sicherstellung und kontinuierliche Verbesserung der Behandlungsqualität und somit die Gewährleistung einer hohen Versorgungsicherheit für unsere Patienten. Diesen Aufgaben hat sich der BÖI in den letzten Jahren intensiv angenommen. Durch das Angebot einer praxisrelevanten Ausbildung durch den BÖI, vor allem bei technischen Leistungen wie Sonographie oder Echocardiographie ist auch zusätzlich, mit entsprechender Praxis, eine Verrechenbarkeit mit den Krankenkassen möglich. Dieses Angebot gilt es auch weiterhin für die Kollegenschaft zu wahren, insbesondere auch den in Ausbildung stehenden Kolleginnen, da es oft schwierig ist, ausreichendes Fachwissen, gerade in diagnotischen Techniken wie z.b. sonographischen Techniken zu erlangen. Nützen Sie daher auch im nächsten Jahr unsere große Anzahl an praxisnahen Kursen. Besteht Wunsch nach Erweiterung unseres Kursprogrammes, lassen Sie es uns wissen, wir freuen uns über jedes Mail. Ein großes Anliegen des BÖI ist aber auch eine bessere Vernetzung der InternistInnen untereinander, sowohl der niedergelassenen Ärzte als auch der angestellten Ärzte mit den Niedergelassenen, um als größte Fachgruppe unsere Interessen besser vertreten zu können, aber auch um unseren Patienten durch eine noch bessere Zusammenarbeit zwischen Krankenanstalt, Spezialambulanzen und niedergelassenen Internist- Innen eine kompetentere Betreuung zu ermöglichen. Mein persönlicher Wunsch ist eine bessere Kooperation zwischen internistischen Kinder- und Jugendambulanzen und niedergelassenen InternistInnen bzw. Spezialambulanzen um chronisch kranken Jugendlichen den Übergang zum erwachsenen Patienten zu erleichtern und weiterhin eine persönliche Betreuung auch im Erwachsenenalter zu gewährleisten. Ich freue mich auf eine gute Zusammenarbeit. Ihre Susanne Biowsky-Frotz 3

4 Wechselwirkungspotential von Analgetika in der Mulitmedikation Wechselwirkungspotential von Analgetika in der Multimedikation Eine 76 jährige Frau wird mit akutem Myocardinfarkt ins Spital eingeliefert und es wird ihr erfolgreich an einem Koronargefäß ein Stent eingesetzt. Die Dame klagt massiv unter Rückenschmerzen, Schlaflosigkeit und Angstzuständen. Es wird zusätzlich zu ihrer antihypertensiven, blutgerinnungshemmenden und lipidsenkenden Therapie, ein NSAR in retardierter Form und ein Antidepressivum in Kombination mit einem Tranquilizer verordnet.: Von Mag. pharm. Martina Anditsch ahph Klinische Pharmazeutin Korrespondenzadresse: Klinische Pharmazie Anstaltsapotheke - Donauspital Langobardenstrasse 122 A-1220 Wien Österreich Nach 5 Tagen wird die Patientin in gebessertem Zustand nach Hause entlassen, zwei Wochen später wird sie aufgrund nächtlicher Synkope akut wieder eingewiesen. Das Aufnahmeblutbild zeigt ein Hb von 7,2. Der Blutdruck: 70/50 Diagnose: massive Darmblutung, die chirurgisch saniert werden musste. Aufenthaltsdauer: 18 Tage!Obwohl bei dieser Frau in der Anamnese keine gastrointestinalen Störungen beschrieben waren und trotz prophylaktischer Gabe eines Magenschutzes, kam es zu einer lebensbedrohlichen Blutung. Die Patientin gab an, aufgrund von weiterhin starker Rückenschmerzen nach der Spitalsentlassung hin und wieder zusätzlich Schmerzmittel (von ihrem Mann) eingenommen zu haben! Die Multimorbidität alter Menschen bedingt häufig eine Therapie mit mehr als 10 verschiedenen Medikamenten. Oft beginnen die Patienten sich selbst zu therapieren, willkürlich Medikamente wegzulassen oder doppelt einzunehmen. Um möglichst schmerzfrei zu sein, werden oft wilde Medikamentencocktails eingenommen, von denen der Hausarzt oft nicht informiert ist. Mit der Anzahl der verabreichten Medikamente steigt exponentiell die Gefahr von klinisch relevanten symptomatischen Wechselwirkungen, die nicht selten zu langen Spitalsaufenthalten führen können, wie viele internationale Studien aufzeigen. 4

5 Wechselwirkungspotential von Analgetika in der Mulitmedikation Abbildung 1: Einsatz von Analgetika bei Leberbzw. Niereninsuffizienz ( DANI Pockettool 2009) Die wichtigsten Maßnahmen zur Reduktion dieser Problematik liegen in einer ausführlichen Aufklärung der Patienten und in einer regelmäßigen Überprüfung der Therapie auf Sinnhaftigkeit der Weiterführung (z.b. unter Zuhilfenahme des MAI-Index) Ein Blick auf die verabreichten Medikamente dieser Patientin ergibt eine Kombination von vier Substanzen, die auf unterschiedliche Wirkungsweise synergistisch ein erhöhtes Blutungsrisiko darstellen können (pharmakologische Wechselwirkung): Clopidogrel, ASS, Paroxetin und Diclofenac. Zusätzliche mögliche pharmakokinetische Wechselwirkungen über gegenseitige Beeinflussung des CYP P450 Enzymsystems in der Leber und Eliminationsstörungen bei eingeschränkter Nierenfunktion (v.a. im Alter) erhöhen das Risiko für klinisch relevante Nebenwirkungen dieser Polypharmazie noch entscheidend. Auch beim Einsatz von Analgetika sollte immer die Nieren- bzw-leberfunktion berücksichtigt werden, da sich die einzelnen Wirkstoffe sich wesentlich hinsichtlich Metabolismus und Ausscheidung von einander unterscheiden.(abb1) Noch immer ist die Gruppe der NSAR die am meist verordnete Indikationsgruppe zur Schmerztherapie. Der sicherlich einzigartigen entzündungshemmenden Wirkung stehen viele UAWs (unerwünschte Arzneimittelwirkungen) wie akute Niereninsuffizienz, Verschlechterung der Herzinsuffizienz, verminderte Blutdrucksenkung, erhöhtes Blutungsrisiko im Gastrointestinaltrakt, Kolitis vor allem in Kombination mit vielen anderen Medikamenten, gegenüber. Sie führen die Liste jener Medikamente an, die durch UAWs zu stationären Aufenthalten führen.(routledge,2004;pirmohamed 2004, Straube 2009). Das Agency for Health Quality Research AHQR veröffentlichte 2009 einen Bericht über Todesfälle bedingt durch NSAR Gastrointestinalblutungen in den USA. Ein spanisch-italienisches Team unter Gonzales führte eine systematische Analyse von Beobachtungsstudien der Jahre 2000 bis 2008 zur Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) mit in der Praxis üblichen Dosierungen durch. Dabei wurde überprüft, wie hoch die Wahrscheinlichkeit von Blutungen und Perforationen im oberen Gastrointestinaltrakt unter verschiedenen Substanzen war. Das relative Risiko für eine Blutung bzw. Perforation im oberen Gastrointestinaltrakt betrug 4,50 für traditionelle NSAIDs und 1,88 für Coxibe. Für Ibuprofen (2,69), Rofecoxib (2,12), Aceclofenac (1,44) und Celecoxib (1,42) lag das Risiko unter dem für alle NSAIDs errechneten Durchschnitt; für Ketorolac (14,54), Piroxicam (9,94), Naproxen (5,63), Ketoprofen (5,57), Indomethacin (5,40), Meloxicam (4,15) und Diclofenac (3,98) lag es dagegen über dem Durchschnitt. Der Grad der COX-1-Inhibition eignet sich offenbar nicht als Risikomesser, wohl aber eine über 80- prozentige Inhibition beider Isoenzyme. Eine weitere Korrelation ließ sich ausmachen: NSAIDs mit einer langen Halbwertszeit und einer langsamen Freisetzungskinetik gehen offenbar mit einem erhöhten Risiko für Komplikationen im oberen Gastrointestinaltrakt einher. (Gonzales E et al;2010) Zahlreiche internationale Kohortenstudien zeigen eine thrombozytenaggregationshemmende Wirkung bei SSRI aber auch bei Venlafaxin, verursacht durch eine Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin in die Thrombozyten (z.b.lewis,2008;opatmy 2008;Schalekamp 2008;Vidal 2008;Helin-Salmivaara,2007;Khaofa 2007). Durch Kombinationen mit NSAR oder anderen Thrombozytenaggregationshemmern steigt das Risiko für GI-Blutungen massiv an: Da Abajo gibt bei einer Kombination mit NSAR eine Odds ratio von 4,8 an (2,8-8,3). Die Number Needed to Harm beträgt dann 250. Die Odds Ratio steigt auf 9,1 (4,8-17,3), wenn die Patienten zur Prophylaxe von Blutungen keinen Magensäureblocker einnahmen. Ob es Unterschiede in der Gruppe der SSRI gibt, ist noch nicht eindeutig geklärt. Es gibt Hinweise, dass desto höher die Affinität zu Serotoninrezeptoren ist, desto ausgeprägter auch der Effekt an den Thrombozyten ist.(escitalopram, Citalopram, Sertralin) (da Abajo, 2008). Bei Kombinationen NSAR mit SSRI sollte man immer auf ein bis zu 15fach erhöhtes Blutungsrisiko achten! Weitere pharmakodynamische Interaktionen von NSAR mit: ACE-Hemmern : Gefahr des akuten Nierenversagens, verminderte Blutdrucksenkung, Hyperkaliämie Antidepressiva,Diuretika,Antikonvulsiva: Hyponatriämie über SIADH Syndrom Chinolone: erhöhte Neurotoxizität Diuretika: Wirkverlust und Ödeme Sulfonylharnstoffen: erhöhte Hypoglycämiegefahr 5

6 Wechselwirkungspotential von Analgetika in der Mulitmedikation Weitere pharmakokinetische Interaktionen von NSAR: Mit MTX (Methotrexat) und Lithium: Kumulationsgefahr und Intoxikation wegen Hemmung der Ausscheidung. CAVE: akute Leberschädigung mit reversiblem Transaminasenanstieg ist möglich (auch bei therapeutischen Dosen von Diclofenac beschrieben, besonders bei i.v.gabe). Laut WHO Stufenplan wären Paracetamol und Metamizol als mögliche Alternative zu NSAR zu sehen ( wenn nicht eine antiphlogistische Wirkung notwendig ist). Wie sieht das Sicherheitsprofil in der Multimedikation aus? Paracetamol Kasuistik: Ein 68-jähriger Patient mit Kolonkarzinom und seit Monaten stabilen, ausgedehnten Lebermetastasen klagt über leichte Oberbauchschmerzen. Mit 4 x 500 mg Paracetamol wird eine gute Schmerzkontrolle erreicht. Innerhalb einer Woche wird er verwirrt, dann komatös und er stirbt. Bei der Autopsie ist kein Leberparenchym zu finden. (Noemi de Stoutz; dolor 2005) Paracetamol erfährt einen komplexen hepatischen Metabolismus. Etwa 98% werden konjugiert, während im Normalfall nur ein geringer Anteil durch Cytochrom P450- Enzyme zum hoch reaktiven N-acetyl-benzochinonimin hydroxyliert wird. Dieser Metabolit reagiert mit Glutathion und verliert dadurch seine Toxizität. Irreversible Leberzellnekrose tritt dann auf, wenn mehr von dem Metaboliten gebildet wird, als vom vorhandenen Glutathion aufgefangen werden kann (in Dosen ab 6-8g/Tag). Das ist dann der Fall, wenn das Leberparenchym geschädigt (z. B. bei Leberzirrhose, Fettleber) oder reduziert ist (z. B. durch ausgedehnte Lebermetastasen) und weniger Glutathion zur Verfügung steht. Aber auch dann, wenn eine Enzyminduktion (z. B. durch Phenytoin, Carbamazepin, Alkohol, Rifampicin) den Anteil des hydroxilierten Paracetamol erhöht. (ChunLI 2009) Hinsichtlich anderer Organschädigungen schneidet Paracetamol aber wesentlich besser als NSAR ab. Metamizol Der Einsatz dieses ausgezeichnet spasmolytisch wirksamen Analgetikums wird noch immer aufgrund eines, vor allem in Schweden beschriebenen erhöhtem Agranulozytoserisikos (1:1439)und der relativen Gefahr eines Widerstandsverlustsschocks, sehr kritisch beurteilt (Pharmainformation 24/4 2009). Um die Gefahr eines Schocks zu reduzieren, sollte nicht mehr als 1 ml beziehungsweise 0,5 g Wirkstoff pro Minute am liegenden Patienten injiziert werden. Schwere Hypotonie stellt eine Kontraindikation für die parenterale Verabreichung dar. Kasuistik: AkdÄ (Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft) Deutsches Ärzteblatt, Jg. 106, Heft 17, : Berichtet wird von einem 64-jährigen Patient, der an blutigen und fieberhaften (bis 39 C) Durchfällen erkrankt war, die mit Ciprofloxacin mg behandelt wurden. In der Vorgeschichte des langjährigen Zigarettenrauchers bekannt Abbildung 2: Zusammenfassung ausgewählter Wechselwirkungen von Analgetika (Austria Codex; medis.at; mediq.ch) 6

7 Wechselwirkungspotential von Analgetika in der Mulitmedikation Abbildung 3: Quelle: nach Boyer und Shanno: die Tabelle erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit waren ein Hypertonus, eine Hypercholesterinämie und eine KHK mit einem Z. n. Hinterwandinfarkt, die mit Acteylsalicylsäure 100 mg/tag, Metoprolol 50 mg/tag, Valsartan/ Hydrochlorothiazid 80 mg/12,5 mg/tag, Isosorbiddinitrat 120 mg/tag und Atorvastatin 10 mg/tag behandelt wurden. Bei einem nächtlichen Hausbesuch präsentierte sich der Patient verwirrt und mit Schüttelfrost; der Blutdruck war 120/80 mmhg und der Puls 120/Min. Der behandelnde Arzt gab 2500 mg Metamizol langsam über fünf Minuten i. v.; dies führte zu einer leichten Zustandsbesserung und Bewusstseinsaufklarung. Nach einer kurzen Beobachtungszeit verließ der Arzt den Patienten, wurde aber fünf Minuten später notfallmäßig wegen Bewusstseinsverlust erneut gerufen. Klinisch bestand jetzt ein Herz- und Atemstillstand. Eine Reanimation wurde nach 50 Minuten erfolglos abgebrochen. Die Obduktion ergab als wesentliche Befunde eine erosive Enteritis und einen ausgedehnten alten Hinterwandinfarkt mit frischen randständigen Einblutungen bei langstreckigem Verschluss der A. coronaria dextra. Bei der Stuhluntersuchung fand sich Salmonella enteritidis. Als Todesursache gilt ein Herzversagen bei Salmonellenenteritis und schwerer Vorschädigung des Herzens. Der meldende Arzt äußert den Verdacht, dass der Patient tatsächlich infolge der Metamizolinjektion an einer schweren hypotensiven Reaktion und letalen Rhythmusstörung bei vorgeschädigtem Herz, zu der möglicherweise eine ciprofloxacinbedingte QT-Verlängerung und eine Hypokaliämie aufgrund der Diarrhö beigetragen haben könnten, starb. Diese Kasuistik zeigt eindrucksvoll wie komplex Wechselwirkungsreaktionen ablaufen und wie viele verschiedene Faktoren für eine klinische Relevanz eine Rolle spielen. Neben dem Differentialblutbild (Leukozytenzahl <2000/ mm3; Granulozytenzahl<500-0/mm3) weisen Symptome wie Angina tonsillaris, Schüttelfrost und kontinuierliches Fieber sowie multiple Schleimhautnekrosen, die auf die geschwächte Immunabwehr zurückzuführen sind, auf eine Agranulozytose hin. Der Zusammenhang zwischen Schmerzmitteleinnahme und Agranulozytose wurde in der»internationalen Agranulozytose- und Aplastische Anämie«- Studie (IAAAS) von 1981 bis 1984 in Spanien, Bulgarien, Israel, Ungarn, Deutschland, Schweden und Italien an insgesamt 22,3 Millionen Menschen untersucht, die in der Woche vor Eintreten der Blutbildstörung Analgetika eingenommen hatten. Im Falle der Gabe von Metamizol wurde eine Inzidenz von 1,1 Agranulozytose- Erkrankungen pro Million exponierter Personen pro Behandlungswoche festgestellt (Levy et al.1986) In Barcelona, wo die Studie bis Juni 2001 fortgesetzt wurde, betrug die Inzidenz an Agranuylozytose-Erkrankungen durch Metamizol 0,56 Fälle pro Million Einwohner pro Jahr. Eine prospektive polnische Studie von Juli 2002 bis Juli 2003 an 15 Millionen Menschen ermittelte nur 16 Agranulozytose-Fälle, die alle nicht auf eine Metamizol- Einnahme zurückzuführen waren. Metamizol darf bei Patienten mit bekannter Störung der Knochenmarkfunktion oder Erkrankungen des hämatopoetischen Systems nicht angewendet werden. Aufgrund der Hämolysegefahr ist es auch bei Glucose-6-phosphat-dehydrogenase- Mangel kontraindiziert. Mögliche Interaktionen bei Metamizol: mit Cyclosprin sollten die Spiegel überprüft werden. Vorsicht mit Antihypertensiva Hypotoniegefahr. (v.a. bei zu rascher i.v.gabe) Im Gesamtvergleich nicht opioider Analgetika kam eine Metaanalyse, die epidemiologische Studien aus den Jahren 1970 bis 1995 auswertete, zum Ergebnis, dass das absolute Mortalitätsrisiko unter Metamizol und Paracetamol mit 25 von 100 Millionen Behandelten gleich gering und in beiden Fällen deutlich niedriger als das von Acetylsalicylsäure (185 von 100 Millionen) und Diclofenac (592 von 100 Millionen) ist (Andrade et al 1998) Tramadol Laut internationaler Guidelines verschiedener Schmerzgesellschaften wird bei chronischer Schmerztherapie oft die WHO Stufe II übersprungen und relativ rasch der Einsatz von Opiaten dem Tramadol vorgezogen, meist aufgrund besserer Verträglichkeit. Der Teil des Tramadols, der an den zentralen e-rezeptoren angreift, um analgetisch zu wirken, muss nach Resorption durch das CYP 2D6 System in der Leber aktiviert werden. Bei Poor-Metabolisern bzw. bei der gleichzeitigen Verabreichung von CYP2D6 Inhibitoren (z.b. Paroxetin,Risperidon, ) kann diese Aktivierung vermindert sein. Zusätzlich wirkt Tramadol (ohne Aktivierung) auch über eine Erhöhung von Serotonin und Noradrenalin analgetisch. Dabei dürfte vor allem die Erhöhung von Serotonin für die, sehr häufigen gastrointestinalen Nebenwirkungen, wie Übelkeit und Erbrechen verantwortlich sein. In Kombination mit anderen serotonergen Substanzen ist immer auf das Auftreten eines Serotoninsyndroms zu achten, gekennzeichnet ducrh Akathisie, Unruhe, Erbrechen, Tremor und Schwitzen, ) (Abb3) Tramadol senkt die Krampfschwelle, was vor allem in Kombination mit Theophyllin, Antipsychotika, Bupropion und Alkohol zu Anfällen führen kann. 7

8 Wechselwirkungspotential von Analgetika in der Mulitmedikation Opiate Die am meisten eingesetzten Vertreter Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Fentanyl und Buprenorphin unterscheiden sich hinsichtlich ihres Metabolismus und ihrer Ausscheidung.(Abb1) Bei Niereninsuffizienz müssen Hydromorphon und Buprenorphin nicht in der Dosis angepasst werden. Vor allem beim Einsatz von Fentanylpflaster und Oxycodon sollte eine gleichzeitige Einnahme anderer anticholinerg wirksamer Medikamente vermieden werden, um kognitive Verschlechterung bis hin zum Delir vor allem beim alten Patienten zu verhindern. Es sind in der Literatur auch Einzelfälle eines Serotoninsyndroms in Kombination mit anderen serotonergen Substanzen, vor allem Antidepressiva beschrieben. Bei allen Opiaten, vor allem bei i.v. Gabe, sollte auf eine Potentierung der Gefahr der Atemdepression durch die gleichzeitige parenterale Gabe von Benzodiazepinen und Neuroleptika geachtet werden. Andere Analgetika Unter Carbamzepin kann es zu kognitiven Verschlechterungen, Leberschäden und einer starken Sedierung kommen, es ist auch ein sehr starker CYP 3A4 Induktor. Gabapentin und Pregabalin erfordern im Fall bereits bestehender Nierenschädigungen unbedingt Dosisanpassungen, da sonst das Risiko von Nebenwirkungen (Schwindel, Dizziness) steigt. Zusammenfassung Es handelt sich bei Interaktionen immer nur um mögliche Wahrscheinlichkeiten, deren Evidenz sich aus klinischen Erfahrungen und retrospektiven Kohortenstudien ergeben. Es sollte immer im individuellen Patientenfall Nutzen und Risiko einer möglichen Kombination bewertet werden. Zur Abschätzung der zu erwartenden klinischen Relevanz einer Wechselwirkung stehen internationale und nationale Guidelines der Schmerzgesellschaften bzw. Interaktionsprogramme wie z.b. medis.at, mediq.ch als Hilfestellung zur Verfügung. Literatur: beim Verfasser Gonzales E. et al. Anthritis Rheum 2010; 62; Boyer EW, and Shannon M: The serotonin syndrome.n Engl J Med;352: , 2005 King SA. The use of NSAIDs for geriatric pain. Geriatr Times 2000;1:1-6. Levy, M. et al., Risks of Agranulocytosis and Aplastic Anaemia: The International Agranulocytosis and Aplastic Anaemia Study. J. Am. Med. Assoc. 256 (1986) Andrade, S. E., Martinez, C., Walker, A. M., Comparative safety evaluation of non-narcotic analgesics. J. Clin. Epidemiol. 51 (1998) Ibáñez, L. et al., Agranulocytosis associated with dipyrone (metamizol). Eur. J. Clin. Pharmacol. 60 (2005) Hedenmalm, K., Spigset, O., Agranulocytosis and other blood dyscrasias associated with dipyrone (metamizole). Eur. J. Clin. Pharmacol. 58 (2002) Maj, S., Centkowski, P., A prospective study of the incidence of agranulocytosis and aplastic anemia associated with the oral use of metamizole sodium in Poland. Med. Sci. Monit. 10 (2004) PI Ibáñez, L., et al, Population-based drug-induced agranulocytosis. Arch. Intern. Med. 165 (2005) Lewis JD, Strom BL, Localio AR, et al. Moderate and high affinity serotonin reuptake inhibitors increase the risk of upper gastrointestinal toxicity. Pharmacoepidemiol Drug Saf Apr;17(4): Opatrny L, Delaney JA, Suissa S. Gastro-intestinal haemorrhage risks of selective serotonin receptor antagonist therapy: a new look. Br J Clin Pharmacol Jul;66(1): Schalekamp T, Klungel OH, Souverein PC, de Boer A. Increased bleeding risk with concurrent use of selective serotonin reuptake inhibitors and coumarins. Arch Intern Med Jan 28;168(2): Vidal X, Ibáñez L, Vendrell L,et al. Risk of upper gastrointestinal bleeding and the degree of serotonin reuptake inhibition by antidepressants: a case-control study. Drug Saf. 2008;31(2): Wessinger S, Kaplan M, Choi L, et al. Increased use of selective serotonin reuptake inhibitors in patients admitted with gastro intestinal haemorrhage: a multicentre retrospective analysis. Aliment Pharmacol Ther Apr 1;23(7): de Abajo FJ, García-Rodríguez LA. Risk of upper gastrointestinal tract bleeding associated with selective serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine therapy: interaction with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and effect of acid-suppressing agents. : Arch Gen Psychiatry Jul;65(7): Helin-Salmivaara A, Huttunen T, Grönroos JM et al. Risk of serious upper gastrointestinal events with concurrent use of NSAIDs and SSRIs: a case-control study in the general population. Eur J Clin Pharmacol Apr;63(4): Kharofa J, Sekar P, Haverbusch M et al. Selective serotonin reuptake inhibitors and risk of hemorrhagic stroke. Stroke Nov; 38(11): Noemi de stoutz ;Fallstricke in der Schmerztherapie, dolor 2005 Chun LJ, Tong MJ, Busutti(RW, Hiatt JR. Acetaminophen hepatotoxicity and acute liver failure. J Clin Gastroenterol Apr;43(4):342-9 Straube S, Tramer MR, Moore RA, Derrs S, McQuay HJ. Mortality with upper gastrointestinal bleeding and perforation: effects of time and NSAID use. BMC Gastroenterol. 2009; 9:41 Interaktionsprogramme: 8

9 Kurskalender Echokardiographiekurse 2013 Veranstaltet vom Berufsverband Österreichischer Internisten in Zusammenarbeit mit der Ärztekammer für Wien. Die Kurse sind entsprechend den Empfehlungen der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft, Arbeitsgruppe Echokardiographie, gestaltet. Grundkurs I Leitung: Univ.-Prof.Dr. T. Binder Kurstermin: Jänner 2013 Fr Uhr, Sa Uhr Kursort: Fortbildungszentrum, Treustr.43/Stiege 4/4. Stock, 1200 Wien Kursbeitrag: 395 Euro für Mitglieder des BÖI 495 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 20 Grundkurs II Leitung: Univ.-Prof.Dr. T. Binder Kurstermin: Februar 2013 Fr Uhr, Sa Uhr Kursort: Fortbildungszentrum, Treustr.43/Stiege 4/4. Stock, 1200 Wien Kursbeitrag: 395 Euro für Mitglieder des BÖI 495 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 20 Hinweis: Aus organisatorischen Gründen können Grundkurs I und Grundkurs II nur gemeinsam gebucht werden! Aufbaukurs I Leitung: Univ.-Prof.Dr. T. Binder Kurstermin: April 2013 Fr Uhr, Sa Uhr Kursort: Fortbildungszentrum, Treustr.43/Stiege 4/4. Stock, 1200 Wien Kursbeitrag: 395 Euro für Mitglieder des BÖI 495 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 20 Aufbaukurs II Leitung: Univ.-Prof.Dr. T. Binder Kurstermin: Mai 2013 Fr Uhr, Sa Uhr Kursort: Fortbildungszentrum, Treustr.43/Stiege 4/4. Stock, 1200 Wien Kursbeitrag: 395 Euro für Mitglieder des BÖI 495 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 20 Hinweis: Aus organisatorischen Gründen können Grundkurs I und Grundkurs II nur gemeinsam gebucht werden! 9

10 Sekretariat/ Fr. B. Teuschl u. Fr. S. Bachtrog Berufsverband Österreichischer Internisten Treustr. 43/4/ Wien Tel + FAX: sekr@boei.or.at KURSANMELDEFORMULAR Kurskalender Ich, Frau/Herr... Titel, Name... Postlz., Ort, Str., Nr. TEL:...(Vormittags erreichbar) FAX: ο ο ο Facharzt für Innere Medizin In Ausbildung zum FA für Innere Medizin Fachrichtung... tätig im Krankenhaus... melde mich für folgende Kurse verbindlich an: Datum Kurs Ich habe die Geschäftsbedingungen zur Kenntnis genommen Datum Unterschrift 10

11 Kurskalender Carotissonographie - Salzburg Leitung: Univ.-Doz.Dr. R. Katzenschlager (ÖGUM-Kursleiter), Dr. A. Ugurluoglu Abschlusskurs Kurstermin: Jänner 2013 Fr Uhr, Sa Uhr Kursort: LKH Salzburg Kursbeitrag: 255 Euro für Mitglieder des BÖI 355 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 10 Carotissonographie - Wien Leitung: Univ.-Doz.Dr. R. Katzenschlager (ÖGUM-Kursleiter), Dr. A. Ugurluoglu Grundkurs I Kurstermin: März 2013 Fr Uhr, Sa Uhr Kursort: KH Göttlicher Heiland, 1170 Wien Kursbeitrag: 255 Euro für Mitglieder des BÖI 355 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 10 Grundkurs II Kurstermin: April 2013 Fr Uhr, Sa Uhr Kursort: KH Göttlicher Heiland, 1170 Wien Kursbeitrag: 255 Euro für Mitglieder des BÖI 355 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 10 Abschlusskurs Kurstermin: Juni 2013 Fr Uhr, Sa Uhr Kursort: KH Göttlicher Heiland, 1170 Wien Kursbeitrag: 255 Euro für Mitglieder des BÖI 355 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 10 Duplexsonographie der peripheren Gefäße Leitung: Univ.-Doz.Dr. R. Katzenschlager (ÖGUM-Kursleiter) Aufbaukurs Kurstermin: Februar 2013 Fr Uhr, Sa Uhr Kursort: KH Göttlicher Heiland, 1170 Wien Kursbeitrag: 255 Euro für Mitglieder des BÖI 355 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 10 11

12 Kurskalender Abdomensonographie Grundkurs Leitung: Univ.-Prof. Dr. Gebhard Mathis, ÖGUM Kursleiter Kurstermin: 22.Juni Juni 2013 Fr Uhr, Sa Uhr Kursort: Fortbildungszentrum, Treustr.43/Stiege 4/4. Stock, 1200 Wien Kursbeitrag: 375 Euro für Mitglieder des BÖI 475 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 20 Seminarkosten: Abdomen-Refresher 390,- Thoraxsonokurs 320,- Ganze Ultraschallwoche 590,- Tagungsort: Sporthotel Silvretta Nova Gaschurn/Vorarlberg/Österreich Ultraschalltage GASCHURN Abdomensonographie-Refresherkurs, Lungen- und Pleurasonographiekurs, Kursleiter: Prof. Dr. Gebhart Mathis Aktuelles Programm und Anmeldung: Werden auch Sie Mitglied beim BÖI! Bitte ausschneiden und einsenden an: BÖI, Treustr. 43/4/4, A-1200 Wien AUSZUG AUS DEN VERBANDS- STATUTEN 3. ARTEN DER MITGLIEDSCHAFT Ordentliches Mitglied kann jeder Facharzt für Innere Medizin werden. Außerordentliches Mitglied können werden: 3a) Personen und Körperschaften, die an der Förderung des Verbandes interessiert und bereit sind, im Rahmen der Verbandstätigkeit mitzuwirken. 3b) Ärzte, die die Anerkennung als Facharzt für Innere Medizin anstreben. Sie, bzw. ihre Organe können an den Veranstaltungen des Verbandes ohne Stimmrecht teilnehmen Ich ersuche um Aufnahme als o Ordentliches Mitglied o Außerordentliches Mitglied (lt. 3a) o Außerordentliches Mitglied (lt. 3b) in den Berufsverband Österreichischer Internisten Jahresmitgliedsbeiträge: Ordentliche Mitglieder EUR 45 a.o. Mitglieder/ 3a EUR 450 a.o. Mitglieder/ 3b EUR 45 o Facharzt für Innere Medizin o in Ausbildung zum FA für Innere Medizin o sonst: Name, Titel Adresse Tel. Unterschrift