Qualitäts- und Strukturprobleme im stationären Bereich alle Themen im Blick?

Transkript

1 Qualitäts- und Strukturprobleme im stationären Bereich alle Themen im Blick? Th. Mansky, TU Berlin / SIQ! Kongress

2 Strukturprobleme im Krankenhausbereich Krankenhausstandorte und größen sind überwiegend historisch bedingt Die Anpassung an die Entwicklungen der Medizin sind unzureichend Dies betrifft vor allem kleinere, nicht spezialisierte Häuser Probleme: Weiterbildung: Der Generalist (Innere, Chirurgie) ist kaum noch verfügbar Technik: Steigende Anforderungen an Ausstattung und Geräte sind bei kleinen Fallzahlen nicht wirtschaftlich finanzierbar. Angesichts der KH-Dichte wird diese Ausstattung auch nicht überall benötigt Demographie: Nachwuchsprobleme bei Schwestern und Ärzten Qualität: In vielen Bereichen gibt es ganz eindeutige Mengen-Ergebnis-Zusammenhänge Soziales: Ausgaben für nicht benötigte Strukturen sind mittelbar sozialschädlich Th. Mansky, SIQ! Kongress

3 Mengen und Ergebnisse Der Zusammenhang von Mengen und Ergebnissen ist für viele komplexe Krankheitsbilder bekannt Er wurde von uns auch für Deutschland gezeigt für 20 von 25 untersuchten Krankheitsbildern positiv Die Sterblichkeit bei niedrigen Fallzahlen ist höher Auch und vor allem die Möglichkeit (bzw. Fähigkeit), Patienten beim Auftreten schwerer Komplikationen zu retten, sind schlechter (failure to rescue) Th. Mansky, SIQ! Kongress

4 Operationen der Bauchspeicheldrüse Nimptsch et. al. im Druck Fallzahl Median: 3 / 10 / 16 / 27 / 57 signifikant ab Q2 Th. Mansky, SIQ! Kongress

5 Mindestmengen wurden bisher faktisch nicht umgesetzt Die wenigen, vom G-BA beschlossenen und im internationalen Vergleich niedrig bemessenen Mindestmengen (7 Eingriffe) wurden bisher nicht ausreichend umgesetzt Beispiel: In Deutschland gilt seit 2006 eine Mindestmenge von 10 für die Ösophaguschirurgie 2013, nach 8 Jahren, erreichten 68% der Kliniken diese Menge nicht Die Sterblichkeit liegt in Deutschland 2014 bei 8,7% In Holland wurde eine Mindestmenge von 20 durchgesetzt Die Sterblichkeit, die früher auf deutschem Niveau lag, liegt jetzt bei rund 4% Krautz C, Nimptsch U, Weber GF, Mansky T, Grützmann R (2017) Effect of Hospital Volume on In-hospital Morbidity and Mortality Following Pancreatic Surgery in Germany. Annals of Surgery. doi: /SLA Mansky T, Nimptsch U, Grützmann R, Lorenz D (2017) Zentrenbildung in der Pankreas- und Ösophaguschirurgie. In: Klauber J, Geraedts M, Friedrich J, Wasem J (Hrsg.) Krankenhausreport Stuttgart: Schattauer, Peschke D, Nimptsch U, Mansky T (2014) Umsetzung der Mindestmengenvorgaben Analyse der DRG-Daten: Eine retrospektive Studie der Jahre 2005 bis Achieving minimum caseload requirements: an analysis of hospital discharge data from Dtsch Arztebl Int 2014; 111: : DOI: /arztebl Th. Mansky, SIQ! Kongress

6 Versorgung: Konsentierte Anforderungen vs. Realität Th. Mansky, SIQ! Kongress

7 Qualitätsmonitor 2017 Das WIdO und unsere Gruppe an der TU Berlin haben 6 ausgewählte Krankheitsbilder näher untersucht Ausgewertet wurden Fallzahlen, für die Behandlung wichtige Strukturmerkmale und wichtige Qualitätsindikatoren Th. Mansky, SIQ! Kongress

8 Als PDF frei verfügbar: Th. Mansky, SIQ! Kongress Seite 8

9 Nicht sachgerechte Versorgungsstrukturen Beispiel 1: Herzinfarkt Th. Mansky, SIQ! Kongress

10 Herzinfarkt - Behandlungsanforderungen Eine frühe Therapie mit Linksherzkatheter (PCI, wenn sinnvoll) ist für den STEMI gefordert; Zeit (door to balloon time) < 60 Minuten (mit Verlegung nicht erreichbar) LHK kann bei NSTEMI zwar auch verzögert erfolgen; Trennung STEMI / NSTEMI unter Rettungswagenbedingungen nicht sicher möglich Ergebnisvorteil des LHK ist nachgewiesen Die primäre Einlieferung auch der Verdachtsfälle in eine Chest-pain Unit (mit LHK) wäre auf jeden Fall sinnvoll Th. Mansky, SIQ! Kongress

11 Herzinfakt-Fälle Wissenschaftliches Institut der AOK Herzinfarkt Fallverteilung über behandelnde Kliniken Ein Viertel aller Herzinfarkt-versorgenden Kliniken behandelte im Jahr 2014 weniger als 34 Herzinfarkt-Fälle Quartil 341 Kliniken mit < 34 Fällen 2. und 3.. Quartil 702 Kliniken mit Fällen 4. Quartil 348 Kliniken mit 232 Fällen Fälle Fälle Fälle Saarland 36% NRW 21,9% Thüringen 5,4% Sachsen-A. 20,9% Median Kliniken sortiert nach Fallzahl WIdO 2016 Th. Mansky, SIQ! Kongress

12 Wissenschaftliches Institut der AOK Herzinfarkt Verfügbarkeit eines Herzkatheterlabors in behandelnden Kliniken Bei Standorten mit geringer Behandlungszahl war der Anteil der Kliniken mit verfügbarem 24/7-Herzkatheterlabor sehr niedrig (14%). 39,8% 53,1% mit HKL mit 24/7 Bereitschaft mit HKL ohne 24/7 Bereitschaft 14,1% 3,8% ohne HKL am Standort 7,1% 82,1% Kliniken bundesweit Kliniken mit Behandlungsfällen: Rückmeldende Kliniken: 912 Kliniken mit <34 Fällen Anzahl Kliniken: 341 Rückmeldende Kliniken: 184 WIdO 2016 Th. Mansky, SIQ! Kongress

13 Zwischenfazit Herzinfarkt Es gibt in Deutschland offenkundige Steuerungsprobleme in der Herzinfarktversorgung (Unterschiede zwischen den Bundesländern) Dies führt zu der absurden Situation, dass in einem Land mit einer Überversorgung an LHK-Plätzen auch in Ballungsgebieten viele Patienten (mindestens ) in Kliniken versorgt werden, die dieses Angebot nicht haben Das Problem ließe sich planerisch durch Festlegung des Rettungsvorgehens für die Ballungsräume sofort lösen neue LHK werden nicht benötigt Die gesetzlich geforderte qualitätsorientierte Krankenhausplanung wäre hier insbesondere in den Ballungsgebieten sofort umsetzbar Entsprechende Lösungen sind allerdings nicht Bestandteil der derzeitigen Überlegungen zur qualitätsorientierten Krankenhausplanung Th. Mansky, SIQ! Kongress

14 Nicht sachgerechte Versorgungsstrukturen Beispiel 2: Mammachirurgie (bei Karzinom) Th. Mansky, SIQ! Kongress

15 Ausgangslage Der Erfolg der Mammachirurgie hängt nicht nur vom chirurgischen Vorgehen ab, sondern von der Einhaltung einer Vielzahl von Leitlinienpunkten Aus gutem Grunde wird daher u.a. die Behandlung bzw. Behandlungsplanung im multidisziplinären Team gefordert Die nötigen Vorhaltungen setzen eine gewisse Mindestgröße voraus EUSOMA fordert für Brustkrebszentren eine Mindestfallzahl von 150 neu diagnostizierten Patientinnen pro Jahr Diese Anzahl wird auch im Krankenhausplan NRW 2015 gefordert, wobei allerdings kooperative Modelle möglich sind Diese Anforderung wird in der Praxis nicht umgesetzt Onkozert: 100 Erstbehandlungen pro Haus, 50 Operationen / Operateur Th. Mansky, SIQ! Kongress

16 Mammachirurgie-Fälle Wissenschaftliches Institut der AOK Mammachirurgie Fallverteilung über behandelnde Kliniken Ein Viertel aller Kliniken, die im Jahr 2014 mammachirurgische Eingriffe durchführten, behandelten weniger als 8 Fälle Quartil 198 Kliniken mit < 8 Fällen 724 Fälle 2. und3. Quartil 413 Kliniken mit Fällen Fälle 4. Quartil 206 Kliniken mit 141 Fällen Fälle Berlin 38 % NRW 24,6% Bremen 0 % Sachsen-A. 34,4% 400 Median Kliniken sortiert nach Fallzahl WIdO 2016 Th. Mansky, SIQ! Kongress

17 Wissenschaftliches Institut der AOK Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung bei Mammachirurgie Etwa 16% aller Kliniken, die mammachirurgische Eingriffe durchführten, wiesen auffällige Ergebnisse beim Qualitätsindikator prätherapeutische histologische Diagnosesicherung auf. * 15,5% im Zielbereich beim Indikator prätherapeutische histologische Diagnosesicherung' 84,5% außerhalb des Zielbereichs beim Indikator prätherapeutische histologische Diagnosesicherung Kliniken in der Gesamtpopulation Kliniken mit Behandlungsfällen: 817 Kliniken mit Indikator-Information: 683 WIdO 2016 * Eine histol. Diagnosesicherung mittels Stanz- oder Vakuumbiopsie sollte präoperativ bei mindestens 90% aller Eingriffe erfolgen. Th. Mansky, SIQ! Kongress

18 Wissenschaftliches Institut der AOK Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung bei Mammachirurgie Das Ziel, bei 90% aller Brustkrebs-Eingriffe eine prätherap. histologische Diagnosesicherung durchzuführen, wird bei Kliniken mit niedrigen Behandlungszahlen deutlich seltener erreicht als im Bundesdurchschnitt. 15,5% im Zielbereich beim Indikator prätherapeutische histologische Diagnosesicherung' 42,4% 84,5% außerhalb des Zielbereichs beim Indikator prätherapeutische histologische Diagnosesicherung 57,6% Kliniken in der Gesamtpopulation Kliniken mit Behandlungsfällen: 817 Kliniken mit Indikator-Information: 683 Kliniken mit <8 Fällen Anzahl Kliniken: 198 Kliniken mit Indikator-Information: 66 WIdO 2016 Th. Mansky, SIQ! Kongress

19 Zentralisierung Mammachirurgie Die Diskrepanz zwischen den aktuellen fachlichen Anforderungen an die Versorgungsstrukturen einerseits und der Versorgungswirklichkeit andererseits ist dramatisch Ein Zentralisierung wäre bei diesen planbaren (!) Eingriffen leicht durchführbar, vorausgesetzt der Wille wäre vorhanden Th. Mansky, SIQ! Kongress

20 Th. Mansky, SIQ! Kongress

21 Probleme der Indikatormessung Qualitätsorientierte Krankenhausplanung Th. Mansky, SIQ! Kongress Seite 21

22 Nachweisgrenzen bei Indikatormessungen In der Summe sind Anbieter mit niedrigen Fallzahlen nachweislich schlechter als high-volume Kliniken Zu kleinen Fallzahlen: Der Nachweis besser / schlechter scheitert gerade bei Anbietern mit kleiner Fallzahl in Einzelkliniken an der statistischen Nachweisgrenze Bei Anbietern mit kleiner Fallzahl kann es aus statistischen Gründen keine nachgewiesen hohe Qualiät geben 136b SGB V: Ausnahmeregelungen für nachgewiesene, hohe Qualität unterhalb der festgelegten Mindestmenge läuft ins Leere Th. Mansky, SIQ! Kongress

23 Statistische Nachweisgrenzen Th. Mansky, SIQ! Kongress

24 Verfahren IQTIG Probleme der Herangehensweise ( 8 KHG) Der Ansatz des IQTIG misst Abweichungen in einigen Indikatoren und zielt dann auf Schließung einer gesamten Abteilung, nicht auf sinnvolle Versorgungsstrukturen für eine bestimmte Krankheit Unabhängig von der Auswahl der Indikatoren gilt: Die Abteilungen mit kleinen Fallzahlen können aus statistischen Gründen nicht auffällig werden, d.h. gerade Anbieter mit kleiner Fallzahl sind nicht justiziabel zu greifen Ferner: Langzeitergebnisse werden nicht gemessen Mindestmengen und Indikatorbasierte Qualitätsmessung gehören zusammen: Ein Vergleich der Indikatoren wäre evtl. als Stufe 2 sinnvoll, wenn das Zentralisierungsproblem gelöst wäre und es sich um einen Qualitätsvergleich von Zentren mit >150 Fällen drehen würde Die eigentlichen Strukturprobleme der Versorgung werden derzeit nicht nur nicht gelöst, sie stehen noch nicht einmal zur Diskussion Fazit: Der gegenwärtige Ansatz geht weitgehend am Problem vorbei Th. Mansky, SIQ! Kongress

25 Konsequenzen: KHG, 8 Th. Mansky, SIQ! Kongress

26 Strukturreformen sind möglich Zentralisierung der Versorgung Ziel: Krankenhausstrukturen zukunftssicher gestalten Massive Investitionen in Neubau / Ausbau zentraler Versorger Investitionsprogramm 5,7 Mia. (entspräche ca. 75 Milliarden in D) Parallel Verbesserungen des Rettungsdienstes und der lokalen Versorgungsstrukturen E-Health Programm u.a.m. Source: Healthcare in Denmark, Ministry of Health, Kobenhavn Th. Mansky, SIQ! Kongress

27 Die verschiedenen Probleme hängen zusammen Das Grundproblem sind die Überkapazitäten 1. Bei Zentralisierung und knapperen Kapazitäten wären die Mindestmengen kein wesentliches Thema 2. Bei knapperen Kapazitäten wären Indikationsausweitungen kein Thema 3. Bei Zentralisierung und Kapazitätsreduktion könnten auch Investitionen im Krankenhausbereich sinnvoller bzw. sinnvoll umgesetzt werden (siehe Dänemark!) 4. Preise: Eine Reduktion der Kapazitäten und Reduktion der in Deutschland extrem hohen stationären Fallzahlen würde höhere Basisfallwerte ermöglichen: Einsatz der begrenzten Mittel für medizinische Leistungen statt zur Finanzierung nicht benötigter Strukturen Th. Mansky, SIQ! Kongress

28 FAZIT Ob das Verfahren nach 8 KHG, das derzeit nur eine Fachrichtung betrifft, zu umsetzbaren Planeingriffen führen wird, ist schon aus theoretischen Gründen zumindest fraglich Gleichzeitig gibt es offenkundige Struktur- und Qualitätsprobleme im deutschen Gesundheitswesen, die durch das gesetzliche Verfahren derzeit überhaupt nicht angegangen werden Qualitätsverbesserungen in der stationären Versorgung bei wichtigen Krankheitsbildern wären sofort möglich, wenn die Beteiligten gezielt 1. die gesetzlichen Mindestmengen durchsetzen und erweitert würden, 2. medizinisch konsentierte Strukturanforderungen, die implizit Mindestmengen bedingen, verbindlich umsetzen würden 3. Strukturbereinigungen umsetzen würden Es werden hierzu nicht weitere Studien bzw. Gutachten benötigt, sondern der Wille zum Handeln Th. Mansky, SIQ! Kongress Seite 28