Hypophysenkrankheiten

Transkript

1 Hypophysenkrankheiten Adenome mit und ohne Hormonproduktion Hypophysitis Hypophysenapoplexie (Sheehan-Syndrom) Hypophysen(partial)insuffizienz (angeboren)

2 Primäre Hypophysentumoren Wachstumshormonproduktion Akromegalie Gigantismus Cortisolproduktion Morbus Cushing Chromophobes Adenom ohne Hormonproduktion Morbus Cushing Akromegalie Prolaktinome Hyperthyreose (TSH-om) Mischtypadenome Akromegalie, Prolaktinom, Morbus Cushing

3 Klinische Symptome bei HVL -Tumoren Lokalsymptome" des Tumors Folgen der Hormonproduktion und /oder der tumorbedingten Hypophyseninsuffizienz

4 Klinische Symptome bei Hypophysentumoren Intraselläre Tumoren endokrinologische Symptome supraselläre Ausdehnung des Tumors Kopfschmerzen Gesichtsfeldeinschränkung Visusverschlechterung Beeinträchtigung des N. olfaktorius, III., IV. und VI. Hirnnerven Ausdehnung des Tumors in den Hypothalamus Diabetes insipidus, Hypo-Hyperthermie ("Temperaturzentrum"), Freßlust, Anorexia ("Hunger-, Sättigungszentrum"), Polydipsie, Adipsie ("Durstzentrum"), Schlafsucht, Schlaflosigkeit, Schwitzen, psychische Störungen

5 Wachstumshormon (human Growth Hormon, hgh, Somatotropin) Peptidhormon mit 191 Aminosäuren Halbwertszeit Minuten Pulsatile Sezernierung Stärkste Sekretion während non-rem- Schlaf

6

7

8 Wachstumshormon Wirkung IgF 1 vermittelt (indirekt) Wachstum Proteinsynthese Aminosäuretransport Muskelaufbau Knochen- und Knorpelwachstum Zellproliferation IgF 1 unabhängig (indirekt) Anti-Insulin-Effekt Insulinresistenz im Fettgewebe Hyperinsulinismus Lipolyse Ketogenenese Hyperglykämie Salz-/Wasserretention

9 Wachstumshormon im Verlauf des Lebens

10 Wachstumshormon in der Pädiatrie Wirkung Normale Körpergröße Ausprägung des erwachsenen Habitus Follikelreifung im Ovar Entwicklung von Knochenmasse und Knochendichte

11 Wachstumshormon beim Erwachsenen Wirkung Stimulation der Lipolyse Beschleunigung der Lipidoxidation Aufrechterhaltung der normalen Körperzusammensetzung Verstärkung der Muskelmasse Beeinflussung der Knochen-, Lipid- und Glukosehomöostase Aufrechterhaltung des subjektiven Wohlbefindens Einflüsse auf die Funktionen von Niere, Herz und Immunsystem

12 Hauptsymptome der Akromegalie Akrenvergrößerung bzw. Riesenwuchs Vermehrtes Schwitzen Abgeschlagenheit Parästhesien (Karpaltunnelsyndrom) Veränderung der Stimme Kopfschmerzen % bis 70 % Amenorrhöe Libidoverminderung bis 60 % Photophobie bis 40 % Struma Hypertonus Diabetes mellitus bis 25 %

13 Spezielle Hormondiagnostik bei Akromegalie Messung von STH im Serum Funktionstests orale Glukosebelastung keine Suppression, evtl. paradoxer Anstieg (Insulinhypoglykämie - kein weiterer Anstieg) TRH -, LH-RH - unspezifischer Anstieg Glukagon - keine Suppression L-DOPA - keine Suppression Bestimmung von Somatomedin C (IgF1)

14 Hypophysenunterfunktion Diagnostisches Vorgehen (Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie) Abklärung der übrigen HVL-Funktionen TRH LH-RH GRH CRH TSH, Prolaktin LH (FSH) STH (ACTH) Cortisol (Insulinhypoglykämie)

15 Therapie der Akromegalie Operative Behandlung Medikamentöse Behandlung Behandlung mit energiereichen Strahlen

16 Therapie der Akromegalie Operative Behandlung transethmoidale transsphenoidale Hypophysenoperation transfrontale Hypophysenoperation kryochirurgischer Eingriff stereotaktisch / transsphenoidal

17 Therapie der Akromegalie Medikamentöse Therapie 1. Dopaminagonisten 2. Somatostatinanaloga 3. STH-Antagonisten

18 Somatostatin und Analoga Substanzen Somatostatin Oktreotid (Lanreotid) Applikationsformen Mehrfachentnahmeflasche Pen Depotspritze Dosierung Dauerinfusion (3,5 µg/kg KG/h) Subcutangabe (2 (3) /d bis 200 µg (max. 800 µg/d) Monatsdepot i.m. (10/20/30 mg)

19 Akromegalie Kontrolle des Therapieerfolges 1. GH-Bestimmung im Serum 2. Glukosetoleranztest 3. Rückbildung klinischer Parameter

20 Therapie der HVL-Insuffizienz Schilddrüse Nebennieren µg L-Thyroxin/Tag 25-37,5 mg Hydrocortison /Tag Gonaden STH-Mangel Diabetes insipidus 250 mg Testosteronönanthat 3-6 wöchentl. i.m Pflaster, Gel, orale Therapie täglich zyklische Östrogen-Gestagen-Therapie konjugierte Östrogene 2-3 x 4 U STH/ Woche DDAVP (Minirin) µg intranasal / oral 12stündlich

21 Wachstumshormonmangel Minderwuchs Turner-Syndrom Intrauterine Wachstumsretardierung Chronische Niereninsuffizienz

22 Ursachen des Hypopituitarismus Kongenitale Störungen Agenesien, Anenzephalie empty sella Aplasien u. Hypoplasien (STH, ACTH) Kallmann Prader-Willi Laurence Moon-Bardet-Biedl Metabolische Störungen Hand-Schüller-Christian Amyloidose Hämochromatose Physikalische Störungen Trauma Bestrahlung Operation Kreislaufstörungen puerperal ischämische Nekrosen, Narbe ischämische Nekrosen anderer Ursachen traumatische Nekrosen Arteriitis Entzündungen lymphozytäre Hypophysitis eitrige Hypophysitis granulomatöse destruierende Riesenzellhypophysitis Tuberkulose, Sarkoidose Aktinomykose Tumore HVL-Tumoren Sellatumoren Hirn- und Hirnhauttumoren

23 Prader-Willi Minderwuchs Adipositas Geistige Behinderung Diabetes mellitus Hypogenitalismus

24 Ursachen der Hyperprolaktinämie Physiologische Ursachen Gravidität Postpartale Laktation. Saugreiz Streß (Insulinhypoglykämie, Operation etc.) Pathologische Ursachen Medikamente (Neuroleptika, Antihypertensiva) HPrl-produzierende Hypophysentumoren (Prolaktinome) Supraselläre Tumoren ("Begleithyperprolaktinämie") "empty" -Sella-Syndrome Granulomatöse Erkrankungen der basalen Hirnhäute Hypothyreose postinfektiös (Herpes zoster, Enzephalitis etc) Ektope HPrl- Produktion

25 Indikationen zur Prolaktinbestimmung Amenorrhöe Zyklusstörungen Anovulatorische Zyklen Galaktorrhoe Libido- und Potenzstörungen (männliche Infertilität) Gynäkomastie Hypothalamisch-hypophysäre Erkrankungen

26 Prolaktinkonzentrationen im Serum Prolaktinome > 250 ng/ml Funktionell/ < 100 ng/ml Stielkompression Schwangerschaft < 200 ng/ml Mikroprolaktinome < 100 ng/ml möglich (Stimulation mit TRH, Metoclopramid)

27 Therapie der Prolaktinome 1. Medikamentöse Therapie Dopaminagonisten Bromocryptin Lisurid Cabergolin u.a. 2. Operative Behandlung

28 Differentialdiagnose des Cushing-Syndroms alimentäre bzw. konstitutionelle Adipositas Pubertätsfettsucht

29 Exzess an Klinik des Cushing-Syndroms Glukokortikoiden Enzyminduktion Glukoneogenese, Lipolyse, Hemmung der Proteinsynthese u.v.m. (Katabolie) Membranstabilisierend, antientzündlich, immunsuppressiv Steigerung der Hämatopoese Verhaltensänderungen u.v.m. Mineralokortikoiden Natriumretention, Kaliumsekretion Androgenen Anabolie, Hirsutismus

30 Klinik des Cushing-Syndroms Schwäche 90 % Hautatrophie 84 % Adipositas 79 % Hypertonie 77 % Menstruationsstörungen 69 % Hirsutismus 64% Impotenz 55% Stammfettsucht 51% Striae 51% proximale Muskelschwäche 48% Ödeme 48% Osteoporose 48% endokrines Psychosyndrom 48% pathologische Glukoseintoleranz 39% Rückenschmerzen 39% Akne 35% Hypokaliämie 24% erhöhter Nüchternblutzucker 13%

31 Äthiopathogenese der Cushing Krankheit Morbus Cushing Hyperkortisolismus als Folge einer gesteigerten ACTH - Produktion Hypophysentumor ektope ACTH-Produktion (Exogene ACTH-Gabe) Cushing-Syndrom Hyperkortisolismus als Folge einer autonomen Kortisolhypersekretion Nebenierenadenome Nebennierenkarzinome (Exogene Kortikoidzufuhr)

32 Nebennierenveränderungen beim Cushing-Syndrom ACTH-abhängige Formen diffuse Hyperplasie mikronoduläre Hyperplasie makronoduläre Hyperplasie primär adrenale ACTH-unabhängige Formen Adenom Karzinom primär nodöse Dysplasie (Adenomatose)

33 Verdacht auf Cushing Krankheit Diagnostisches Vorgehen Ausschluss eines Cushing Syndroms Freies Cortisol im Urin Cortisol im Serum (Tageszeit!) Dexamethason-Kurztest Tag Uhr Cortisol (ACTH) Uhr 2 mg Dexamethason Tag Uhr Cortisol (ACTH) Nachweis eine Cushing Syndroms Freies Cortisol im Urin Cortisol im Serum Dexamethason Kurztest Weitere Spezialdiagnostik

34 Differentialdiagnose des Morbus Cushing CRH-Test

35 Differentialdiagnostik des Cushing -Syndroms CRH-Test ACTH Supprimiert Cortisol steigt nicht an ACTH messbar Primäres (adrenales) CS ACTH abhängiges CS Anstieg von ACTH und Cortisol im CRH Test Kein Anstieg von ACTH und Cortisol im CRH-Test Zentrales CS Ektope ACTH-Sekretion

36 Radiologische Untersuchungsverfahren der Hypophyse 1. Sellazielaufnahme Längsdurchmesser 4-16 mm (10) Vertikaldurchmesser 4-12 mm (8) Breitendurchmesser 9-21 mm (13) 2. Sellatomografie knöcherne Destruktionen 3. Craniale Computertomografie 4. Kernspintomografie 5. Szintigrafie 6. DSA 7. Sinus petrosus- Katheterisierung

37 Operation transnasal Therapieverfahren bei hypophysärem Morbus Cushing Adrenalektomie hypophysäre Strahlentherapie konventionell oder stereotaktisch (Isotopenimplantation) medikamentöse Therapie hypophysär (dopaminerg, GABAerg, antiserotoninerg) adrenostatisch

38 Sinus petrosus inferior Katheterisierung Durchführung