Das ICD-10-Symptom-Rating (ISR): Zusammenhänge mit der SCL-90-R

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1 Das ICD-10-Symptom-Rating (ISR): Zusammenhänge mit der SCL-90-R Karin Tritt 1,2, Friedrich von Heymann 2, Michael Zaudig 3, Thomas Loew 4, Wolfgang Söllner 5, Herbert Felix Fischer 6 und Markus Bühner 7 Zusammenfassung In dieser Arbeit wurden die Zusammenhänge zwischen den zwei Fragebogen ICD-10- Symptom-Rating (ISR) und der Symptom-Checkliste-90-R (SCL-90-R) anhand einer Stichprobe von N = 3755 stationären psychosomatischen Patienten überprüft. Dabei reichten die Korrelationen zwischen den ISR- und SCL-90-R-Syndromskalen von r min =.18 (ISR-Essstörungsskala vs. SCL-Skala: Phobische Angst) bis r max =.81 ISR-Depressionsskala vs. SCL-Skala: Depressivität). Mit einer Ausnahme (ISR-Zwangskala vs. SCL-Skala: Ängstlichkeit) wurden bei den ISR-Syndromskalen stets die höchsten Zusammenhänge mit den verwandten SCL-Syndromskalen gefunden. Auch der Gesamtscore des ISR korrelierte hoch (r =.84) mit dem Global Severity Index der SCL. Weiterhin zeigten sich deutlich niedrigere Interkorrelationen zwischen den Syndromskalen des ISR (r min =.12 r max =.55) im Vergleich zu Interkorrelationen der Subskalen der SCL-90-R (r min =.48 r max =.89). Nach der klassischen Testtheorie würden die Resultate als Hinweis auf die Validität des ISR gewertet werden. Schlüsselwörter Symptomerfassung ISR Validität stationäre psychosomatische Behandlung SCL-90-R Abstract The ICD-10-Symptom Rating (ISR): Associations with the SCL-90-R The associations between the two questionnaires ICD-10-Symptom-Rating (ISR) and the Symptom-Checklist-90-R (SCL-90-R) were tested with a sample of N = 3755 psy- 1 Medizinische Soziologie, Institut für Epidemiologie und Präventivmedizin der Universität Regensburg 2 Institut für Qualitätsentwicklung in der Psychotherapie und Psychosomatik (IQP), München 3 Psychosomatische Klinik, Windach am Ammersee 4 Abteilung für Psychosomatik der Universität Regensburg 5 Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin, Klinikum, Nürnberg 6 Abteilung für Psychosomatische Medizin, Klinik für Innere Medizin, Charité Universitätsmedizin, Berlin 7 Methodenlehre und psychologische Diagnostik, Fakultät für Psychologie und Pädagogik der Ludwig-Maximilians-Universität, München Klin. Diagnostik u. Evaluation, 3. Jg., 22 37, ISSN Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen

2 Das ICD-10-Symptom-Rating (ISR) 23 chosomatic inpatients. For the syndrome scales, correlations between the two instruments ranged from r min =.18 (ISR-Eating Disorder Scale vs. SCL-Scale: Phobic Anxiety) to r max =.81 (ISR-Depression Scale vs. SCL-Scale: Depression). With one exception (ISR-Obsessive-Compulsive Scale vs. SCL-Scale: Anxiety), the ISR-Syndrome scales correlated most strongly with the respective syndrome scales of the SCL. In addition a high association (r =.84) between the ISR-Total Score and the Global Severity Index of the SCL-90-R was found. Finally, lower inter-corre lations between the syndrome scales of the ISR (r min =.12 r max =.55) were revealed in comparison to the intercorrelations of the SCL-90-R (r min =.48 r max =.89). According to classical test theory, our results point to the validity of the ISR. Keywords assessment of symptoms ISR validity psychosomatic inpatient treatment Einleitung Die psychometrische Symptomerfassung ist ein verbreitetes Vorgehen in der psychotherapeutischen Praxis (Freyberger & Stieglitz, 2005), Qualitätssicherung (Grawe & Braun, 1994, von Heymann et al., 2003) und Forschung (Hill & Lambert, 2004). Die Gründe hierfür liegen auf der Hand: Das Symptom als Zeichen für das Vorliegen einer Erkrankung (Uexküll & Wesiack, 1996) stellt eine relevante Größe für den Patienten, die Angehörigen, den Behandlern (verschiedener Schulen), aber auch die Krankenkassen dar. In der Regel gilt die Symptomwahrnehmung als erstes Anzeichen dafür, dass irgend was nicht stimmt. Diese Wahrnehmung führt meist zum ersten Schritt im Prozess der Inanspruchnahme medizinischer und/oder psychotherapeutischer Leistungen. Darüber hinaus wird die Erfassung der Symptomatik als Pfeiler der Diagnostik betrachtet und die Symptomreduktion, dessen Beurteilung ja eine Symptomerfassung voraussetzt, als (zumindest ein) geeignetes Kriterium zur Erfassung psychotherapeutischer Effekte (Hill & Lambert, 2004). In Anbetracht der gängigen Komorbidität unserer Patienten stationäre, psychosomatische Patienten weisen beispielsweise im Schnitt etwas mehr als zwei psychische Diagnosen auf (Tritt et al., 2003) ist es erstrebenswert, eine möglichst schulenunabhängige und umfassende, d. h. im Idealfall vollständige, Erfassung des gesamten Spektrums psychischer Symptome vorzunehmen. Da Komorbidität als behandlungserschwerender Faktor bekannt ist (Kessler, 1995), sollte sie möglichst angemessen erhoben werden. Während ein Reihe gut bewährter, störungs spezifischer Fragebogen, wie z. B. der BDI (Hautzinger et al., 1994), vorliegen (Hill & Lambert, 2004), dürfte sich die individuelle Zusammenstellung verschiedener störungsspezifischer Fragebogen für jeden einzelnen Patienten gemäß dessen jeweiligen Diagnosen als zu aufwendig und unpraktikabel erweisen insbesondere in der Regelversorgung.

3 24 Karin Tritt et al. In der Literatur lassen sich auch eine Reihe gut etablierter Verfahren finden, die die Erhebung vielfältiger psychopathologischer Merkmale zum Ziel haben, z. B. die Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS; Overall & Gorham, 1962), die Symptom-Checkliste-SCL-90-R (Franke, 2002), von der verschiedene Kurzversionen vorliegen oder der Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-D) von Loewe et al. (2002), der auch verschiedene Kurzmodule anbietet. Gerade die SCL-90-R dürfte das am häufigsten eingesetzte Selbstbeurteilungsinstrument für diese Aufgabenstellung sein (Hill & Lambert, 2004). Die Beliebtheit des Instruments beruht u. a. darauf, dass eine Reihe unterschiedlicher Symptome mit 90 Items in relativ zeitökonomischer Form abgefragt werden. Mit den neun Einzelskalen des Tests (1. Somatisierung (SOMA), 2. Zwanghaftigkeit (ZWAN), 3. Unsicherheit im Sozialkontakt (UNSI), 4. Depressivität (DEPR), 5. Ängstlichkeit (ANGS), 6. Aggressivität/ Feindseligkeit (AGGR), 7. Phobi sche Angst (PHOB), 8. Paranoides Denken (PARA) und 9. Psychotizismus (PSYC)) wird die Abfrage verschiedener Syndrome und damit die Mehrdimensionalität des Instruments suggeriert. Darüber hinaus bietet der Global Severity Index (GSI) einen Kennwert für das Ausmaß psychischer Beeinträchtigung, der die psychische Komorbidität mitberücksichtigt. Momentan findet die Neuentwicklung eines Instruments zur Symptomevaluation durch das Institut für Qualitätsentwicklung in der Psychotherapie und Psychosomatik (IQP) statt, das auf dem weltweit etablierten Konsens der ICD-10 fundiert ist: das ICD-10-Symptom-Rating (ISR). Auch bei der Konzeptualisierung des Kapitels V (F) des ICD-10 (Dilling et al., 1993) und dem DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) dürften die Überlegungen zum Stellenwert der Symptomevaluation eine Rolle gespielt haben. Nach den praktischen sowie empirisch begründeten Erfahrungen mit den vorangegangenen, eher ätiologisch orientierten, diagnostischen Klassifikations systemen (ICD-9 und DSM-III), wurde in beiden Fällen ein a) operationaler, b) atheoretischer, c) kriterienorientierter und d) multiaxialer Ansatz bei der Neukonzeptionalisierung verfolgt, der e) ausreichende Reliabilität besitzt und f) dem Prinzip der Komorbidität verpflichtet ist (Freyberger & Stieglitz, 2005). An dieser Stelle wird lediglich auf drei der Konzeptionsprinzipien kurz eingegangen, die für die Entwicklung eines Fragebogens zur Symptomerfassung von Vorteil sind. Der Begriff atheoretisch steht für einen deskriptiven Ansatz, der (weitgehend) auf traditionelle Differenzierungen und schulenbezogene Konzeptionen verzichtet und deshalb auch bei schulenübergreifende Evaluationen mehr Akzeptanz findet. Unter kriterien orientiert wird die Erfassung von vergleichsweise einfach explorierbaren bzw. zu beobachtenden psychopathologischen Symptom-, Zeit- und Verlaufscharakteristika verstanden (Das Vorhandensein ausreichender Reliabilität (Kriterium e) wird im Rahmen dieses Denkmodels als eine Vorbedingung für die Erfüllung der Kriterienorientiertheit aufgefasst). Eine Erfüllung dieser Kriterien trägt maßgeblich zur Güte eines Tests bei. Das Komorbiditätsprinzip postuliert, dass eine Person

4 Das ICD-10-Symptom-Rating (ISR) 25 zugleich an mehreren voneinander unabhängigen deskriptiv gefassten Störungen leiden kann. Nach diesem Prinzip werden für einen Patienten jeweils so viele Diagnosen gestellt, wie erforderlich sind, um die gesamte Symptomatik vollständig abzubilden (Freyberger & Stieglitz, 2005). Dieses Prinzip legt eine störungs übergreifende Symptomerfassung nahe. Einer der Ausgangsüberlegungen bei der Konstruktion des ISR war, auf die umfangreichen Vorarbeiten der ICD-10, die diesen Prinzipien gefolgt sind, aufzubauen. Entsprechend diesen Überlegungen wurden die Items des ISR in enger Anlehnung an die ICD-10 formuliert. Die Aufgabenstellung des ISR ist eine möglichst umfangreiche und störungsübergreifende Evaluation psychischer Symptomatik im Rahmen der Selbstbeurteilung durch Patienten. Hierfür wurden je eine Depressions- (4 Items), Angst- (4 Items), Zwangs- (3 Items), somatoforme Störungs- (3 Items) und Essstörungsskala (3 Items) entwickelt. Darüber hinaus werden 12 weitere Symptome, die Hinweise auf das Vorliegen verschiedener Syndrome liefern, im Rahmen der Zusatzskala des ISR abgefragt. Diese Items erfassen z. B. Konzentrationsstörungen, Suizidalität, Schlafprobleme, schlechten Appetit, Vergesslichkeit, Flashbacks, psychische Probleme aufgrund schwerer Alltagsbelastungen, Derealisation, Depersonalisation und sexuelle Funktionsstörungen. Die insgesamt 29 Items des Instruments (Tritt et al., 2008) werden mit fünf Ausprägungen bewertet: 0 (= trifft nicht) zu bis 4 (= trifft extrem zu). Um die subjektive, symptomatische Gesamt belastung der Patienten abzubilden, wird außerdem eine Gesamtskala gebildet. Eine Darstellung der bisherigen Schritte der Testkonstruktion erfolgte bereits an anderer Stelle (Tritt et al., 2008). Üblicherweise wird bei einer derartigen Neuentwicklung die Evaluation der Güte des Tests nach den gängigen Kriterien der klassischen Testtheorie gefordert (Bühner, 2006). Zum Nachweis konvergenter bzw. konkurrenter Validität sollten nach der klassischen Testtheorie relativ hohe Korrelationen zwischen Instrumenten oder Skalen gleicher bzw. ähnlicher Gültigkeitsbereiche vorliegen. Die Qualität des neuen Tests wird sozusagen anhand eines Vergleichs mit einem bereits bewährten Instrument erfasst. Prüfung der divergenten bzw. diskriminanten Validität beinhaltet die Berechnung von Korrelationen zwischen Instrumenten oder Skalen, die in inhaltlicher Hinsicht verschiedene Konstrukte darstellen sollen und deshalb auch nur geringere Korrelationen aufweisen sollten (Bühner, 2006). Der Hauptgegenstand dieser Arbeit ist die Berechnung von Korrelationen zwischen dem ISR und der häufig als Standard betrachteten SCL-90-R (Franke, 2002), um Art und Ausmaß der Zusammenhänge zwischen den Instrumenten zu beurteilen. Darüber hinaus werden die statistischen Kennwerte sowie die Interkorrelationen beider Instrumente und ein Mittelwertvergleich zwischen inhaltlich verwandten Skalen präsentiert. An dieser Stelle ist anzumerken, dass es für ein formatives Konstrukt, wie es die Symptome der ICD- 10 sicherlich darstellen, eine Berechnung der Reliabilität wenig sinnvoll ist, da für formative Konstrukte die Validität ausschlaggebend für die Testbeurtei-

5 26 Karin Tritt et al. lung ist (Edwards & Bagozzi, 2000). Dennoch sollen, weil dies so üblich ist, entsprechende Testkennwerte präsentiert werden. Diese sind jedoch mit der gebotenen Vorsicht zu interpretieren. Bisherige Ergebnisse zur Güte des ISR Im Rahmen verschiedener Reliabilitätsprüfungen des Instruments wurden die interne Konsistenz bei der deutschen und der türkischen Version des ISR sowie die Test-Retest-Reliabilität bei unterschiedlichen Stichproben mit der deutschen Version ermittelt. Fischer et al. (2009) fand ein Cronbach α = 0.92 für den ISR-Gesamtscore sowie α-werte von für die ISR-Syndromskalen. Bei einem Vergleich der türkischen mit der deutschen ISR-Version fanden Kizilhan et al. (eingereicht) insgesamt eine gute Vergleichbarkeit beider Versionen, wobei die türkischen Patienten signifikant höhere Mittelwerte im Vergleich zu den deutschen Patienten aufwiesen. Die Prüfung der inneren Konsistenz ergab zufriedenstellende Cronbach α -Werte von 0.66 bis 0.93 (Gesamtskala) bei N = 127 türkischen, stationären psychosomatischen Patienten. Die Test-Retest-Reliablität des ISR (Fischer et al., eingereicht) wurde bei einer Stichprobe von N = 303 klinisch unauffälligen Personen (Zeitspanne zwischen den zwei Messungen: 7 ± 2 Tagen) sowie bei drei verschie denen Stichproben psychosomatischer Patienten über unterschiedliche Zeiträume ermittelt (eine Stichprobe von N = 51 mit der Zeitdauer von 5 9 Tagen zwischen beiden Messungen, eine Stichprobe von N = 113 mit Tagen und eine Stichprobe von N = 123 mit Tagen). Bei der ISR Gesamtskala wurden über alle vier Stichproben Reliabilitäten von r min =.82 bis r max =.89 gefunden. Bei den Einzelskalen ergaben sich in Abhängigkeit von der Dauer zwischen den beiden Messzeitpunkten Reliabilitäten von r min =.70 bis r max =.94. Im Handbuch der SCL-90-R werden (wenn man den einzelnen Ausreißer von r =.21 von der Betrachtung ausschließt) Test-Retest-Reliabilitäten von r min =.58 bis r max =.91 angegeben (Franke 2002). Entsprechend kann dem ISR eine zufriedenstellende Reliabilität konstatiert werden. Der Vergleich des ISR mit anderen anerkannten Instrumenten ist momentan im Gange. Die Gegenüberstellung zwischen der ISR-Depressionsskala und der SCL-90-R Depressivitätsskala ergab signifikante Korrelationen von r =.75 bei den Aufnahme werten von N = 969 depressiven stationären psychosomatischen Patienten und r =.80 bei deren Entlassungswerten (Brandt, 2009). Der Vergleich des ISR mit der deutschen Version des Beck-Depressions- Inventar I (Hautzinger et al., 1995) anhand der gleichen Stichprobe zeígte Zusammenhänge von r =.73 bei den Aufnahme werten und r =.78 bei den Entlassungswerten. Weitere Vergleiche zwischen den verschiedenen ISR-Skalen und anderen anerkannten Instrumente, z. B. dem PHQ-D, befinden sich in verschiedenen Stadien der Fertigstellung. Weiterhin wurde die Faktorenstruktur des ISR im Rahmen einer Validitätsprüfung untersucht (Fischer et al., 2009). Anhand einer größeren Stich-

6 Das ICD-10-Symptom-Rating (ISR) 27 probe psychosoma tischer Patienten konnten die syndromalen Einheiten der ICD-10 als einzelne Faktoren mit hoher und gleichmäßiger Varianzaufklärung abgebildet werden. Durch Multi-Sample-Analysen konnte dieser Befund außerdem stabil über verschiedene Teilstichproben belegt werden. Im Bezugsrahmen der klassischen Testtheorie können die bereits dargestellten Auswertungen als erste Belege der Validität des ISR gewertet werden. Schließlich wurde die Test-Normierung des ISR auf Grundlage einer klinischen Stichprobe von mehr als psychosomatischen Patienten sowie einer Repräsentativ-Stichprobe der Bundesrepublik Deutschland von über Personen erstellt. ISR-Status- und Profilbogen für wiederholte Messungen, die eine fundiertere Interpretation der Resultate einer Person ermöglichen, stehen auf der Homepage des IQPs ( zur Verfügung, wo auch das ISR kostenfrei downloadbar ist. Das ISR wird zur Zeit ins Englische und verschiedene andere Sprachen übertragen, damit auch die Therapien von Migranten bewertet werden können. Die fremdsprachigen Versionen werden ebenfalls auf der IQP-Homepage zur Verfügung stehen. Methode Stichprobe Die Daten dieser Stichprobe wurden im Rahmen der IQP-Qualitätssicherung (von Heymann et al. 2003) in vier psychosomatischen Kliniken erhoben: 1) Adula Klinik, Oberstdorf, 2) Hochgrat-Klinik, Stiefenhofen, 3) Abt. Psychosomatik im Kreiskrankenhaus Rottal-Inn, Simbach am Inn, sowie 4) Psychosomatische Klinik, Bad Neustadt/ Saale. Von den Patienten, die im Jahre 2007 konsekutiv für Krankenhaus- und Reha-Behandlungen aufgenommen wurden, wurden 47 Patienten (1,24 %) ausge schlossen, bei denen das ISR und/ oder die SCL-90-R fehlten. Von den 3755 Teilnehmern waren 1188 (31,6 %) männlich. Das Durchschnittalter der teilnehmenden Patienten betrug 43,41 Jahre (SD = 12,15). Während 46 (1,2 %) Schüler waren, hatten 71 (1,9 %) keinen Schulabschluss, 21 (0,6 %) einen Sonderschul-, 1367 (36,4 %) einen Haupt- bzw. Volksschul-, 1227 (32,7 %) einen Realschulabschluss, 926 (24,7 %) Abitur, 73 (1,9 %) einen sonstigen (z. B. ausländischen) Abschluss und weitere 24 (0,6 %) machten keine Angaben über ihre schulische Ausbildung. Die Patienten wiesen im Schnitt 2,19 F-Diagnosen (SD = 1,08) nach ICD-10 mit der folgenden Verteilung der ersten F-Diagnose auf: Patienten (39,4 %) hatten rezidivierende Depressive Störungen (F33), 965 (25,7 %) depressive Episoden (F32), 325 (8,6 %) Angststörungen (F40 F41), 280 (7,5 %) somatoforme Störungen (F45), 230 (6,1 %) Anpassungs- und Belastungsstörungen (F43), 171 (4,6 %) Essstörungen (F50), 66 (1,8 %) Persönlichkeitsstörungen (F60 F61), 38 (1,0 %) sonstige depressive Störungen (F34 F39), 26 (0,7 %) Zwangsstörungen (F42) sowie 173 (4,6 %) mit sonstigen ersten F-Diagnosen.

7 28 Karin Tritt et al. Statistische Methoden Zur Berechnung der statistischen Kennwerte wurden Häufigkeiten und Prozente für die Stichprobenbeschreibung sowie Mittelwerte (MW) und Standardabweichungen (SD) für alle Skalen errechnet. Mittelwertvergleiche bei inhaltlich verwandten Skalen erfolgten anhand von T-Tests für unabhängige Stichproben. Schließlich wurden Pearson Korrelationen eingesetzt, um den jeweiligen Ausmaß des Zusammenhangs zwischen den Skalen zu ermitteln. Alle Berechnungen wurden mit SPSS 17.0 durchgeführt. Ergebnisse Statistische Kennwerte Die Skalenmittelwerte und Standardabweichungen des ISR und der SCL-90-R unserer Stichprobe sind in Tabelle 1 aufgeführt. Tabelle 1: Skalenmittelwerte und Standardabweichungen des ICD-10-Symptom- Ratings (ISR) und der Symptom Checkliste SCL-90-R ISR und SCL-90-R: Skalenmittelwerte und Standardabweichungen (N = 3.755) Mittelwerte Standardabweichungen ISR: Skala Depression Skala Angst Skala Zwang Skala Somatoforme Störung Skala Essstörung Zusatzskala Gesamtskala SCL-90-R: Somatisierung Zwanghaftigkeit Unsicherheit im Sozialkontakt Depressivität Ängstlichkeit Aggressivität/Feindseligkeit Phobische Angst Paranoides Denken Psychotizismus Global Severity Index

8 Das ICD-10-Symptom-Rating (ISR) 29 Obwohl beide Instrumente vergleichbar kodiert werden, d. h. jeweils 5 Ausprägungen mit Werten von 0 4 zum Raten anbieten, wurden signifikante Unterschiede bei allen Mittelwertsvergleichen der inhaltlich verwandten Skalen gefunden. Die ISR-Gesamtskala erzielt einen höheren Mittelwert mit 1.25 (SD = 0.66) als der GSI des SCL-90-R (M = 1.18; SD = 0.68; T = 11.21; df = 3.75; p 0.001). Der Mittelwert der ISR-Depressionskala fiel mit 2.19 (SD = 1.05) höher (T = 55.95; df = 3.75; p 0.001) als die SCL-Skala zur Erfassung von Depressivität mit M = 1.63 (SD = 0.88) aus. Auch die ISR-Angstskala wies mit 1.67 (SD = 1.17) einen höheren Mittelwert als die beiden entsprechenden SCL- Skalen auf (Ängstlichkeit: M = 1.21 (SD = 0.83; T = 34.28; df = 3.75; p 0,001) bzw. Phobische Angst: M = 0, 81 (SD = 0.87; T = 61,143; df = 3.754; p 0,001). Resultate in gegenteiliger Richtung ergaben sich für die ISR-Zwangskala (M = 1,20 (SD = 1,10), die niedriger als die SCL-Skala Zwanghaftigkeit mit M = 1,46 (SD = 0.87; T = 16,747; df = 3.754; p 0.001) ausfiel, sowie für die ISR-Skala Somatoforme Störungen mit einem niedrigeren MW = 0,82 (SD = 0.99) im Vergleich zur MW der SCL-Skala Somatisierung = 1.15 (SD = 0.78; T = 21.84; df = 3.75; p 0,001). Zusammenhänge zwischen dem ISR und der SCL-90-R Im Rahmen dieser Berechnungen wurden zuerst die Zusammenhänge zwischen den ISR- und den SCL-90-R-Skalen verglichen und anschließend jeweils die Interkorrelationen innerhalb der ISR-Skalen respektive der SCL- 90-R-Skalen gesich tet. Bei der ersten Betrachtung wurde die ISR-Zusatzskala ausgeschlossen, da diese Skala aus konzeptioneller Sicht keinen einheitlichen Gegenstandsbereich repräsentiert. In Tabelle 2 sind die Korrelationen zwischen den ISR- und SCL-90-R-Skalen aufgeführt. Mit Ausnahme von einer ISR-Skala werden die höchsten Korrelationen jeweils zwischen den Skalen gefunden, die inhaltlich verwandte Konstrukte repräsentieren, d. h. die ISR-Depressionskala korreliert am höchsten mit der SCL-Skala Depressivität, die ISR-Angstskala am höchsten der SCL-Skala Ängstlichkeit und am zweithöchsten mit der SCL-Skala Phobische Angst, die ISR-Skala Somatoforme Störungen am höchsten mit der SCL-Skala Somatisierung und die ISR-Gesamtskala am höchsten mit dem GSI vom SCL. Lediglich bei der Zwangsskala gilt dieser Befund nicht, wo die höchste Korrelation zur SCL-Skala Ängstlichkeit, die zweithöchste zur verwandten SCL-Skala Zwanghaftigkeit und die niedrigste zur Somatisierung besteht. Die jeweils niedrigsten Korrelationen bestehen zwischen der SCL-Skala Aggressivität/Feindseligkeit und der ISR-Angstskala, ISR-Skala Somatoforme Störungen, ISR-Gesamtskala sowie der ISR-Depressionsskala, welches darüber hinaus einen Zusammenhang noch in gleicher Höhe mit der SCL-Skala Phobische Angst besitzt. Schließlich sollten noch die Zusammenhänge zwischen der ISR-Essstörungskala, für die keine verwandten Konstrukte in der SCL-90-R vorliegen, und dem SCL-90-R berichtet werden: Die

9 30 Karin Tritt et al. ISR-Esstörungsskala korreliert am höchsten mit der SCL-Skala Unsicherheit in Sozialkontakten und am geringsten mit der SCL-Skala Phobische Angst. Tabelle 2: Korrelationen* zwischen den ISR- und SCL-90-R-Skalen ISR-Skalen: SCL-Skalen**: Depression Angst Zwang Somatoform Essstörung Gesamtskala SOMA ZWAN UNSI DEPR ANGS AGGR PHOB PARA PSYC GSI = geringste Korrelation; = höchste Korrelation(en); * Alle Korrelationen sind auf dem Niveau von p 0,01 (2-seitig) signifikant ** SOMA = Somatisierung, ZWAN = Zwanghaftigkeit, UNSI = Unsicherheit in Sozialkontakt, DEPR = Depressivität, ANGS = Ängstlichkeit, AGGR = Aggressivität, PHOB = Phobische Angst, PARA = Paranoid. Denken, PSYC = Psychotizismus, GSI = Global Severity Index Die Korrelationen von inhaltlich verwandten Konstrukten wurden unterstrichen Tabelle 3 enthält die Interkorrelation zwischen den ISR-Skalen. Die höchsten Korrelationen bestehen stets zwischen der Gesamtskala und der jeweiligen Syndromskalen bzw. der Zusatzskala. Im Folgenden werden die Interkorrelation zwischen den Syndromskalen kurz aufgelistet. Insgesamt bestehen die geringsten Interkorrelationen zwischen den anderen Syndromskalen und der Essstörungsskala. Die Depressionsskala korreliert am höchsten zur Angstskala, die Angstskala am höchsten mit der Depressionsskala, die Zwangsskala am höchsten mit der Angstskala, die Skala Somatoforme Störungen am höchsten mit der Angstskala und die Essstörungsskala am höchsten mit der Depressionsskala. Die geringste Interskalenkorrelation betrug r min = 0,122 (Somatoforme vs. Essstörungen) und die höchste r max = 0,549 (Depressions- vs. Angstskala). Um eine bessere Übersicht über das Ausmaß an Interkorrelationen zwischen den ISR-Skalen zu erzielen, wurde außerdem der arithmetische Mittelwert der ISR-Interkorrelationen gebildet, der r =.346 beträgt. Auch bei der SCL-90-R wurden mit Ausnahme der Skalen Paranoides Denken und Psychotizismus stets die höchsten Zusammenhänge zwischen den Einzelskalen und dem GSI gefunden. Da die Berechnung der SCL-90-R- Interkorrelationen lediglich dem Vergleich mit den Interkorrelationen des ISR dient, wird auf eine detaillierte Darstellung der Interkorrelationen der SCL-

10 Das ICD-10-Symptom-Rating (ISR) R verzichtet. Die Höhe der Zusammenhänge zwischen den SCL-Skalen können der Tabelle 4 entnommen werden. Die geringste Interskalenkorrelation bei der SCL-90-R betrug r min =.48 (Skalen Aggressivität/Feindseligkeit vs. Phobische Angst) und die höchste r max =.89 (Skalen Paranoides Denken vs. Psychotizismus). Auch hier wurde eine mittlere Korrelation der SCL-90-R- Skaleninterkorrelationen berechnet, der die Höhe von r =.66 erzielte. Weiterhin auffallend ist die Korrelation von r =.90 zwischen der SCL-Skala Depressivität und dem GSI. Tabelle 3: Interkorrelationen* zwischen den ISR-Skalen ISR-Skalen: Depression Angst Zwang Somatoform Essstörung Zusatzskala Depression Angst 0.55 Zwang Somatoform Essstörung Zusatzskala Gesamtskala * Alle Interkorrelationen sind auf dem Niveau von p 0,01 (2-seitig) signifikant Tabelle 4: Interkorrelationen* zwischen den SCL-90-R-Skalen Skalen**: 1) soma 2) zwan 3) unsi 4) depr 5) angs 6) aggr 7) phob 8) para 9) psyc 1) soma 2) zwan ) unsi ) depr ) angs ) aggr ) phob ) para ) psyc ) gsi * Alle Korrelationen sind auf dem Niveau von p 0,01 (2-seitig) signifikant ** SOMA = Somatisierung, ZWAN = Zwanghaftigkeit, UNSI = Unsicherheit in Sozialkontakt, DEPR = Depressivität, ANGS = Ängstlichkeit, AGGR = Aggressivität, PHOB = Phobische Angst, PARA = Paranoides Denken, PSYC = Psychotizismus, GSI = Global Severity Index

11 32 Karin Tritt et al. Diskussion Der Vergleich der inhaltlich verwandten Skalen beider Instrumente zeigt bei vergleichbarer Skalierung höhere Mittelwerte bei den ISR als bei den SCL-90-Skalen mit zwei Ausnahmen, die im Anschluss diskutiert werden. Die höheren Mittelwerte beim ISR dürfte mit dem bei der ISR-Konstruktion verwendeten Prototypikansatz (Amelang & Zielinski, 2002; Bühner, 2006) sowie mit den auf Mittelwerten beruhenden Skalenberechnungen beider Instrumente zusammen hängen. Die SCL-90-R erfasst beispielsweise Depressivität anhand von 13 Items and bildet als Skalenscore einen Mittelwert aus den Item-Antworten (Franke, 2002). Wenn ein Patienten z. B. lediglich an fünf der mit den Items evaluierten Symptome leidet, dann drücken die acht restlichen Items, die verneint werden, merklich den Skalenscore. Bei der ISR-Testkonstruktion wurde versucht, für jedes Syndrom jeweils die Items darzubieten, die möglichst spezifisch für die jeweilige Störung sind und typischerweise alle Personen mit einer entsprechenden Diagnose zustimmen, was wenn richtig umgesetzt zu höheren Skalenmittelwerten führen sollte (Tritt et al., 2008). Ein Vergleich der jeweiligen Items der ISR-Skalen Zwang mit SCL Zwanghaftigkeit sowie der ISR-Skalen Somatoforme Störung mit SCL Somatisierung, wo das ISR jeweils niedrigere Mittelwerte aufwies, zeigte folgendes: Die SCL-Skala Somatisierung erfasst das Leiden an 12 körperlichen Symptome, wie z. B. Kopfschmerzen, Ohnmachts- oder Schwindelgefühlen, Kreuzschmerzen, Schwierigkeiten beim Atmen und Schwergefühle in den Armen und Beinen (Franke, 2002). Das ISR erfragt Sorgen über die Gesundheit, häufige Arztbesuche sowie Probleme dem Arzt zu glauben, wenn dieser nichts findet, was den ICD-10-Kriterien entspricht (Dilling et al., 1993). Sicherlich kommt die Abfrage körperlichen Symptome, wie bei der SCL, insbesondere in den Anfangs stadien einer somatoformen Störung dem subjektiven Krankheitsbild von Patienten mit einer somatoformen Störung entgegen (Henningsen et al., 2002), was zu höheren Skalenwerte führen dürfte. Doch auch Patienten mit anderen, körperlichen Erkrankungen können an diesen Symptomen leiden und diesen Items entsprechend zustimmen. Mit anderen Worten: Die körperlichen Symptome, die mit der SCL: Somatisierungsskala erhoben werden, sind nicht spezifisch für somatoforme Störungen. Dieses Vorgehen könnte demnach auch zu einer Reihe falsch-positiv-antworten führen, die zugleich die Skalenscores erhöhen würden. Darüber hinaus wurde inhaltlich beklagt, dass der SCL-90 für Patienten mit somatoformen und dissoziativen Störungen nur eingeschränkt geeignet sei (Geiser et al., 2000, Tritt et al., 2002). Rief et al. (1991) schreiben diesem Test außerdem eine zu geringe Sensitivität für Patienten mit somatoformen Störungen zu, da diese anhand des Instruments nicht ausreichend von anderen Patientengruppen diskriminiert werden können. Insgesamt bedarf es weiterer Untersuchungen, um die bestmögliche Erfassungsform der Symptomatik somatoformer Störungen zu bestimmen.

12 Das ICD-10-Symptom-Rating (ISR) 33 Mit der SCL-Skala Zwanghaftigkeit werden 10 Symptome erhoben, von denen u. E. fünf zumindest wenn man die ICD-10-Kritieren (Dilling et al., 1993) zugrunde legt unspezifisch für Zwangserkrankungen sind und teilweise auch zur Erfassung einer Depression (oder kognitiver Beeinträchtigungen) geeignet wären, z. B. Gedächtnisschwierigkeiten, das Gefühl, dass es einem schwerfällt, etwas anzufangen, Leere im Kopf, sowie Konzentrationsstörungen (Franke, 2002). Die hohe Interkorrelation von r =.81 zwischen den SCL- Skalen Depressivität und Zwanghaftigkeit stellt einen weiteren Hinweis für die Richtigkeit dieser Annahme dar (Bühner, 2006). In Anbetracht dieses Befundes, sowie des für stationäre psychosomatische Krankenbehandlungen typischen (Tritt et al., 2003) hohen Anteils von Patienten mit depressiven Störungen (über 65 %) in dieser Stichprobe und dem geringen Anteil von Patienten mit Zwangsstörungen (4,6 %) darf der höhere Skalenscore bei der depressionsverwandten SCL-Skala Zwanghaftigkeit nicht verwundern. Im Folgenden werden die Korrelationen zwischen den verschiedenen Skalen beider Instrumente besprochen. Die hohen Zusammenhänge zwischen den Syndrom- bzw. Einzelskalen und dem GSI bzw. der ISR-Gesamtskala sind nachvollziehbar, da die jeweiligen Werte der Einzelskalen in den GSI und die ISR-Gesamtskala eingehen. Die fokussierte Betrachtung der Korrelationen zwischen den inhaltlich verwandten Skalen beider Instrumente zeigte, dass diese stets höher als die Korrelationen zu den übrigen Syndromskalen ausfielen mit einer Ausnahme: Für die ISR-Zwangsskala wurde lediglich die zweithöchste Korrelation zur SCL-Skala Zwanghaftigkeit gefunden. Ein etwas größerer Zusammenhang wurde zwischen der ISR-Zwangsskala und der SCL-Skala Ängstlichkeit gemessen. Eine mögliche (Teil-) Erklärung für diesen Befund könnte darin bestehen, dass einige der SCL-Items für Zwanghaftigkeit als unspezifisch betrachtet werden könnten. Laut der ICD-10 werden quälende, obszöne oder gewalttätige Gedanken bzw. Fantasien oder Vorstellungen von unheilvollen Ereignissen, welche den Personen schaden könnten, als typisch für Zwangserkrankungen bezeichnet (Dilling et al., 1993; Ambühl, 1998). Diese Symptome könnten in Verbindung zu den SCL-Ängstlichkeitsitems Furchtsamkeit, das Gefühl, das einem was Schlimmes passieren wird, sowie Leiden an schreckenserregenden Gedanken und Vorstellungen gebracht werden. Demnach wären diese Symptome als unspezifisch für Angsterkrankungen zu werten, da sie auch von Zwangspatienten bejaht werden könnten. Darüber hinaus könnte wie noch auszuführen sein wird die bekannte, relativ hohe Komorbidität von Depressionen und Angststörungen bei Zwangserkrankungen (Dilling et al., 1993) sowie der relativ geringe Anteil von Zwangspatienten in dieser Stichprobe (4,6 %) eine Rolle gespielt haben. Selbstverständlich muss bedacht werden, dass ein Syndrom aus einer Konstellation verschiedener, typischer Symptome besteht (Uexküll & Wesiack, 1996) und dass einzelne Symptome in verschiedenen Syndromen vorkommen können. Dies impliziert mögliche (Inter-)Korrelationen, wenn ein Symptom, das zu verschiedenen Syndromen gezählt wird, zur Erfassung lediglich eines

13 34 Karin Tritt et al. dieser Syndrome eingesetzt wird. Patienten, die an einem anderen Syndrom leiden, zu dem dieses Symptom auch gerechnet wird, könnten folgerichtig dieses Symptom-Item bejahen, was wiederum zu einer erhöhten Korrelation zwischen den entsprechenden Skalen führen dürfte. Wir haben uns bemüht, diese unspezifischen Items in der ISR-Zusatzskala unterzubringen. Zur besseren Bewertung der Korrelationen zwischen dem ISR und der SCL- 90-R sollen vorab die Interkorrelationen zwischen den Skalen der jeweiligen Instrumente diskutiert werden. Die Interkorrelationen zwischen den ISR- Syndromskalen reichen von r min =.12 bis r max =.55, wobei lediglich zwei Korrelationen größer als r =.5 sind. Die Interkorrelationen der SCL-90-R Einzelskalen reichen von r min =.48 bis r max =.89 mit lediglich 2 Korrelationen kleiner als r =.5. Dieser Befund kann als Hinweis dafür gewertet werden, dass das ISR klarer voneinander abgegrenzte Skalen besitzt als die SCL-90-R. In Anbetracht der relativ hohen Interkorrelationen der SCL-90-R (im Schnitt r =.66 der Mittelwert der ISR-Syndromskalen beträgt im Vergleich r =.35) sowie der angenommenen Unspezifität einiger Items der SCL-90-R, fällt eine Interpretation der Ergebnisse zu den Korrelationen zwischen den ISR- und den SCL-Skalen schwer. Weitere Vergleiche zwischen beiden Instrumente auf Itemebene könnten sich für die Klärung dieser Frage als lohnend erweisen. Unsere Berechnungen könnten als weiterer Hinweis dafür betrachtet werden, dass die SCL-90-R lediglich einen gesicherten Globalfaktor besitzt und die Unabhängigkeit der Einzelskalen fraglich ist. Entsprechend argumentieren Olsen et al. (2004) sowie Hessel et al. (2001), da die Skalenbildung mittels Faktorenanalyse nicht angemessen repliziert werden konnte. Schließlich sollte die Rolle der psychischen Komorbidität auf die Korrelationshöhen überprüft werden. Generell muss man beim Vorhandensein psychischer Komorbidität erhöhte Werte in allen betroffenen Skalen erwarten. Wenn jemand z. B. an einer Depression und an einer Angststörung leidet, dürften beide Skalen erhöhte Werte aufweisen, was mit erhöhten Korrelationen zwischen diesen Skalen verbunden ist. Wenn man bedenkt, dass die Patienten dieser Stichprobe im Schnitt mehr als 2 F-Diagnosen haben, muss allein aufgrund der Komorbidität mit gewissen Interkorrelationen zwischen den Einzelskalen gerechnet werden. Dieser Faktor, der der weiteren Überprüfung bedarf, könnte auch einen Einfluss auf die Korrela tionshöhen innerhalb und zwischen den Skalen beider Instrumente ausgeübt haben. Momentan werden die diagnosespezifischen Mittelwerte im Rahmen der Normierung des ISR untersucht. Die Normierung der ISR-Syndromskalen wird auf einer Gegenüberstellung der jeweils diagnosespezifischen Mittelwerte und Verteilungen (z. B. der Patienten mit einer Depressionsdiagnose) mit den Kennwerten der klinischen Stichprobe ohne die entsprechende Diagnose sowie einer repräsentativen Stichprobe von klinisch Unauffälligen beruhen. In der Zusammenschau liefert der hier durchgeführte korrelative Vergleich zwischen den Skalen des ISR und der SCL-90-R einen weiteren Baustein auf dem Weg der Überprüfung des ISR. Im Lichte der Klassischen Testtheorie be-

14 Das ICD-10-Symptom-Rating (ISR) 35 trachtet, würden die Ergebnisse dieser Studie dem ISR eine zumindest zufriedenstellende konvergente und divergente Validität im Vergleich zur SCL-90-R bescheinigen. Bis zur endgültigen Bewertung des ISR gilt es, diesen Weg noch weiter zu beschreiten und zusätzliche Analysen des Instruments durchzuführen. Darunter fallen auch Vergleiche mit anderen, anerkannten Instrumenten, wie z. B. der PHQ-D (Loewe et al., 2002), der teilweise auch diagnoseübergreifend konstruiert ist, jedoch nicht so viele Syndrome umfasst wie das ISR. Ein detaillierter, empirischer Vergleich dieser zwei Instrumente dürfte die Stärken und mögliche Schwächen beider Fragebogen auf empirischer Grundlage weiter klären. Darüber hinaus soll die Güte der ISR-Syndromskalen an Patienten, deren F-Diagnosen anhand standardisierter Diagnostik gestellt werden, geprüft werden. Diese Analyse dürfte wertvolle Informationen über die Fähigkeit des ISR liefern, die im ICD-10 postulierte psychische Komorbidität umfassend zu evaluieren. Momentan wird das ISR in mindestens 20 Kliniken mit verschiedenen therapeutischen Orientierungen praktisch eingesetzt. Nach den Rückmeldungen der Kliniker, die ihn einsetzen, wird die Kürze des Instruments, dessen pragmatischer Ansatz sowie die Vielfalt der diagnostischen Hinweisen für die Erfassung der psychischen Komorbidität, die insbesondere durch die Zusatzskala des ISR geliefert wird, sehr geschätzt. Literatur Ambühl, H. (1998). Psychotherapie der Zwangsstörungen. Stuttgart: Thieme. Amelang, M., Zielinski, W. (2002). Psychologische Diagnostik und Intervention (3. Aufl.). Berlin: Springer. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, D. C.: American Psychiatric Association. Brandt, W. (2009). Kreuzvalidierung des ICD-10-Symptom-Rating (ISR) Selbstbeurteilungsfragebogens an 969 depressiven Patienten mit der SCL-90-R und dem BDI I. Medizinische Doktorarbeit der Universität Regensburg. Bühner, M. (2006). Einführung in die Test- und Fragebogenkonstruktion (2. Aufl.). München: Pearson Studium. Dilling, H., Mombour, W., Schmidt, M. H. (1993). Internationale Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10, Kapitel V (F): Klinisch-diagnostische Leitlinien/Weltgesundheitsorganisation (2. Aufl.). Bern: Huber. Edwards, J. R. & Bagozzi R. P. (2000). On the nature and direction of relationships between constructs and measures. Psychological Methods, 5, ; Fischer, F., Schirmer, N., Tritt, K., Klapp, B., Fliege, H. (eingereicht). Retestreliabilität und Änderungssensitivität des ICD-10-Symptom-Rating (ISR) in verschiedenen Stichproben. Fischer, F., Tritt, K., Klapp, B., Fliege, H. (2009). Faktorenstruktur und psychometrische Eigenschaften des ICD-10-Symptom-Ratings (ISR) an Stichproben psychosomatischer Patienten. Psychotherapie, Psychosomatik und Medizinischer Psychologie, DOI /s

15 36 Karin Tritt et al. Franke, G. H. (2002). SCL-90-R. Die Symptom-Checkliste von L. R. Derogatis Deutsches Manual. Göttingen: Beltz. Freyberger, J. H., Stieglitz, R.-D. (2005). Krankheitsbilder, Klassifikation, Dokumentation. In Senf, W., Broda, M. (Hrsg.), Praxis der Psychotherapie, 2. Auflage (S ). Stuttgart: Thieme. Geiser, F.Imbierowicz, K., Schilling, G., Conrad, R., Liedtke, R. (2000). Unterschiede zwischen Diagnosegruppen psychosomatischer Patienten in der Symptom-Checklist SCL-90-R (SCL-90-R). Psychotherapie, Psychosomatik und medizinische Psychologie, 50, Grawe, K., Braun, U. (1994). Qualitätskontrolle in der Psychotherapiepraxis. Psychologische Rundschau, 23, Hautzinger, M., Bailer, M., Worall, H., Keller, F. (1995). Beck-Depressions-Inventar (BDI). Bern: Hans Huber. Henningsen, P., Hartkamp, N., Loew, T., Sack, M., Scheidt, C. E., Rudolf, G. (2002). Somatoforme Störungen. Stuttgart: Schattauer. Hessel, A., Schumacher, J., Geyer, M., Brähler, E. (2001). Symptom-Checkliste SCL- 90-R: Testtheoretische Überprüfung und Normierung an einer bevölkerungsrepräsentativen Stichprobe. Diagnostica, 47, Heymann, F. v., Zaudig, M., Tritt, K. et al. (2003). Ist die diagnosebezogene Behandlungsdauer homogen? Erste Ergebnisse der Multicenter-Basisdokumentation (Psy- BaDo-PTM) als Grundlage qualitätssichernder Maßnahmen in der stationären Psychosomatik. Praxis der Klinischen Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 62, Hill, C. E., Lambert, M. J. (2004). Methodological Issues in Studying Psychotherapy Processes and Outcomes. In Lambert, M. J. (Hg.), Bergin and Garfield s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 5 th ed. (pp ). New York: John Wiley. Kessler, R. C. (1995). Epidemiology of Psychiatric Comorbidity. In Tsuang, M. T., Tohen, M., Zahner, G. E. P. (Hg.), Textbook in psychiatric epidemiology (pp ). New York: John Wiley. Kizilhan, J. I., Roniger, A., Tritt, K., von Heymann, F. (eingereicht). Psychometrische Überprüfung der türkischen Version des ICD-10-Symptom-Rating (ISR). Loewe, B., Zipfel, S., Herzog, W. (2002). Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-D). Unter: _Klinik/pdf_Material/ PHQ_Komplett_Fragebogen1.pdf - zugegriffen am Olsen, L. R., Mortensen, E. L., Bech, R. (2004). The SCL-90 and SCL-90R versions validated be item response models in a Danish community sample. Acta Psychiatrica Scandinavia, 110, Overall, J. E., Gorham, D. R. (1962). The brief psychiatric rating scale. Psychological Reports, 10, Rief, W., Greitermeyer, M., Fichter, M. (1991). Die Symptom-Checklist SCL-90-R Überprüfung an 900 psychosomatischen Patienten. Diagnostica, 37, Testzentrale (2008). Unter: zugegriffen am Tritt, K., Peseschkian, H., Bidmon, R. K., Mühldorfer, S. & Loew, T. H. (2002). Psychodynamische Psychotherapie bei somatoformen Störungen im symptomatischen Monitoring: Was kann der SLC-90-R hier in der Versorgungsrealität leisten? Psychodynamische Psychotherapie, 1, Tritt, K., von Heymann, F., Loew, T. H., Benker, B., Bleichner, F., Buchmüller, R., Findeisen, P., Galuska, J., Kalleder, W., Lettner, F., Michelitsch, B., Pfitzer, F., Stadtmül-

16 Das ICD-10-Symptom-Rating (ISR) 37 ler, G. & Zaudig, M. (2003). Patienten in stationärer psychosomatischer Krankenhausbehandlung: Patientencharakterisierung und Behandlungsergebnisse anhand der Psy-BaDo-PTM. Psychotherapie in Psychiatrie, Psychotherapeutischer Medizin und klinischer Psychologie, 8, Tritt, K., von Heymann, F., Zaudig, M., Zacharias, I., Söllner, W. & Loew, Th. (2008). Entwicklung des Fragebogens ICD-10-Symptom-Rating (ISR). Zeitschrift für Psychosomatische Medizin, 54, Uexküll, v. T., Wesiack, W. (1996). Theorie des diagnostischen Prozesses. In Adler, R. H., Herrmann, J. M., Köhle, K., Schonecke, O. W., Uexküll, v. T., Wesiack, W. (Hrsg.), Psychosomatische Medizin, 5. Auflage (S ). München: Urban & Schwarzenberg. Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Karin Tritt, Institut für Qualitätsentwicklung in der Psychotherapie und Psychosomatik (IQP), Werdenfelsstraße 81, München;