CME. Minimalinvasive fetale Therapie des Fetus. Einleitung

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1 CME c m e. m g o -f ac h v erl a g e.d e Minimalinvasive fetale Therapie des Fetus B. Strizek, C. Berg, A. Flöck, U. Gembruch, A. Geipel Abteilung für Geburtshilfe und Pränatalmedizin der Universitäts-Frauenklinik Bonn, Pränatale Medizin und Geburtshilfe der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Uniklinik Köln Einleitung Durch die Möglichkeiten der modernen Pränataldiagnostik wird eine immer größere Anzahl an angeborenen Fehlbildungen und Erkrankungen bereits während der Schwangerschaft diagnostiziert. Die pränatale Erkennung ermöglicht die Überweisung an ein entsprechendes Zentrum, besonders zur Prognoseeinschätzung und zur Betreuung durch ein multidisziplinäres Team. Obwohl bei den meisten Fehlbildungen die postnatale Therapie gegenwärtiger Standard und ausreichend ist, verbessert die pränatale Diagnose bei einigen Erkrankungen die Prognose der betroffenen Kinder erheblich. Ein zunehmendes Interesse gilt aber auch möglichen vorgeburtlichen Therapien, um die postnatale Prognose der betroffenen Kinder verbessern zu können. Eine Indikation zu einem intrauterinen Eingriff kann bestehen wenn der Eingriff die Prognose deutlich verbessert, weil entweder das Risiko für ein intrauterines Versterben des Fetus sehr hoch ist oder der natürliche Verlauf der Erkrankung intrauterin bereits die Prognose so verschlechtert, dass auch die postnatale Therapie die Funktion der betroffenen Organe nicht wiederherstellen kann. Dies betrifft naturgemäß nur ein geringes Spektrum an Erkrankungen und häufig geringe Patientenzahlen, selbst an ausgewiesenen Zentren für fetale Therapie. Daher liegen nicht zu allen technisch möglichen Eingriffen ausreichend Daten zum tatsächlichen Fetalchirurgie fetofetales Transfusionssystem Zwerchfellhernie intrauterine Lasertherapie gynäkologische praxis 40, (2016) Mediengruppe Oberfranken Fachverlage GmbH & Co. KG CPAM EXIT FFTS FGR LUTO MoM TAP TRAP zystisch adenomatoide Malformation der Lunge (congenital pulmonary airway malformation) ex utero intrapartum treatment fetofetales Transfusionssyndrom fetale Wachstumsrestriktion (fetal growth restriction) lower urinary tract obstruction multiple of median twin anemia polycythemia twin reversed arterial perfusion gynäkologische praxis 2016 Band 40 / 3 433

2 Nutzen vor, sodass die Nutzen-Risiko-Bewertung individuell mit den Eltern erfolgen muss [1]. Seit der Einführung der Fetoskopie in den 1970er-Jahren haben sich die Möglichkeiten der fetalen Therapie ständig erweitert. Die mittlerweile speziell für intrauterine Eingriffe entwickelten Instrumente erlauben einen minimalinvasiven Zugang in die Amnionhöhle, der Zugang ist je nach Eingriff zwischen 1,9 mm und 3,7 mm groß. Die Eingriffe erfolgen überwiegend in Lokal- oder Regionalanästhesie und sind mit relativ geringen maternalen Risiken verbunden. Trotz aller Bemühungen, die Eingriffe so minimal - invasiv wie möglich zu halten, ist der Zugang zum Uterus immer invasiv, sodass Risiken wie vorzeitiger Blasensprung, Abort oder Frühgeburt bestehen. Diese Risiken, gegebenenfalls auch verbunden mit einer Prognoseverschlechterung für den Fetus, müssen immer der zu erwartenden Prognoseverbesserung durch den Eingriff gegenübergestellt und individuell abgewogen werden [2]. Eine solch umfangreiche und zeitintensive Beratung kann gegenwärtig nur an wenigen, ausgewählten Zentren erfolgen. Im Folgenden wird auf die wichtigsten Eingriffe und ihre Indikationen eingegangen. Intrauterine Lasertherapie Seit der Erstbeschreibung 1988 ist die fetoskopische Laserablation von Anastomosen auf der Plazentaoberfläche bei FFTS der häufigste intrauterine Eingriff weltweit. Fetofetales Transfusionssyndrom Bei monochorial-diamnioten Zwillingsschwangerschaften kommt es bei % zu einem FFTS. Ursächlich ist eine zunehmende Volumendysbalance zwischen den beiden fetalen Kreisläufen, dessen Ausmaß durch die Anzahl, Größe und Direktionalität der Gefäßanastomosen der Plazenta bestimmt wird. Klinisch äußert sich ein FFTS durch eine Hypervolämie mit Poly hydram nion des Akzeptors und eine Hypovolämie mit Oligo- bzw. Anhydramnion des Donors, daher sind diskordante Fruchtwassermengen häufig das erste sonographische Anzeichen eines FFTS. Ein FFTS tritt im Allgemeinen zwischen der 16. und 26. SSW auf, sodass in diesem Zeitraum mindestens 2-wöchentliche Kontrollen empfohlen werden. Unbehandelt liegt die Mortalität des FFTS bei %, vor allem durch Abort, intrauterinen Fruchttod eines oder beider Feten sowie extreme Frühgeburtlichkeit. Bis zur Einführung der Lasertherapie war die serielle Amniondrainage die einzige symptomatische Therapiemöglichkeit. In kontrollierten Studien zeigte sich aber, dass nach seriellen Amniondrainagen im Vergleich zur Laserablation ein niedrigeres Gestationsalter bei Geburt, eine höhere Mortalität sowie eine höhere Rate an neurologischen Entwicklungsstörungen der Kinder zu verzeichnen waren [3 5]. Daher ist heute der fetoskopischen Laserablation als kausaler Therapiemethode, bis auf wenige Ausnahmen, der Vorzug zu geben. Die Diagnose des FFTS wird sonographisch gestellt, in erster Linie über die Messung des tiefsten Fruchtwasserdepots ( 2 cm beim Donor und 10 cm (bzw. 8 cm vor der 20. SSW) beim Akzeptor) ( Abb. 1 3) und gegebenenfalls mittels zusätzlicher fetaler Dopplerparameter. Eine gebräuchliche Stadieneinteilung (I V) ist die nach Quintero [6]. Allerdings sind die Übergänge häufig fließend. Während bei einem FFTS Stadium I eine spontane Remission oder eine Persistenz möglich ist, besteht ab einem FFTS Sta dium II, aufgrund der hohen Mortalität, die Indikation zur intrauterinen Laserablation der Anastomosen. Der Eingriff wird im Allgemeinen zwischen der 17. und 26. SSW minimalinvasiv in Lokalanästhesie durchgeführt, kann in Ausnahmesituationen allerdings auch früher oder später erfolgen. In unserer Klinik bringen wir zunächst unter sonographischer Kontrolle einen Operationsschaft Band 40 / 3 gynäkologische praxis

3 Abb. 1 Abb. 2 Abb. 1 FFTS-Akzeptor mit prall gefüllter Harnblase und Poly hydramnion Abb. 2 FFTS-Donor mit leerer Harnblase Abb. 3»Stuck twin«links mit Größen diskrepanz zum Akzeptor bei FFTS Abb. 3 Abb. 4 Arteriovenöse Gefäß anastomose auf der Plazenta oberfläche der mono chorialen Plazenta, Fruchthöhle des Akzeptors Abb. 5 Plazenta nach Laserung mit»solomon-technik«(dichorialisierung entlang des Gefäßäquators) Abb. 5 gynäkologische praxis 2016 Abb. 4 Band 40 / 3 435

4 21,2 X 21,2 cm/s cm/s 10 Abb. 6 Selektive intrauterine Wachstumsretardierung Typ III mit inter mittierend positivem und negativem enddiastolischen Fluss der A. umbilicalis (1,9 3,7 mm) in den Uterus ein. Über diesen wird dann das Fetoskop mit einem Arbeitskanal für die Laserfaser (0,7 1 mm) eingeführt. Nach Aufsuchen der Anastomosen ( Abb. 4) werden diese unter Sicht koaguliert, anschließend wird noch eine»dichorialisierung«der plazentaren Strömungsgebiete durchgeführt, d. h. es wird mit dem Laser eine Linie entlang des plazentaren Äquators gezogen ( Abb. 5). Diese Methode (auch»solomon-technik«genannt) führt zu signifikant weniger Rezidiven eines FFTS oder Folgekomplikationen, z. B. der TAP-Sequenz [7, 8]. Nach der Behandlung kommt es zu einer Rückbildung der hämodynamischen Imbalance. In erfahrenen Zentren wird das Überleben wie folgt angegeben: % Überleben eines Fetus; % Überleben beider Feten. Das durchschnittliche Gestationsalter bei Geburt beträgt SSW nach Laserkoagulation, die Zervixlänge ist ein unabhängiger Risikofaktor für eine Frühgeburtlichkeit. Das Risiko eines vorzeitigen Blasensprungs wird in der Literatur mit 5 25 % angegeben. In den wenigen Studien mit einem Langzeit-Follow-up wird das Risiko für schwere neurologische Komplikationen, z. B. Zerebralparesen, mit 6 7 % beziffert. Die Lasertherapie wird mittlerweile auch bei monochorialen Paaren höhergradiger Mehrlingsschwangerschaften mit einem FFTS durchgeführt. TAP-Sequenz Vor allem nach Lasertherapie bei FFTS (in etwa 15 % nach konventioneller Laserung und 3 % nach»solomon-technik«), aber auch seltener spontan, kann es zur Entwicklung einer TAP-Sequenz kommen. Die spontane Form wird überwiegend im 3. Trimenon beobachtet. Das Krankheitsbild ist durch eine interfetale Transfusion mit Anämie des Donors und Polyglobulie des Akzeptors definiert. Im Gegensatz zum klassischen Transfusionssyndrom findet sich keine Polyhydramnie- bzw. Oligohydramniekonstellation. Die Dia gnose wird sonographisch gestellt, bei einer erhöhten maximalen Flussgeschwindigkeit in der A. cerebri media des Donors ( 1,5 MoM) und einer langsameren Flussgeschwindigkeit beim Akzeptor (0,8 1 MoM V max der A. cerebri media). Da die meisten Ereignisse durch residuelle Anastomosen nach Laserung bei FFTS auftreten, ist eine engmaschige Kontrolle der Maximalgeschwindigkeit der A. cerebri media notwendig Band 40 / 3 gynäkologische praxis

5 Die therapeutischen Möglichkeiten bestehen je nach Gestationsalter in einer intrauterinen Transfusion, (erneuten) Laserung oder der vorzeitigen Entbindung. Selektive Wachstumsretardierung Monochoriale Zwillinge haben neben dem FFTS auch ein etwa 15 %iges Risiko für eine selektive Wachstumsretardierung, definiert als Gewichtsdiskordanz 25 % oder Schätzgewicht eines Fetus 10er-Perzentile ohne Zeichen eines FFTS. Der FGR-Fetus hat dabei häufig eine reduzierte, der normalgewichtige Fetus eine normale Fruchtwassermenge (d. h., im Gegensatz zum FFTS kein Polyhydramnion). In Abhängigkeit des Dopplers der A. umbilicalis des FGR-Fetus können nach Gratacos 3 Typen unterschieden werden [9]: Typ I: positiver enddiastolischer Fluss; Typ II: Null- oder reverser Fluss; Typ III: intermittierend, wechselnd positiver und negativer Fluss ( Abb. 6). Während die Prognose bei Typ I eher günstig ist und überwiegend durch eine moderate Frühgeburtlichkeit bestimmt wird, besteht bei Typ II und Typ III eine erhebliche perinatale Morbidität und Mortalität beider Zwillinge. Besonders bei frühem Gestationsalter, wenn eine Entbindung gar nicht oder nur unter Inkaufnahme einer extremen Frühgeburtlichkeit möglich ist, kann als Alternative eine Laserkoagulation der plazentaren Anastomosen oder eine bipolare Koagulation der Nabelschnur des FGR-Fetus erwogen werden [10]. Die»Dichorialisierung«bewirkt vor allem, dass bei Versterben des FGR-Zwillings der normal entwickelte Ko-Zwilling nicht dem Risiko des Mitversterbens ausgesetzt ist. Allerdings sind diese Eingriffe aufgrund der im Vergleich zum klassischen FFTS geringeren Fruchtwassermenge technisch deutlich anspruchsvoller. TRAP-Sequenz Bei diesem seltenen Krankheitsbild wird der stark fehlentwickelte oder amorphe Zwilling (daher auch die Bezeichnung Akranius-Akardius-Sequenz) über eine arterioarterielle Anastomose des normal entwickelten monochorialen Ko-Zwillings retrograd perfundiert. Der fehlentwickelte Zwilling weist dabei häufig ein massives Hautödem und/oder einen generalisierten Hydrops auf. Mittels Farbdopplersonographie lässt sich die typische retrograde Perfusion über die A. umbilicalis darstellen. Die entstehende Kreislaufbelastung kann beim»pumpenden«zwilling zu einer Herzinsuffizienz und in der Folge zum intrauterinen Fruchttod führen. Strittig ist, ob erst bei Zeichen einer kardialen Belastung oder bereits präventiv eine fetale Intervention erfolgen soll. Als mögliche Verfahren kommen eine Laserkoagulation der plazentaren Gefäße, ein Verschluss der Nabelschnur des TRAP-Zwillings mit bipolarer Koagulation oder eine intrafetale Laserkoagulation infrage. Unsere Arbeitsgruppe bevorzugt die intrafetale Laserung unter Ultraschallsicht über eine 18-G-Nadel, dieser Eingriff kann bereits Ende des 1. Trimenons durchgeführt werden. In der Gruppe der behandelten Feten liegt die Überlebensrate bei etwa 80 % [11, 12]. Seltene Indikationen: Steißbeinteratom, Lungensequestration Bei unkompliziertem Schwangerschaftsverlauf besteht bei beiden fetalen Fehlbildungen keine Indikation zur intrauterinen Intervention. Selten kommt es jedoch zur Entwicklung eines Hydrops fetalis, die Prognose ist dann sehr ungünstig. Bei sehr großen, stark vaskularisierten Steißbeinteratomen kann es durch die im Tumor bestehenden arteriovenösen Anastomosen zur Entwicklung einer hyperdynamen Herzinsuffizienz kommen. Es existieren Kleinserien, in denen mittels Radiofrequenzablation, Alkoholsk- gynäkologische praxis 2016 Band 40 / 3 437

6 Abb. 7 Abb. 8 Abb. 7 Linksseitige Zwerchfell hernie mit Verlagerung des Mediastinums nach rechts, Magen und Darm befinden sich intrathorakal Abb. 8 Aufgeblasener Trachealballon im Vergleich zu einem 1-Cent-Stück Der Eingriff wird im Allgemeinen zwischen der 28. und 32. SSW durchgeführt, der Ballon kann um die 34. SSW auf gleichem Weg oder über eine ultraschallgesteuerte Punktion entfernt werden. Der Ballon wird unter fetoskopischer Sicht in die Trachea eingeführt bzw. entfernt ( Abb. 9 11), bei dem Eingriff ist eine fetale Anästhesie notwendig. Kann eine Entfernung vor Geburt nicht erreicht werden, muss ein EXIT-Verfahren mit postnataler Ballonentfernung durchgeführt werden. Das durchschnittliche Gestationsalter bei Geburt liegt bei etwa 36 SSW, etwa 30 % werden vor der 35. SSW gelerosierung oder intrafetaler Laserablation ein Verschluss einzelner Anastomosen angestrebt wurde. Der Erfolg war allerdings sehr gering [13]. Deutlich günstiger ist die Prognose bei der fetalen Lungensequestration. Bei Entwicklung eines ausgeprägten Hydrothorax, häufig gefolgt von der Entwicklung eines generalisierten Hydrops, kann durch Einlage eines thorako-amnialen Shunts eine Entlastung erreicht werden. In den letzten Jahren haben wir der Laserablation des zuführenden Gefäßes den Vorrang gegeben, da es nach dem Eingriff meist zu einer Regression des Befundes kommt und damit in unserem Kollektiv im Vergleich zur Shunteinlage eine deutlich geringere Rate an postnatalen Sequestrektomien notwendig war [14]. Die Überlebensraten liegen bei 90 %. Fetale endotracheale Okklusion bei Zwerchfellhernie Bei der fetalen Zwerchfellhernie handelt es sich um eine postnatal chirurgisch korrigierbare Fehlbildung. Je nach Defektgröße und Seite kommt es zu einer Verlagerung intraabdominaler Organe (Magen, Leber, Milz, Dünndarm) in den Thorax und zu einer konsekutiven Lungenhypoplasie ( Abb. 7). Diese sowie die häufig begleitende pulmonale Hypertension sind die Hauptursachen der etwa 30 %igen Mortalität. Die Prognose ist vor allem abhängig von der Größe der Lunge, diese sollte immer an einem Zentrum mit ausreichender Expertise sonographisch und/oder mittels MRT abgeschätzt werden. Dabei wird die tatsächlich vorhandene Lungengröße in Relation zu der für das Gestationsalter erwarteten Größe gesetzt [15]. In Abhängigkeit der zu erwartenden Prognose kann eine fetale Intervention angeboten werden. Nach anfänglichen Misserfolgen einer intrauterinen offenen Korrektur des Defekts wurde die fetoskopische endotracheale Okklusion entwickelt. Durch einen temporären Verschluss der Trachea mit einem Ballon ( Abb. 8) wird sowohl das Lungenwachstum als auch die Gefäßentwicklung stimuliert Band 40 / 3 gynäkologische praxis

7 Abb. 9 Abb. 10 Abb. 11 Abb. 9 bis 11 Fetoskopisches Platzieren des Tracheal ballons in der fetalen Trachea boren. In der Gruppe behandelter im Vergleich zu konventionell betreuten Schwangerschaften mit linksseitiger ausgeprägter Zwerchfellhernie stieg die Überlebensrate im Eurofetus-Register von 24 % auf 49 % [16, 17]. Unsere Klinik nimmt derzeit als einziges deutsches Zentrum an einer europäischen randomisierten Studie (TOTAL-Trial) bei schwerer und moderater linksseitiger Zwerchfellhernie teil ( Shuntanlage Die Anlage eines Katheters zur Ableitung von Flüssigkeitsansammlungen in die Amnionhöhle wird im Wesentlichen bei 2 Krankheitsbildern durchgeführt: Hydrothorax bzw. intrathorakale Zysten Ein fetaler Hydrothorax oder auch große Zysten (z. B. bei einer CPAM) können durch die intrathorakale Druckerhöhung zu Lungenhypoplasie und kardialer Kompression mit Hydrops fetalis führen. Die Ätiologie des Hydrothorax hierbei kann sehr unterschiedlich sein, am häufigsten handelt es sich um einen Chylothorax. Bei Feten mit Hydrops fetalis liegt die Überlebensrate 10 %. Nach Einlage eines thorako-amnialen Shunts kommt es häufig zur Rückbildung des Hydrops, die Überlebensrate steigt dann auf %. Die Shunteinlage erfolgt unter sonographischer Kontrolle über eine 16-G-Nadel. Bei einem Hydrothorax wird der Katheter in eine oder beide Thoraxhälften eingebracht, bei makrozystischer CPAM wird der Shunt in eine der größeren Zysten gelegt. Da die Zysten kommunizieren, kommt es zum Kollabieren der Zysten, die Flüssigkeit wird in die Amnionhöhle drainiert. Die häufigste Komplikation ist die Dislozierung bei etwa 30 %, seltener kommt es zum Abknicken oder zu einer Verstopfung, sodass mehrere Shuntanlagen notwendig werden können [18]. LUTO Bei diesem heterogenen Krankheitsbild besteht ein Abflusshindernis im Bereich der Urethra, sodass sich eine Megazystis ausbildet ( Abb. 12). Ursächlich sind, vor allem bei männlichen Feten, posteriore Urethralklappen, seltener Urethralatresien oder neurogene Störungen. Der fehlende Abfluss und der konsekutive Rückstau des Harns führen langfristig zu einer Einschränkung der Nierenfunktion, die in ihrer Schwere intrauterin prognostisch nicht sicher vorhergesagt werden kann. Durch das konsekutive Anhydramnion kommt es vor allem bei Ausbildung vor der 20. SSW zu einer Lungenhypoplasie, die bei vielen Feten letal ist. gynäkologische praxis 2016 Band 40 / 3 439

8 Abb. 12 Megazystis mit Schlüsselloch zeichen in der 17. SSW Abb. 13 Harrison Fetal Bladder Stent (Cook Medical, USA) Bei einer Megazystis kann die Anlage eines vesiko-amnialen Shunts ( Abb. 13) erwogen werden, sodass der Harn in die Amnionhöhle abgeleitet wird. Dieser Eingriff kann etwa ab der 14. SSW durchgeführt werden. Auch hier ist die Dislokation des Katheters bei etwa einem Drittel das häufigste Problem. Bei erhaltener Harnproduktion besteht im weiteren Verlauf der Schwangerschaft eine ausreichende Fruchtwassermenge, was besonders die Prognose in Bezug auf die Lungenhypoplasie verbessert. Trotz intrauteriner Therapie ist bei etwa 50 % der Kinder langfristig mit einer chronischen Niereninsuffizienz zu rechnen. Bei diesem Krankheitsbild sollte immer auch eine kindernephrologische Beratung stattfinden, in erster Linie mit Schwerpunkt postnatale Dialyse und Nierenersatztherapie. Die multizentrische randomisierte PLUTO-Studie (percutaneous shunting in lower urinary tract obstruction) [19] konnte zwar eine Verbesserung der Prognose in Bezug auf die Lungenhypoplasie Band 40 / 3 gynäkologische praxis

9 durch Shuntanlage zeigen, eine Verbesserung der Nierenfunktion wurde aber nicht erreicht, insgesamt war die renale Morbidität hoch. Allerdings wurde die Studie aufgrund schlechter Rekrutierung nach Einschluss von nur 31 Feten vorzeitig beendet. Fetale Zystoskopie Durch die Weiterentwicklung fetoskopischer Instrumente ist seit einigen Jahren auch der endoskopische Zugang in die fetale Harnblase möglich. In Kleinstserien wurden Laserungen bei Urethralklappen beschrieben. Obwohl die Punktion der fetalen Harnblase mit dem etwa 2 mm großen Fetoskop technisch meist realisierbar ist, gestaltet sich die Darstellung des Blasenhalses mit Abgang der Urethra meist sehr schwierig. Auch die Unterscheidung zwischen Urethralklappen und einer Urethralatresie kann u. U. ein Problem sein. In einer Fall-Kontroll-Serie führte die zystoskopische Laserung sowohl zu einer Verbesserung der Mortalität als auch der Nierenfunktion nach 6 Monaten, allerdings müssen hier größere Studien abgewartet werden [20]. Valvuloplastie der Aortenklappe Eine kritische valvuläre Aortenstenose führt über eine Dilatation des linken Ventrikels zu einer Endokardfibroelastose und damit zu einem Kontraktilitätsverlust und einer linksventrikulären Dysfunktion. Bei Nachweis dieser bereits im 2. Trimenon kommt es im Verlauf der Schwangerschaft meist zu einer Progredienz der Befunde, sodass nach Geburt funktionell ein hypoplastisches Linksherz besteht. Die postnatale Palliation (Norwood-Operation) erfolgt zu einem univentrikulären Herzen mit dem rechten Ventrikel als Systemventrikel. Die intrauterine Ballondilatation der Aortenklappe hat das Ziel, die Funktion des linken Ventrikels zu erhalten und postnatal eine biventrikuläre Korrektur zu ermöglichen. Der Eingriff wird ultraschallgesteuert in fetaler Narkose etwa ab der 20. SSW durchgeführt. Nach Punktion des linken Ventrikels wird über einen Führungsdraht ein Koronarballon (je nach Klappengröße zwischen 3 mm und 5 mm) über die Klappe geführt und dilatiert. Die technische Erfolgsrate liegt bei etwa 75 %, schwankt jedoch zwischen einzelnen Zentren erheblich. Typische Komplikationen während oder unmittelbar nach dem Eingriff sind fetale Bradykardien oder die Entwicklung eines Hämoperikards. Bei etwa 10 % kommt es zum intrauterinen Versterben des Feten. Trotz technischem Erfolg kann nur bei etwa 40 % nach Geburt ein biventrikulärer Zustand erreicht werden. Durch die Seltenheit der Erkrankung fehlen validierte Prognosefaktoren und randomisierte Studien. Vor allem die Se lek tion der Feten mit einem hohen Risiko für ein hypoplastisches Linksherz, bei denen aber ein intrauteriner Eingriff noch zu einer biventrikulären Zirkulation führen kann, ist entscheidend [21 23]. Pränatale Therapie bei fetaler Myelomeningozele Obwohl es sich bei der fetalen Myelomeningozele um eine nicht-letale Fehlbildung handelt, ist sie doch mit einer lebenslangen, signifikanten Morbidität verbunden. Das Ziel der vorgeburtlichen Therapie besteht daher in erster Linie in der Verbesserung des postnatalen Outcomes. Der MOMS-Trial (Management of Myelomeningocele Study) [24], der ausschließlich an 3 spezialisierten Zentren der USA prospektiv randomisiert durchgeführt wurde, konnte einen Vorteil der intrauterinen gegenüber der postnatalen Korrektur bei Spina bifida aperta im Hinblick auf die Notwendigkeit von ventrikulo-peritonealen Shuntanlagen sowie der motorischen und kognitiven Entwicklung der Kinder zeigen. Die pränatale Korrektur erfolgte dabei allerdings über eine offene Ope ra tion mit Uterotomie, was auch zu höheren Raten an mütterlichen Komplikatio- gynäkologische praxis 2016 Band 40 / 3 441

10 nen führte. Etwa 80 % der Kinder waren Frühgeborene, das mittlere Gestationsalter bei Geburt betrug 34 SSW. Des Weiteren konnten nur etwa 30 % der Patienten die Einschlusskriterien für eine pränatale Operation erfüllen. Diese Therapie wird aktuell in Deutschland nicht angeboten. Eine endoskopische Deckung des Defekts wird von verschiedenen Teams derzeit zum Teil noch experimentell, teils auch klinisch durchgeführt. Der Eingriff erfolgt über mehrere Trokare. Der Defekt wird im Unterschied zur offenen Korrektur, bei der ein schichtweiser Verschluss erfolgt, mit einem Patch abgedeckt. Auch hierbei zeigt sich eine hohe Rate an Frühgeburten. Inwieweit die erreichten Ergebnisse mit der offenen Korrektur zu vergleichen sind, muss abgewartet werden. Zusammenfassung Mit der steigenden Zahl an pränatal dia gnosti zier ten fetalen Erkrankungen steigt auch die Nachfrage nach möglichen intrauterinen Therapien. Allerdings ist nur bei einer sehr begrenzten Anzahl an Erkrankungen eine vorgeburtliche Therapie möglich und ein prognostischer Vorteil bewiesen. Intrauterine Eingriffe können heutzutage mit geringen mütterlichen Risiken durchgeführt werden, der mögliche Nutzen muss allerdings auch immer den Risiken der Fehl- und Frühgeburt gegenübergestellt werden. Aufgrund der Seltenheit sollte die Behandlung dieser Schwangerschaften in multidisziplinären Zentren erfolgen, die in der Diagnose, Therapie und Nachbehandlung dieser Erkrankungen spezialisiert sind, und wann immer möglich, sollte die Behandlung innerhalb von Studien erfolgen. Strizek B, Berg C, Flöck A, Gembruch U, Geipel A: Minimally invasive fetal therapy Summary: Over the last decades the number of prenatally diagnosed fetal malformations has constantly risen, at the same time that has cre ated a demand for intrauterine fetal therapy. How ever, only in a small number of malformations a prenatal therapy is possible and an improvement of fetal prognosis has been proven. Intrauterine interventions have a very low rate of maternal complications, side effects as miscarriage or premature birth have to be discussed with the par ents and weighted against a possible prognostic benefit. Malformations that benefit from prenatal interventions are rare, therefore these interventions should be performed in centers that have a high level of experience in diagnosis and treatment (pre- and postnatally) and whenever possible they should be performed as part of clin ical trials. Key words: Fetal therapy twin-to-twin transfusion syndrome congenital diaphragmatic hernia laser coagulation Literatur 1. Deprest JA, et al. Fetal surgery is a clinical reality. Semin Fetal Neonatal Med 2010; 15: Hartmann KE, et al. Evidence to inform decisions about maternal-fetal surgery: technical brief. Obstet Gynecol 2011; 117: Senat MV, et al. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin trans fusion syndrome. N Engl J Med 2004; 351: Graeve P, et al. Neurodevelopmental outcome at 6 years of age after intrauterine laser therapy for twin-twin transfusion syndrome. Acta Paediatr 2012; 101: Band 40 / 3 gynäkologische praxis

11 5. Salomon LJ, et al. Long-term developmental follow-up of infants who participated in a randomized clinical trial of amniocentesis vs laser photocoagulation for the treatment of twin-to-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2010; 203: 444. e Quintero RA, et al. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol 1999; 19: Slaghekke F, et al. Residual anastomoses in twin-twin transfusion syndrome after laser: the Solomon randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2014; 211: 285. e Baschat AA, et al. Outcome after fetoscopic selective laser ablation of placental anastomoses vs equatorial laser dichorionization for the treatment of twin-to-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2013; 209: 234. e Gratacos E, et al. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: Gratacos E, et al. Monochorionic twins with selec tive intrauterine growth restriction and intermittent absent or reversed end-diastolic flow (Type III): feasibility and perinatal outcome of fetoscopic placental laser coagulation. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: Berg C, et al. Early vs late intervention in twin re versed arterial perfusion sequence. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 43: Hecher K, et al. Twin reversed arterial perfusion: fetoscopic laser coagulation of placental anastomoses or the umbilical cord. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: Van Mieghem T, et al. Minimally invasive therapy for fetal sacrococcygeal teratoma: case series and syste matic review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 43: Mallmann MR, et al. Bronchopulmonary sequestration with massive pleural effusion: pleuroamniotic shunting vs intrafetal vascular laser ablation. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 44: Jani J, et al. Relationship between lung-to-head ratio and lung volume in normal fetuses and fetuses with diaphragmatic hernia. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: Jani JC, et al. Fetal lung-to-head ratio in the prediction of survival in severe left-sided diaphragmatic hernia treated by fetal endoscopic tracheal occlusion (FETO). Am J Obstet Gynecol 2006; 195: Jani JC, et al. Severe diaphragmatic hernia treated by fetal endoscopic tracheal occlusion. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: Deurloo KL, et al. Isolated fetal hydrothorax with hydrops: a systematic review of prenatal treatment options. Prenat Diagn 2007; 27: Morris RK, et al. Percutaneous vesicoamniotic shunting versus conservative management for fetal lower urinary tract obstruction (PLUTO): a randomised trial. Lancet 2013; 382: Ruano R, et al. Fetal intervention for severe lower urinary tract obstruction: a multicenter case-control study comparing fetal cystoscopy with vesicoamniotic shunting. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: Tworetzky W, et al. Balloon dilation of severe aortic stenosis in the fetus: potential for prevention of hypoplastic left heart syndrome: candidate selection, technique, and results of successful intervention. Circula tion 2004; 110: Makikallio K, et al. Fetal aortic valve stenosis and the evolution of hypoplastic left heart syndrome: patient selection for fetal intervention. Circulation 2006; 113: Arzt W, Tulzer G. Fetal surgery for cardiac lesions. Prenat Diagn 2011; 31: Adzick NS, et al. A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of myelomeningocele. N Engl J Med 2011; 364: Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors bestanden. Prof. Dr. Annegret Geipel Abteilung für Geburtshilfe und Pränatalmedizin Universitäts-Frauenklinik Sigmund-Freud-Straße Bonn annegret.geipel@ukb.uni-bonn.de gynäkologische praxis 2016 Band 40 / 3 443

12 CME c m e. m g o -f ac h v erl a g e.d e Minimalinvasive fetale Therapie des Fetus CME-Board Costa SD, Magdeburg Göhring UJ, Bonn Gonser M, Wiesbaden König K, Steinbach Petri E, Greifswald Pfeifer M, Bad Pyrmont Scharl A, Amberg (Schriftleiter) Schleußner E, Jena Siebert W, Eggenfelden (Senior Editor) Tunn R, Berlin Wiegratz I, Wiesbaden Würfel W, München cme.mgo-fachverlage.de B. Strizek, C. Berg, A. Flöck, U. Gembruch, A. Geipel gynäkologische praxis 40/3, (2016) Zertifizierung und Teilnahmebedingungen Diese Fortbildungseinheit wird von der Bayerischen Landesärztekammer für die zertifizierte Fortbildung in der Kategorie I (Tutoriell unterstützte Online-Fortbildungsmaßnahme) anerkannt. Bei richtiger Beantwortung von mindestens 70 % der Fragen erhalten Sie bis zu 4 Fortbildungspunkte. CME-Punkte werden im Rahmen von Äquivalenzregelungen auch von den anderen Landesärztekammern und der Österreichischen Ärztekammer anerkannt. CME-Online-Teilnahme Für die Teilnahme an den CME-Fortbildungseinheiten müssen Sie sich einmalig im CME-Online-Portal der Mediengruppe Oberfranken Fachverlage registrieren: cme.mgo-fachverlage.de Nach Freischaltung können Sie auf diese Fortbildungseinheit sowie auf alle anderen im CME-Online-Portal zur Verfügung gestellten Fortbildungsmodule zugreifen und zusätzliche Fortbildungspunkte erwerben. Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Monate auf cme.mgo-fachverlage.de verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahmeschluss. Ihr Testergebnis und die Teilnahmebescheinigung erhalten Sie sofort nach Absenden des Tests. Die zuerkannten CME-Punkte werden automatisch an die für Sie zuständige Landesärztekammer weitergeleitet. Eine Übermittlung von Testbögen auf dem Postweg ist nicht mehr möglich! Band 40 / 3 gynäkologische praxis