Die Kombination von MICS mit der 23-Gauge- Vitrektomie

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1 233 Die Kombination von MICS mit der 23-Gauge- Vitrektomie C. Werschnik, F. Wilhelm Einleitung In den letzten Jahrzehnten hat sich die Kleinschnitttechnik in allen chirurgischen Fachdisziplinen etabliert. Da konnte es nicht ausbleiben, dass auch bei der Kataraktoperation, dem häufigsten operativen Eingriff überhaupt, danach getrachtet wurde, den Zugang immer kleiner zu gestalten, wobei hier nahtfreies und astigmatismusneutrales Operieren im Vordergrund stand. Begünstigt wurde diese Entwicklung durch die Entwicklung von Faltlinsen und den Übergang zum Clear-cornea-Schnitt. Nachdem sich das bimanuelle Absaugen der Rindenanteile über die Parazentesen durch die Trennung von Irrigation und Aspiration [3] durchgesetzt hatte, war es nur eine Frage der Zeit, wann dies auch für die Entfernung des Linsenkerns möglich sein würde. Die ersten klinischen Erfahrungen wurden hier mit der Laserphako gesammelt [9], da die Ultraschallphakotips noch nicht für den Einsatz über die Parazentesen adaptiert waren. Trotz dieser Vorreiterrolle konnte sich die Laserphako nicht durchsetzen. Erhöhter Geräteaufwand und begrenzte Einsetzbarkeit bei härteren Kernen verhinderten eine weite Verbreitung des Verfahrens. Auch die bimanuelle Ultraschallphako international auch als MICS (Microincision Cataract Surgery) etabliert hatte zu Beginn mehr Kritiker als Fürsprecher. Zu groß war die erwartete Gefahr des burnings im Parazentesenbereich beim Arbeiten mit einem Phakotip ohne Sleeve. Außerdem war die Notwendigkeit des kleineren Schnittes nicht einzusehen, da es lange Zeit keine Linsen gab, die durch eine Öffnung unter 2,0 mm Schnittweite implantiert werden konnten. Über die Einführung der MICS in die klinische Routine hatten die Autoren bereits im Jahre 2004 auf der Jahrestagung der DGII vorgetragen [18] und in der Ophthalmo-Chirurgie berichtet [19]. Erste Erfahrungen wurden zu dieser Zeit auch mit der MICS-Technik im Rahmen kombinierter Katarakt-/Pars-plana-Vitrektomie-Operation gesammelt [20]. Auch hier war der Einsatz aufgrund fehlender Erfahrungen hinsichtlich der Stabilität des Sitzes der über die Parazentese implantierbaren Linse limitiert. Vergleiche des Endothels von Schweineaugen nach Einsatz verschiedener Phakotechniken anhand rasterelektronenmikroskopischer Untersuchungen haben gezeigt, dass die Schädigung dieser empfindlichen Zellschicht nicht größer ist als bei der konventionellen Phako [21]. In den letzten Jahren hat sich die Koaxiale Mikroinzisionskataraktchirurgie als sichere Technik etabliert. Bei vergleichbaren Ergebnissen werden für die kleineren Schnitte noch verlängerte Operationszeiten veranschlagt [2,6]. Beim Vergleich der bimanuellen mit der koaxialen MICS benötigten Cavallini et al. signifikant weniger Spülflüssigkeit beim Einsatz der bimanuellen Technik [4].

2 234 Phakotechniken Auch in der Netzhaut-Glaskörperchirurgie geht die Tendenz zu immer kleineren Zugängen bei der Bulbuseröffnung. Von der etablierten 20-Gauge-Vitrektomie wird zunehmend zur 23-Gauge-Chirurgie als sichere Operationsmethode übergegangen [7, 10] und dabei über deutlich verkürzte Operationszeiten berichtet [11]. Ähnlich wie bei der Einführung der nahtfreien Clear-cornea-Kataraktoperation wurde hier anfangs eine erhöhte Endophthalmitisrate befürchtet, was sich nicht bestätigte [8]. Im Gegenteil, die 23-Gauge-Vitrektomie wird sogar für die operative Behandlung postoperativer Endophthalmitiden empfohlen [17] und außerdem auch bei der Endotamponade mit Silikonöl als sicheres Verfahren eingeschätzt [13, 16]. Da sowohl die MICS als auch die 23-Gauge-Vitrektomie als operative Verfahren etabliert sind, liegt bei gleichzeitigem Vorliegen von Katarakt und operationswürdiger Netzhautpathologie die Durchführung eines kombinierten Eingriffes nahe. Methodik und Patienten Im Beobachtungszeitraum wurden als erste Patienten mit dieser kombinierten Methode konsekutiv 17 Patienten im Alter von 41 bis 80 Jahren mit einem Visus von 0,05 bis 0,5 operiert. Die Indikationen teilten sich dabei wie folgt auf: zwei Patienten mit Macular pucker nach Venenastverschluss (einmal mit Ödem), vier Patienten mit Macular pucker, zehn Patienten mit Makulaforamen (sieben mit Stadium III nach Gass, drei mit Stadium IV nach Gass), ein Patient mit visuslimitierender asteroider Hyalose. In allen Fällen erfolgte eine bimanuelle Phako- und HKL-Implantation (MICS), 23-G-ppV, epiretinales Membranpeeling, Rhexis der MLI. Die Endotamponade erfolgte durch die Eingabe von Luft-SF6-Gas (14-mal), Luft-C3F8-Gas (einmal) oder ausschließlich mit Luft (einmal) bzw. BSS plus Triamcinolon (einmal). Ergebnisse Intraoperative Probleme In zwölf Fällen verliefen die Eingriffe ohne jegliche Besonderheiten. Einmal trat eine Hypotonie beim Instrumentenwechsel auf. In einem Fall wurde die Naht einer Sklerotomie und dreimal die Laserkoagulation eines präformierten Netzhautforamens notwendig. Bei keiner der 17 Operationen trat eine Vorderkammerabflachung bei der Bulbusindentation auf. Besonders kritisch wurden die Tensionswerte nach dem kombinierten Eingriff erwartet. Lediglich in vier Fällen trat eine Hypotonie (<10 mmhg) am ersten postoperativen Tag auf. Einmal wurde ein IOD-Anstieg verzeichnet. Am zweiten postoperativen Tag wiesen alle 17 operierten Augen Normotonie auf. Bei einem Patienten mit Diabetes mellitus wurde eine leichte postoperative Fibrinreaktion beobachtet. Der Entlassungsvisus betrug in den 15 Fällen mit Gasendotamponade Erkennen von Handbewegungen. Ein Patient mit Luftfüllung erreichte bereits einen Visus von

3 Werschnik, Wilhelm: Die Kombination von MICS mit der 23-Gauge-Vitrektomie 235 0,2 und der Patient mit BSS-Auffüllung des Glaskörperraumes sogar 0,7. Folgende Visusergebnisse wurden acht Wochen postoperativ erzielt: 0,1 bis 0,4 (sieben Fälle), 0,5 bis 1,0 (neun Fälle). Bei einem Patienten konnte kein Visus erhoben werden, da er den Wohnort gewechselt hatte und nicht zur Kontrolluntersuchung erschien. In den 16 nachkontrollierten Fällen lagen die Tensionswerte im Mittel bei 16 mmhg (13 bis 20 mmhg). Neun der zehn Makulaforamina konnten durch die Operation verschlossen werden, eines persistierte. In 15 Fällen war die Makula postoperativ trocken, einmal bestand noch ein Restödem. Besonders auffällig und von den Patienten positiv registriert war die schnelle Rehabilitation und Beschwerdefreiheit, was auch mit den biomikroskopisch und ophthalmoskopisch erhobenen Befunden (Abb. 1 und 2) korreliert, die schon auch aufgrund der fehlenden Nähte kurze Zeit nach der OP kein Operationstrauma mehr erkennen ließen. a b c Abb. 1a c: Patient D. G., Befunde 8 Wochen nach kombinierter MICS und 23-Gauge-Vitrektomie bei Katarakt, Macular pucker, VAV und artielle Plaques, Visusbesserung von 0,2 auf 0,6 a b c Abb. 2a c: Patientin S. A., Befunde 8 Wochen nach kombinierter MICS und 23-Gauge-Vitrektomie bei Katarakt und Makulaforamen, Visusbesserung von 0,05 auf 0,6

4 236 Phakotechniken Diskussion Jede neue Technik hat ihre Reize und Vorteile aber auch von vornherein den Nachteil, dass sie neu ist. Das bedeutet eine Umstellung für den Operateur und auch für die OP-Schwester. Allerdings wird der Erfolg des schonenderen Operierens für den Stress bei der Einarbeitung in die neue Technik entschädigen! Besonders zu Anfang ist mit deutlich verlängerten Phakozeiten zu rechnen. Deshalb sollten für die ersten Operationen relativ weiche Kerne ausgewählt werden und dann nach und nach gesteigert werden. Die Verlängerung der reinen Phakozeit kann man zumindest teilweise durch den Einsatz des Pulse-Modes abfangen. Die in den kollegialen Diskussionen im Umfeld von Tagungen aufgegriffenen Für und Wider der kombinierten Mikroinzisionstechnik sind nachfolgend aufgelistet: Vorteile schnellere postoperative Rehabilitation und erhöhter Patientenkomfort keine Nähte kleinerer Schnitt, keine Gefahr der Tunneleröffnung bei Indentation während ppv einfacher Umstieg auf bimanuelle Phako oder auf 23-Gauge-Vitrektomie, flexibles Arbeiten möglich Kombination von zwei schonenden Verfahren kaum Astigmatismusinduktion Nachteile burning im Parazentesenbereich? abhängig von der Verfügbarkeit geeigneter IOLs? kein Astigmatismusausgleich erhöhte ppv-kosten (Einmalmaterialien)? Refluxgefahr bei Silikonöleinfüllung? erhöhtes Hypotonie- und Endophthalmitisrisiko? gering verlängerte Phako- und Vitrektomiezeiten? Das Angebot geeigneter Intraokularlinsen ist in den letzten Jahren umfangreicher geworden. So stehen sowohl dreiteilige als auch einteilige Blaulichtfilterlinsen für die MICS zur Verfügung, wobei auch diese in absehbarer Zeit preloaded im Shooter geliefert werden sollen. Zusammenfassend ist festzustellen, dass es sich bei der Kombination beider OP- Techniken um ein effektives und sicheres Verfahren der Kleinschnitttechnik für variable vitreoretinale Indikationen handelt, das weniger traumatisch und komplikationsarm ist. Es ist von einer schnelleren postoperativen Rehabilitation auszugehen [14]. Während einzelne Autoren die kombinierte Operation gerade für komplizierte Ausgangssituationen favorisieren [12], geben andere dem zweizeitigen Vorgehen den Vorzug, da die postoperativen Entzündungsreaktionen geringer sind [4]. Auch eine vermehrte frühzeitige Fibrosierung der Hinterkapsel bei der kombinierten Operation wurde beobachtet [15]. Andere Studien beschäftigen sich bereits mit der Kombination von MICS mit der 25-Gauge-Vitrektomie [1].

5 Werschnik, Wilhelm: Die Kombination von MICS mit der 23-Gauge-Vitrektomie 237 Zusammenfassung Nach diesen ersten hier vorgestellten Resultaten sind größere und randomisierte Vergleichsstudien zwischen konventioneller Phako und MICS sowie 20- und 23-Gauge-Vitrektomien erforderlich. Die vorliegenden Ergebnisse ermutigen dazu, die Indikation für diese Kombination von zwei mikroinvasiven Operationsmethoden weiter zu fassen. Daraus ergibt sich langfristig die Frage, ob zukünftig die Kombinationsoperation von bimanueller Phako und 23-Gauge-Vitrektomie der neue Standard wird. Literatur 1. Agarwal A, Jacob S, Agarwal A: Combined microphakonit and 25 gauge transconjunctival suturless vitrectomie. J Cataract Refract Surg 2007;33: Alio J, Rodrigez-Prats JL, Galal A, Ramzy M: Outcomes of coaxial microincision surgery versus conventional coaxial phacoemulsification. Ophthamology 2006;113: Brauweiler P: Bimanual irrigation/aspiration. J Cataract Refract Surg 1996;22: Cavallini GM, Campi L, Masini C et al.: Bimanual microphacoemulsification versus coaxial miniphacoemulsification. Prospective study. J Cataract Refract Surg 2007;33: Demitriades AM, Gottsch JD, Thomsen R et al.: Combined phacoemulsification, intraocular lens implantation and vitrectomy in eyes with coexisting cataract and vitreoretinal pathology. Am J Ophthalmol 2003;135: Dosso AA, Cottet L, Burgener ND, Nardo S: Outcomes of coaxial microincision surgery versus conventional coaxial cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2008;34: Fine HF, Tranmanesh R, Ituralde D, Spaide RF: Outcomes of 77 consecutive cases of. 23-gauge transconjunctival vitrectomy surgery for posterior segment disease. Ophthamology 2007;114: Gupta OP, Ho AC, Kaiser PK et al.: Short term outcomes 23-gauge pars plana vitrectomy. Am J Ophthalmol 2008:146: Höh H, Fischer E: Erste Ergebnisse mit der Erbiumlaser-Phakoemulsifikation. In: Duncker G, Ohrloff C, Wilhelm F (Hrsg.): 12. Kongress der DGII. Berlin Heidelberg New York: Springer 1998; Kim MJ, Park KH, Hwang JM et al.: The safety and efficiency of transconjunctival sutureless 23-gauge vitrectomy. Korean J Ophthalmol 2007;21: Misra A, Ho-Yen G, Burton RK: 23-gauge sutureless vitrectomy: a case series comparison. Eye 2009;22: ahead of print 12. Mochizuki Y, Kubota T, Hata Y et al.: Surgical results of combined pars plana vitrectomy, phacoemulsification and intraocular lens implantation. Eur J Ophthalmol 2006;16: Oliveira LB, Reis PA: Silicone oil tamponade in 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy. Retina 2008;27: Scharwey K, Pavlovic S, Jacobi KW: Combined clear corneal phacoemulsification, vitreretinal surgery, and intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 1999;25: Scharwey K, Pavlovic S, Jacobi KW: Early posterior capsule fibrosis after combined cataract and vitreoretinal surgery with intraocular air/sf6 gas tamponade. Klin Monatsbl Augenheilkd 1998;212:

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