Retroiridale Verisyse als perfektioniertes Routineverfahren

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1 Retroiridale Verisyse als perfektioniertes Routineverfahren H. Häberle, S. Schiedel, D.T. Pham Zusammenfassung Bei fehlendem Kapselsack oder ausgeprägter Zonulolyse und intakter Irisstruktur hat sich die retroiridal invers fixierte Irisklauenlinse im letzten Jahrzehnt durchgesetzt. Am häufigsten wird sie bei uns nach in the bag HKL-Dislokation bei PEX kombiniert mit der HKL-Explantation implantiert (ca. 70 Fälle/Jahr). Seltenere Indikationen sind kombinierte glaskörperchirurgische Eingriffe mit Endotamponade oder andere Situationen mit fehlendem Kapselapparat (Marfan-Syndrom, Trauma, Vor-OP s). Die sehr seltenen Komplikationen entsprachen den in der Kataraktchirurgie bekannten und waren beherrschbar. Dazu zählten Fehlenklavation, Glaskörper hämorrhagie/ Hyphäma, Hypotension bei vernarbtem Situs, rhegma togene Amotio, Explantation, Refraktionsschwankung und Endophthalmitis. Eine leichte querovale Pupillenverziehung ist innerhalb des ersten Jahres regredient, ein klauenbedingter Irispigmentblattdefekt führte bisher zu keinem Nachteil. Das zystoi de Makulaödem ist im Vergleich zur skleranahtfixierten HKL seltener. Die retroiridale Irisklauenlinse lässt sich in kurzer OP-Zeit atraumatisch und in der Regel mittels nahtfreier Technik in subkonjunktivaler und Tropfanästhesie implantieren. Das linsen bedingte Komplikationsprofil ist gering. Summary Absence of capsular support or extended zonulolysis is today the main indication for retroiridal enclavation of the unfoldable PMMA iris claw lens (Verisyse/Artisan) if there is sufficient iris support. First retroiridal implantations were performed In-thebag IOL-dislocation occurs due to PEX zonulopathy usually 8 years after phacoemulsification and requires IOL explantation and verisyse implantation is an increasing demand. Iris claw lenses are calculated by laseroptic biometry (IOL Master). Wavefront analysis showed no significant difference for optical quality between retroiridal iris claw lens and a standard posterior chamber IOL (Alcon, Acrysof SN60AT) for photopic and scotopic pupil. Surgical induced astigmatism might be higher due to the necessary 6 mm wound construction. Intra- and postoperative complications were rare and comparable to standard cataract surgery. Enclavation problems, vitreous hemorrhage, hyphema, hypotension in case of previous surgeries and insufficient woundclosure, rhegmatogenic retinal detachment, explantation, endophthalmitis occurred rarely. After vitrectomy instable refraction may be caused by hypermobile iris diaphragma. Light pupil ovalisation is reversible during the first postoperative year. Iris pigment atrophies of the enclavation site had no clinical significance. Cystoid macular edema was observed more rarely 245

2 KATARAKT-OP than after scleral suture fixated posterior chamber lenses. Retroiridal iris claw lens can be implanted atraumatically without time consuming suture techniques and under local and subconjunctival anaesthesia. IOL related complications are minimal. Dislokation des kompletten Linsenkapselapparates häufigste Indikation Häufigste Ursachen für Linsenexplantationen stellen heute Dislokationen in ca. 85 % der Fälle dar. Hiervon disloziert bei 80 % der Fälle der komplette Linsenkapselapparat als sogenannte in-the-bag Luxation wegen einer Zonulaschwäche. Bemerkenswerterweise handelt es sich bei jedem zweiten Patienten um eine PEX-Zonulopathie, die im Mittel sechs bis acht Jahre nach Phako auftritt und überproportional häufig mit Glaukom assoziiert ist. Somit kann man von einer Generation PEX sprechen. Prophylaktische Maßnahmen zur Prävention bei Phakoemulsifikation sind nicht evidenzbasiert untersucht. Essenziell scheint eine zirkuläre, die Optik überlappende kreisrunde 5 mm Rhexis, schonende OP-Techniken sowie formstabile Linsenmaterialien. Weitere Zonulopathien treten bei Myopie, Uveitis, Trauma oder voran gegangenen glasköperchirurgischen Eingriffen auf. Auch bestimmte hydrophile Linsenmaterialien haben in der Vergangenheit Probleme bei der Formstabilität gezeigt und zu übermäßiger Kaspelsackschrumpfung geführt oder ihr selbst nicht standgehalten. Bei 20 % der Fälle handelt es sich um eine out-of-the-bag Situation. Hierbei ist die Kunstlinse selbst disloziert, typischerweise nach asymmetrischer in/out -Implantation oder Kapselruptur. Die Dislokationsfälle erfordern ein individualisiertes Vorgehen hinsichtlich Art des Linsenersatzes, sofern die vorhandene IOL nicht belassen werden kann. Die Verisyse - /Artisan - IOL im klinischen Alltag Die retroridale Implantation einer starren PMMA-Irisklauenlinse (Verisyse Fa. AMO/ USA bzw. der baugleichen Artisan Fa. Ophtec/NL) hat sich bei ausreichend intakter Irisstruktur an den Enklavationsstellen als minimalinvasives Standardverfahren des Linsenersatzes zur optischen Rehabilitation bei fehlendem Kapselapparat durchgesetzt. Seit 2002 werden die beiden baugleichen Modelle der Verisyse-/Artisan-Linse retroiridal invers zur primären einzeitigen und sekundären zweizeitigen Aphakiekorrektur implantiert. Erstbeschreibung für die retropupillare Implantation erfolgte durch Mohr/Amar. Ursprünglich wurde das konvexe/konkave Vorderkammerlinsenmodell von Worst/ Fechner 1997 als anterior irisfixiertes Modell für die Vorderkammer zur phaken Korrektur von Refraktionsfehlern entwickelt. Dieses formstabile Modell aus PMMA mit 5 mm Optik und 8 mm Gesamtdurchmesser und seinen um 10 angulierten Irisklauen 246

3 Häberle, Schiedel, Pham: Retroiridale Verisyse als perfektioniertes Routineverfahren wird seither für die retroiridal inverse Implantation verwendet und ist im Dioptrienspektrum von +2 bis +30 dpt erhältlich. Die Biometrie erfolgt in der Regel mittels optischen Verfahren (IOLMaster) und der A-Konstante bei SRKT-Formel. Das faltbare Modell Artiflex/Veriflex aus Polysiloxan kann bei der phaken Implantation zwar durch einen kleineren Schnitt implantiert werden, ist aber für eine stabile retro iridale Enklavation bei Aphakie ungeeignet. Publikationen über die Implantation der prinzipiell erhältlichen torischen Modelle aus PMMA gibt es nicht. Der chirurgisch induzierte Astigmatismus durch den für das PMMA-Modell erforderlichen 6 mm großen Tunnel ist nicht kalkulierbar hinsichtlich Astigmatismusentwicklung. Sekundärimplantationen sind komplikationslos durchführbar bei Aphakia operata bzw. vorangegangener komplizierter Linsenchirurgie oder Trauma. Die Verisyse eignet sich auch als Stand-by-Linse für die Situation einer Kapselruptur, die keine Sulcus- oder Rhexisfixation mehr erlaubt und dann kombiniert mit vorderer Vitrektomie oder sogar Pars-plana-Vitrektomie erfolgt. Außerdem zählen hierzu die Linsenchirurgien, bei denen primär eine Zonulainsuffizienz bekannt ist wie bei Marfan-Syndrom oder sonstiger Linsensubluxation (Uveitis, Z. n. Netzhaut/Glaskörperchirurgie, hohe Myopie). Wenig spezifisches Instrumentarium wird benötigt und ist über Fa. Geuder erhältlich. Dazu zählen eine spezielle Haltepinzette für die Verisyse-IOL-Enklavation, gegebenenfalls eine Glaskörperpinzette zur intraoperativen Korrektur der Pupillenverziehung und am vitrektomierten Bulbus eine permanente Infusion über die Vorderkammer (anterior chamber maintainer). Funktioneller Visus nach Verisyse Bei vielen Patienten erfolgt die retroiridale Verisyse-Implantation im Rahmen eines HKL-Austausches bei PEX. Diese Patienten haben eine gute visuelle Prognose mit hohem Anspruch an das qualitative und funktionelle Sehen. Neben einer möglichst genauen Vorhersagbarkeit der postoperativen Refraktion wird ein guter funktioneller Visus auch unter skotopischen Bedingungen gewünscht. Wir verglichen die okulären Aberrationen bei zwei gleich großen altersgematchten Gruppen von je 22 Patientenaugen mit zentriert sitzender Kunstlinse einmal nach Implantation einer retroiridalen Verisyse-Linse und nach Standardkataraktoperation mit Implantation einer kapselsackfixierten monofokalen hydrophoben Acryllinse (Acrysof SN60AT, Fa. Alcon) mittels Wellenfrontaberrometrie (Hartmann- Shack-Sensor-Prinzip). Der postoperative Astigmatismus lag aufgrund der zur Implantation erforderlichen 6 mm Tunnelbreite in der Wellenfrontanalyse (Zernike Polynom 2,2) signifikant höher als nach Standardlinsenimplantation. Es kam nach Verisyse-Implantation zu keiner statistisch signifikanten vermehrten Induktion von Aberrationen höherer Ordnung im Vergleich zu einer konventionellen Standardlinse vorausgesetzt, die retroiridale Verisyse-IOL ist zen- 247

4 KATARAKT-OP triert und korrekt positioniert. Zusätzlich wird durch die geringere postoperative Pupillenweite, die häufig bei der Komorbidität PEX besteht, ein starker Anstieg der Aberrationen höherer Ordnung verhindert. Langzeitergebnisse nach Verisyse -Implantation retroiridal Klinische Nachbeobachtungen hinsichtlich des linsenbedingten Komplikationsprofils an höheren Fallzahlen sind seit 2007 nur wenige publiziert. Die Studien betrachten hierbei sehr unterschiedliche Ausgangssituationen mit teilweise erheblichen Begleitpathologien. Der Endothelzellverlust gilt als nicht signifikant, es werden keine Hornhautdekompensationen berichtet. Pupillenverziehungen werden in bis zu 25 % der Fälle und ein ZMÖ in 3 % bis 9 % der Fälle beschrieben. Lentogene anteriore Uveitis wird nicht beobachtet, wobei eine Uveitis anterior eine Kontraindikation für die Verisyse-Implantation darstellt. Das Risiko rhegmatogener Ab latio liegt bei bis zu 3 %. Das Glaukomrisiko beträgt bis zu 4 %, wobei dies auch häufig grundsätzlich mit PEX assoziiert ist. Entsprechend muss gegebenenfalls die Explantation der in-the-bag dislozierten IOL mit einer drucksenkenden fistulierenden Operation kombiniert werden. Wir selbst überblicken seit 2006 ca. 300 Verisyse-Implantationen an unserer Klinik. In zwei Fällen kam es zur Deenklavation einer Irisklaue, die einmal traumatisch und einmal spontan erfolgte. In beiden Fällen sah man eine Verbiegung der Irisklaue (Abb. 1). Einmal beschrieb ein Patient mit Achsenmyopie nach Vitrektomie und Verisyse-Implantation erhebliche lage- bzw. blickabhängige Refraktionsschwankungen durch das mobile Irisdiaphragma. Darüber muss man präoperativ den Patienten aufklären. Abb. 1: Deenklavation einer Verisyse-Haptik nach Contusio Abb. 2: Retroiridale Verisyse mit optimaler Abbildungsqualität 248

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