Achalasie: Methodenvergleich. Georg Spaun

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1 Achalasie: Methodenvergleich Georg Spaun

2 Epidemiologie der Achalasie! Historisch: von / Jahr! neuere Daten: von / Jahr! Männer und Frauen gleich betroffen! zweigipfelige Alters Verteilung:! 1. Gipfel: dritte bis vierte Dekade! 2. Gipfel: nach 60 Lj. O Neill OM, Johnston BT, Coleman HG. Achalasia: A review of clinical diagnosis, epidemiology, treatment and outcomes. World J Gastroenterol 2013; 19(35): Duffield JA, Hamer PW, Heddle R, Holloway RH, Myers JC, Thompson SK (2016) Incidence of Achalasia in south Australia based on esophageal manometry findings. Clin Gastroenterol Hepatol. doi: /j.cgh

3 Achalasie! progressiver Erkrankungsprozess! Behandlungskonzepte derzeit per Definition palliativ (neurale Destruktion)! Heilung kann dzt. nicht erreicht werden! therapeutischer Erfolg daher relativer Begriff:! weitgehend definiert von Wahrnehmung des Pat. betreffend Symptomfreiheit! Prävention oder Therapie von Komplikationen Thomas Watson, World J Surg (2015) 39:

4 Achalasie Therapie! Gratwanderung zwischen Dysphagie und gastroösophagealem Reflux

5 ! 331 Patienten mit pneumatischer Dilatation systematisch nachuntersucht mittels Gastroskopie und PE s! 40% der Pat. entwickeln chronisch aktive oder ulzerierende Ösophagitis! Barrett: 37 Pat: (14.7%) nach mittlerem Follow-up von 6 Jahren! von diesen Pat: 32.4% LGD, 1 HGD, 3 Adenokarzinome Leeuwenburgh et al; Aliment Pharmacol Ther 23, 2005,

6 Achalasie: Karzinomrisiko! Gratwanderung zwischen Adenokarzinom und Plattenepithelkarzinom-Risiko Plattenepithelca- Risiko gegenüber Normalbevölkerung 0 bis 140 fach erhöht Barrett und Adenoca-Risiko gegenüber Normalbevölkerung erhöht

7 Achalasie: Eckardt Score Thomas Watson, World J Surg (2015) 39:

8 Achalasie Therapie! Heller sche Myotomie! offen! laparoskopisch (LHM)! thorakoskopisch! endoskopisch (POEM)! pneumatische Dilatation (PD)! Botulinum Toxin Injektion! Kurzzeit Stent Therapie! Ösophagusresektion

9 Achalasie: Ösophagusresektion! Ösophagektomie subtotal mit Magenhochzug! 101 pat. Follow-up:10.5 +/- 8.8 Jahre! Ko alle 2 Jahre! Barrett: 10.9% zwischen 1 und 5 Jahre! 29.5% zwischen 5 und 10 Jahre! 57.5% nach 10 oder mehr Jahren! 5 Pat. entwickelten Ösophagusstumpfkarzinom! 3 Plattenepithelca.! 2 Adenoca. derocha et al; Ann Surg Oncol Oct;15(10):

10 Achalasie Leitlinien! keine österreichischen oder deutschen Leitlinien! S.A.G.E.S (Society of the American Gastroenterologic Endoscopic Surgeons):! primäre Therapie für Pat. fit for surgery : laparoskopische Heller Myotomie mit Dor Fundoplication! Pneumatische Dilatation: höchstes Risiko für Komplikationen! nur ausgewählte Pat: OP Verweigerer oder poor operative candidates (++++, strong) Stefanidis D, Richardson W, Farrell TM, Kohn GP, Augenstein V, Fanelli RD, Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (2012) SAGES guidelines for the surgical treatment of esophageal achalasia. SurgEndosc26: ; Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF (2013) ACG clinical guideline: diagnosis and management of achalasia.amjgastroenterol 108:

11 Achalasie Leitlinien! Stents:! SAGES:! use of esophageal stents cannot be recommended for the treatment of achalasia (++, strong)! ACG (American College of Gastroenterology):! Pneumatische Dilatation: alternative Methode neben LHM für primäre Therapie! beide Guidelines 7 und 5 Jahre alt! POEM Statement vage gehalten Stefanidis D, Richardson W, Farrell TM, Kohn GP, Augenstein V, Fanelli RD, Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (2012) SAGES guidelines for the surgical treatment of esophageal achalasia. SurgEndosc26: ; Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF (2013) ACG clinical guideline: diagnosis and management of achalasia.amjgastroenterol 108:

12 Achalasie: Botulinumtoxin! prospektiv randomisierte Studie von Zaninotto 2004! 80 Patienten: laparoskopische Myotomie vs Botox! Myotomie besser (82% vs 66%,P < 0.05)! 2 Jahres Daten: LHM: 87.5% Botox: 34%! Conclusio: nur für Pat. unfit für Myotomie oder pneumatische Dilatation Zaninotto G, Annese V, Costantini M, Del Genio A, Costantino M, Epifani M, Gatto G, D onofrio V, Benini L, Contini S, Molena D, Battaglia G, Tardio B, Andriulli A, Ancona E. Randomized controlled trial of botulinum toxin versus laparoscopic hellermyotomy for esophageal achalasia. Ann Surg 2004; 239:

13 ! 201 Patienten: randomisiert für Pneumatische Dilatation (95 Pat.) oder LHM (106 Pat.)! durchschnittliches Follow-up: 43 Monate! intention-to-treat Analyse: kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen betreffend primary outcome : (Eckardt score 3)! Therapeutische Erfolgsrate:! Pneumatische Dilatation: 90% nach 1 Jahr, 86% nach 2 Jahren! LHM: 93% nach 1 Jahr, 90% nach 2 Jahren (P = 0.46) N Engl J Med 2011;364:

14 ! 2 Jahres Follow-up:! kein signifikanter Unterschied:! LES Druck: LHM: 10 mm Hg, PD: 12 mm Hg; P = 0.27! Ösophagusentleerung, gemessen an der Barium Kontrast Säule: LHM: 1.9 cm; PD: 3.7 cm; P = 0.21! Lebensqualität! per-protocol Analyse: Perforation: 4% PD; Mukosariss: 12% bei LHM! abnormale ösophageale Säureexposition: 15% PD and 23% LHM: P = 0.28 N Engl J Med 2011;364:

15 ! aber:! Perforationsrate: 4 von 13 (30,8%) ursprüngliches Protokoll: 35 mm ballon N Engl J Med 2011;364:

16 ! geändertes Protokoll: erste PD: 30 mm; 1 bis 3 Wochen später: 35 mm:! Alle Patienten hatten daher mindestens 2 Dilatationen! 4 Wochen später: (falls Eckardt > 3): dritte Dilatation: 40-mm! bei neuerlichen Symptomen während follow-up: Dilatation wieder mit 35-mm und falls notwendig 40-mm Ballon! 25% der PD Pat. hatten weitere Dilatation während follow up N Engl J Med 2011;364:

17 ! aber:! weitere 4 Perforationen: bei folgenden 96 Pat. (Perforationsrate: 4,2%, 2 op, 2 gestentet)! Literatur Perforationsrate: 2%-15%! Mukosaeinrisse: 12% während LHM (intraopversorgt: vergleichbar mit Perforationen???)! gesamt Perforationsrate 108 Pat. bei Pneumatischer Dilatation: 7,4% (8,2%, 5y) N Engl J Med 2011;364:

18 ! alternative Botschaft dieses Artikels:! 1 LHM ist deutlich effektiver als 1 PD! PD hat höheres Perforationsrisiko als LHM! PD hat ein 2% Risko für Notfall Ösophagus Chirurgie N Engl J Med 2011;364:

19 Achalasie: Pneumatische Dilatation! Technik:! Rigiflex Ballon (Boston Scientific)! positioniert am ösophagogastrischen Übergang! dilatiert: mit 5 PSI für 1 min.! gefolgt von 8 PSI für 1 min.! Durchmesser: 30 mm! 1 bis 3 Wochen später 35 mm! wenn Eckhard Score 3: Therapieerfolg! wenn nicht: 40 mm Dilatation

20 Achalasie: Pneumatische Dilatation

21 Achalasie: Pneumatische Dilatation! zwei unterschiedliche Strategien:! einzelne Dilatation vs stufenweise Dilatation! stufenweise Dilatation: Symptomerleichterung: 50% 93% der Pat.! Therapieerfolg:! einzelne PD: 62% nach 6 mo. und 28% nach 2 Jahren! stufenweise PD: 90% nach 6 mo. und 44% nach 6 Jahren! 1/3 der PD Pat: wieder Symptome nach 4 6 Jahren Vela MF, Richter JE, Khandwala F, et al. The long-term efficacy of pneumatic dilatation and Heller myotomy for the treatment of achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4(5): Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF. ACG clinical guideline: diagnosis and management of achalasia. Am J Gastroenterol. 2013;108(8):

22 Achalasie: Pneumatische Dilatation! prädiktive Faktoren für schlechtes klinisches Ansprechen:! Alter < 45 Jahre! männliche Pat! dickere LES Muskulatur! LES Druck nach Dilatation größer als mmhg! persistierende Symptome nach ein oder zwei Behandlungen Vela MF, Richter JE, Khandwala F, et al. The long-term efficacy of pneumatic dilatation and Heller myotomy for the treatment of achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4(5): Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF. ACG clinical guideline: diagnosis and management of achalasia. Am J Gastroenterol. 2013;108(8):

23 kann Myotomie mehr?! Metaanalyse von Weber:! 36 Studien:! 3,211 Pat. PD Gruppe: 1,526 Pat. LHM Gruppe! PD: durchschnittliche 5-Jahre Remissionsrate: 61.9% und 10-Jahre: 47.9%! LHM: durchschnittliche 5-Jahre Remissionsrate: 76.1% und 10-Jahre 79.6%! Perforationsrate: LHM: 4.8% vs PD 2.4%; P = 0.05! (Perforationsrate POEM: < 1%)! LHM deutlich bessere Langzeitergebnisse als PD Weber CE et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012;22(4):

24 Heller Myotomy! original Heller Myotomie:! offene Operation! anteriore und posteriore Myotomie! keine Fundoplikation! entscheidender Op Schritt: Myotomie der zirkulären Muskelfasern! POEM ist genauso Heller Myotomie wie LHM! aber: POEM RCT s immer noch nicht publiziert! Rösch: POEM vs LHM (ClinicalTrials.gov: NCT )! Boeckxstaens: POEM vs PD (ClinicalTrials.gov: NCT )

25 Inhoue et al. J Am Coll Surg 2015;221:256e 264.

26 Achalasie: POEM! Efficacy of peroral endoscopic myotomy (POEM) in the treatment of achalasia: a systematic review and meta-analysis! Talukdar R, Inoue H, Nageshwar Reddy D! 1,045 Pat. mit POEM in 29 Studien: 90 Pat mit POEM wurden mit 160 Pat mit LHM in 5 Studien verglichen! keine Unterschiede: Eckardt's Score, post-operative Schmerz Scores, Schmerzmittelbedarf, Spitalverweildauer, Komplikationen, symptomatischer gastroösophagealer Reflux/Reflux Ösophagitis! Operationszeit war signifikant kürzer für POEM Surg Endosc Nov;29(11):

27 Achalasie: POEM! A comparative study on comprehensive, objective outcomes of laparoscopic Heller myotomy with per-oral endoscopic myotomy (POEM) for achalasia! Bhayani NH, Kurian AA, Dunst CM, Sharata AM, Rieder E, Swanstrom LL! 101 Pat: 64 HM (42% Toupet und 58% Dor Fundoplikation) und 37 POEM! ein-monat Eckardt Score: signifikant besser für POEM (1.8 vs 0.8, P < )! nach 6 Monaten: ähnliche Verbesserung der Eckardt Scores (1.7 vs 1.2, P = 0.1) Ann Surg Jun;259(6):

28 Achalasie: POEM! A comparative study on comprehensive, objective outcomes of laparoscopic Heller myotomy with per-oral endoscopic myotomy (POEM) for achalasia! Beide Gruppen hatten signifikante Verbesserungen der Postmyotomie LES Profile! Postmyotomie Ruhedruck: höher für POEM als für HM (16 vs 7.1 mm Hg, P = 0.006)! Postoperativ: 39% der POEM und 32% der HM abnormale Säure Exposition (P = 0.7) Ann Surg Jun;259(6):

29 Achalasie: POEM! Per-Oral Endoscopic Myotomy: A Series of 500 Patients! Haruhiro Inoue et al.! Komplikationen: 3.2%! signifikante Reduktion: Eckardt Score und LES Druck! persistieren 3 Jahre nach POEM! Gastroösophagealer Reflux: 21.3% bei 3-Jahres Follow-up J Am Coll Surg 2015;221:256e 264.

30 Achalasie: POEM! Per-Oral Endoscopic Myotomy: A Series of 500 Patients! drei-jahres (und länger) Follow-up Daten: (Interviews) bei 61 von 105 Pat (58.1%)! Manometrie und Endoskopie Daten für 16 (15.2%)! Signifikante Symptom und LES Druck Reduktion! Erfolgsrate: 88.5% (54 von 61)! 21.3%: Sodbrennen oder Regurgitation; Ösophagitis bei 9 von 16 Pat. (56.3%)! alle Pat: Reflux Symptome einfach mit intermittierenden PPI beherrscht J Am Coll Surg 2015;221:256e 264.

31 Achalasie: Stents! Temporary self-expanding metallic stents for achalasia: A prospective study with a long-term follow-up! Ying-Sheng Cheng, Fang Ma, Yong-Dong Li, Ni-Wei Chen, Wei- Xiong Chen, Jun-Gong Zhao, Chun-Gen Wu! 90 Achalasie Patienten: temporary SEMS (partially covered)! 20 mm ( n = 30, Gruppe A)! 25 mm ( n = 30, Gruppe B)! 30 mm ( n = 30, Gruppe C)! Follow-up: 6 Monate und 1, 3-5, 5-8, 8-10 und > 10 Jahre World J Gastroenterol 2010; 16(40):

32 Achalasie: Stents! Temporary self-expanding metallic stents for achalasia: A prospective study with a long-term follow-up! Brustschmerz: höher aber Stentmigration geringer in Gruppe C als in Gruppen A und B! Therapieversagerrate geringer in Gruppe C (13%) als in Gruppen A (53%) und B (27%) World J Gastroenterol 2010; 16(40):

33 Achalasie: Stents

34 Achalasie: Stents Clinical management of achalasia: current state of the art. Krill et al. Clinical and Experimental Gastroenterology 2016:

35 Achalasie: Stents

36 Stent vs Pneumatische Dilatation! Comparison of temporary stent insertion with pneumatic dilation of the same diameter in the treatment of achalasia patients: a retrospective study.! SEMS vs PD! Schmerzen: 42.9% vs 23.6% und Blutung: 15.9% vs 8%! teilweise beschichteter SEMS! Durchmesser: Ballon oder Stent: 30 mm! Stent Entfernung < 7 d! Follow up: klinisch und manometrisch > 10 Jahre Zhu YQ, Cheng YS, Tang GY, Li MH, Zhao JG, Li F. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25:

37 Stent vs Pneumatische Dilatation! Perforationsrisiko:! PD: 2-15%! 15 Stents für 100 Pat! primärer Stent:! 100 Stents für 100 Pat! primärer Stent / 100 pat.! aber: - 15 Perf.! Blutungen und Schmerzen verdoppelt

38 POEM eigene Daten! 2014 bis jetzt 21 Pat. POEM operiert und nachkontrolliert! 19 Pat sehr zufrieden Eckhardt Score: 0 bis 1 (90,4%)! 2 Pat Therapieversager: Eckhardt Score > 3 (9,5%)! 2 minor Komplikationen (9,5%)! 1 Hämatom unter Marcoumar: konservativ! 1 Ulcus an Ora serrata: passagerer Stent und AB! beide Pat. trotzdem sehr zufrieden mit Ergebnis! keine maior Komplikationen

39 Zusammenfassung! Heller Myotomie effektivste Therapie für idiopathische Achalasie! POEM ist ebenso Heller Myotomie wie LHM! PD und LHM haben höheres Perforationsrisiko als POEM! Heller Myotomie ist erste Wahl für alle Patienten fit for surgery, speziell für Patienten < 45 Jahre! 30 mm Kurzzeit Stents eventuell so effektiv wie PD! Vergleichende randomisierte Studien werden benötigt und sind unterwegs! Achalasie ist eine seltene Erkrankung und sollte in spezialisierten Zentren behandelt werden! regelmäßige Gastroskopiekontrolle mit PE s