Inhalt. Leber Durchblutung. Anatomie, Funktion und Diagnostik. Herzlich willkommen Infektiöse Hepatitiden. Immunopathien.

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1 Inhalt Herzlich willkommen Speicherkrankheiten Maligne Erkrankungen Durchblutungs - störungen Sonstiges Immunopathien Infektiöse Hepatitiden Dr. Andreas Nagy Oberarzt Gastroenterologie/Hepatologie KSW Toxische Hepatitiden Fettleber Anatomie, Funktion und Diagnostik Leber Durchblutung Pfortader (V portae) nährstoffreiches Blut aus Magendarmtrakt ca. 3/4 des Volumens Arteria hepatica O 2 Versorgung ca. 1/4 des Volumens 25% des HMV geht an die Leber! 1

2 Leber Funktionen Hepatopathieabklärung Lebenswichtiges Stoffwechselorgan Anamnese Entgiftung von körpereigenen Substanzen & Umweltstoffen (z.b. Medikamenten) Speicherung von Zucker (Glykogen) Kohlenhydraten Fett Vitaminen usw. Labor Bildgebung - Sono, CT, MR Elastographie (Fibroscan) Bildung von Galle, Cholesterin Bluteiweisse, Gerinnungsfaktoren, usw. Leberbiopsie Infektiöse Hepatitiden Hepatitis A, B, C, D und E Leberabszess Echinokokkose HEPATITIS A + E 2

3 Übertragung Hepatitis A fäko-oral, meist unsauberes Trinkwasser Infizierte Personen Hepatitis E fäko-oral, meist unsauberes Trinkwasser Wildtiere als Reservoir Suchtest HAV-IgM HEV-IgG, HEV-PCR Klinik Verlauf Therapie Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Bauchschmerzen, Ikterus im Kindesalter oft asympt. fulminanter Verlauf mit Leberversagen bei Patienten mit vorgeschädigter Leber möglich!!! KEIN chronischer Verlauf vollständige Heilung bei > 99.9% meist "wait and see" resp. symptomatische Therapie Transplantation Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Bauchschmerzen, Ikterus Transaminasen hoch meist selbstlimitierend, Heilung in > 98% chronische Verläufe lediglich bei immunsupprimierten Patienten ggfs Therapie mit Ribavirin / PEG- Interferon HEPATITIS B Hepatitis B allgemeine Infos Hepatitis B Epidemiologie Übertragung/Infizierung parenteral (z.b. IVDA, Geschlechtsverkehr) perinatal (Mütter übertragen Virus während Geburt auf Kind) Symptome in etwa 30% asymptomatisch sonst unspezifische Allgemeinsymptome Ikterus Verlauf < 1% versterben an akutem Leberversagen 5-10%, die sich als Erwachsene angesteckt haben und 90% der Säuglinge (die während Geburt infiziert wurden = vertikale Übertragung) entwickeln eine chronische Hepatitis B weltweit 400 Mio Menschen mit chronischer Hepatitis B = 5 7 % der Weltbevölkerung jährlich ½ - 1 Mio Todesfälle infolge Zirrhose und HCC jährlich etwa Fälle mit akuter Hepatitis B etwa 25'000 Personen mit chronischer Hepatitis B 3

4 Hepatitis B Prophylaxe Vorsichtsmassnahmen "safer Sex" Kein Tausch von potentiell blutkontaminierten Gegenständen (Spritzen, Rasierer, Nagelscheren, ) medizinisches Personal informieren, etc. Impfung (Engerix -B)!!!!!!! im Impfplan empfohlen Wer braucht unbedingt eine Impfung? Hochrisikopopulation (z.b. IVDA, Hämodialyse, Prostituierte) Pat. mit chronischer Hepatopathie (Zirrhose, HCV, etc.) medizinisches Personal Hepatitis B Therapie indiziert Indikation basiert auf 3 Kriterien: Serum HBV DNA Titer Serum ALT (GPT) Schweregrad der Lebererkrankung (Fibrose, Entzündung) immunsuppressive Therapie (rezidivprophylaktisch) Schwangere mit hoher Viruslast Therapieziel: Viruslast supprimieren um so die Entzündung in der Leber zu minimieren Ausheilen der Entzündung (selten) Hepatitis B Therapieoptionen Pegyliertes Interferon (z.b. Pegasys ) Nukleosidanaloga Lamivudin (Zeffix ) Entecavir (Baraclude ) Telbivudin (Sebivo ) oder Nukleotidanaloga Adefovir dipivoxil (Hepsera ) Tenofovir (Viread ) Tenofovir alafenamid (Vemlidy ) HEPATITIS C 4

5 Hepatitis C allgemeine Infos die häufigste via Blut erworbene Infektion in der CH 10 x infektiöser als HIV 6 Genotypen 1, 2, 3, 4, (5,6) Genotyp % Genotypen % Genotyp 2 8.5% SASL. SMW Genotyp % Swiss Hepatitis Strategy Process Paper October 2016 Hepatitis C allgemeine Infos Übertragung fast ausschliesslich parenteral (Blut) - ivda - Transfusionen vor ca Vertikal 0,5-5% (bei der Geburt) - Rarität: durch Geschlechtsverkehr - 25% -50% Transmission unklar Symptome in etwa 50% asymptomatisch sonst unspezifische Allgemeinsymptome Ikterus Verlauf chronischer Verlauf in > 80% d.h., wenn Virus-Nachweis auch nach 6 Monaten Hepatitis C natürlicher Verlauf Hepatitis C Therapie Faktoren für Fibroseprogression Alkohol, Nikotin, Cannabis Adipositas, NAFLD Alter bei Infektion (> 40 y) Co-Infektion mit HBV, HIV Immunsuppression Ohne Therapie wird die Hepatitis C - induzierte Zirrhose oder HCC zw ca. 7.2 Mio Todesfälle bewirken. WHO. Combating hepatitis B and C to reach elimination by Geneva, Switzerland, Available from: Accessed February

6 Hepatitis C wann Therapie? Hepatitis C Therapie indiziert bei histologischem Aktivitäts- oder fortgeschrittenem Fibrosenachweis individuelle Faktoren Therapie-Wunsch des Pat. Genotyp Alter, Comorbiditäten extrahepatische HCV-Manifestationen Heutzutage whs. eher grosszügige Therapie-Indikation... Aufhebung der Limitatio ab für Zepatier Hepatitis C Neue Therapien 2017 Hepatitis C Therapie Screenshot. AASLD 2017 Washington. USA. HCV Therapy Update by Daniel Tassone Möglichkeit einer 8-wöchigen Therapie Therapie 6

7 Hepatitis C Therapie Hepatitis B & C Vergleich Hepatitis B Hepatitis C Impfung Ja Nein Möglichkeit einer 8-wöchigen Therapie Chronischer Verlauf Therapie Ja Ja Heilung 2018 Ja Nein (resp. selten) Ja Ja (Erfolgsrate abhängig vom Genotyp bis 100%) Erhöhte Leberwerte in der HA-Praxis was steckt dahinter? FETTLEBERERKRANKUNGEN (AFLD, NAFLD, NASH) keine klinischen Hinweise für eine zugrunde liegende Lebererkrankung (in der Hepatopathieabklärung) negative Anamnese bzgl. Alkohol, Drogen, Medikamente, etc. keine Tumoren 7

8 Ursachen der erhöhten Leberwerte Fettleber die häufigste Hepatopathie > 20 % im Verlauf wieder normal etwa 8% mit fortgeschrittener Fibrose Alkohol Alkoholische Fettleber (AFLD) Übergewicht Zuckerkrankheit (Diabetes) Nicht-Alkoholische Fettleber (NAFLD) Medikamente NAFLD = NichtAlkoholische FettleberErkrankung Armstrong MJ et al. J Hepatol Fettleberentzündung (ASH / NASH) Nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD, NASH) NAFLD natürlicher Verlauf Ursachen Ernährung, Übergewicht und Bewegungsmangel Stoffwechselerkrankungen (zb Diabetes) Medikamente Genetisch ( Veranlagung ) Therapie Übergewicht reduzieren (7-10% des KG) sportliche Betätigung (3-4 h / Wo) gute Einstellung des Blutzuckers und der Blutfette aktuell keine Medikamente zur Behandlung zugelassen 7% der NASH Zirrhotiker entwickeln ein HCC über 3-5 Jahre Bernsmeier C et al. SMW Mendez-Sanchez N et al., Liver International

9 Leberzirrhose Definition LEBERZIRRHOSE irreversibles Spätstadium der Lebererkrankung Leberzellen werden Schritt für Schritt durch Narbengewebe ersetzt Syntheseleistung vermindert Entgiftungsleistung vermindert Blutfluss gestört (portale Hypertonie) Komplikationen Leberzirrhose häufigste Ursachen Leberzirrhose Komplikationen Hepatitis B Alkoholüberkonsum Zirrhose Hepatitis C Portale Hypertonie Aszites Umgehungskreislauf mit Varizen Hypersplenismus (grosse Milz) Enzephalopathie hepatisches Koma Anhäufung von toxischen Substanzen aus Darm, die das Gehirn schädigen Autoimmunhepatitis Hämochromatose Hepatorenales Syndrom (Kreatinin ) Hepatozelluläres Karzinom ("Leberkrebs") 9

10 HCC - Epidemiologie LEBERKREBS (HCC) jährlich ¾ Mio neue HCC Fälle 5. häufigster Tumor jährlich für Todesfälle verantwortlich HCC Inzidenz steigt weltweit in den letzten Jahrzehnten in der CH jährlich etwa 600 Neuerkrankungen & 500 Todesfälle bei Zirrhotiker ist HCC die häufigste Todesursache HCC Ursachen / Risikofaktoren HCC Diagnostik (Radiologie/ Biopsie) Radiologie sofern im KM-unterstützten CT/US oder MRI Hypervaskularität in arterieller Phase und washout in portalvenöser & Spät-Phase evtl. US-gezielte Biopsie sofern obiges Gefässmuster radiologisch nicht nachgewiesen werden kann Sangiovanni A et al., Gut 2010 EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines, J Hepatol,

11 HCC Therapieoptionen Barcelona Clinic Liver Cancer Staging und Therapie (Überblick) Kurativ Resektion Transplantation Radiofrequenzablation Palliativ Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Chemotherapie (Tbl., z.b. Sorafenib) Selektive interne Radiotherapie (SIRT) HCC, Former et al, Lancet 2018 Und was gefehlt hat Hämochromatose Morbus Wilson Alpha-1-Antitrypsin-Mangel Budd chiari Venöse okklusive Lebererkrankung AIH PBC PSC Speicherkrankheiten Immunopathien Maligne Erkrankungen Durchblutungs Sonstiges Vielen Dank - störungen Infektiöse Hepatitiden für die Aufmerksamkeit! Toxische Hepatitiden Medikamente Pilze Alkohol, etc. Fettleber 11