Persönliches Budget - Antrag. * i. An die. Bezirksverwaltungsbehörde. Eingangsstempel

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1 An de Bezrksverwaltungsbehörde Engangsstempel Persönlches Budget - Antrag Das persönlche Budget st ene Geldlestung, de drekt an Personen mt Snnes- und/oder erheblchen Bewegungsbehnderungen ausgezahlt wrd, um persönlche Assstenz n Anspruch nehmen zu können. Btte beachten Se: * Angabe erforderlch Informaton zum Ausfüllen Zutreffendes ankreuzen Antragstellern bzw. Antragsteller Famlenname * Geburtsdatum (tt.mm.jjjj) * Vorname * Geschlecht * männlch weblch Famlenstand * Famlenstand: ledg, verheratet, gescheden, verwtwet, Lebensgemenschaft Kontakt Straße * Hausnummer * PLZ * Ort * Telefon * E-Mal Bevollmächtgter Ist derzet en Verfahren betreffend Bestellung enes Sachwalters anhängg? * ja nen Vorherger Aufenthalt von * bs * Straße * Hausnummer * PLZ * Ort * Bankverbndung Empfänger * Kontonummer * Bankletzahl * Banknsttut * Sete 1 von 8

2 Bankverbndung für de Anwesung des Persönlchen Budgets Erwerbstätgket Erwerbstätg * ja nen Frma * Monatlches Enkommen * Selbstständg * ja nen Erwerbstätgket: wenn ja, btte Nachstehendes ausfüllen Monatlches Enkommen * Penson (Invaldtäts-) Penson * ja nen set (tt.mm.jjjj) * Monatlche * (Invaldtäts-)Penson: wenn ja, btte Nachstehendes ausfüllen Behndertenenstellungsgesetz Anerkennung nach dem BEnstG * ja nen Wenn ene Anerkennung nach dem Behndertenenstellungsgesetz erfolgt, Besched vom Bundessozalamt (n Kope) belegen Wetere Sozallestungen Behnderten-, Sozalhlfe oder Lestungen der Jugendwohlfahrt wurden n der letzten Zet von anderen Bezrksverwaltungsbehörden gewährt? * ja nen Bezrksverwaltungsbehörde * Lestung(en) * Zetraum von * bs * Behnderten-, Sozalhlfe oder Lestungen der Jugendwohlfahrt: wenn ja, btte Nachstehendes ausfüllen Sonstge Unterstützungslestungen Wetere Unterstützungslestungen / Behlfen Lestung Lestung Lestung Lestung Lestung * ja nen Monatlche Monatlche Monatlche Monatlche Monatlche Sonstge wetere Unterstützungslestungen bzw. Behlfen: wenn ja, btte Nachstehendes ausfüllen Btte führen Se her de unterstützende Lestung an Pflegegeld Sete 2 von 8

3 Pflegegeldbezug des/r Antragstellers/n * ja nen Pflegegeldstufe * Bescheddatum (tt.mm.jjjj) * Verscherung Krankenverscherungsträger * Art der Verscherung * hauptverschert mtverschert be Sozalverscherungsnummer * Wetere Bezüge * ja nen Bezug aus * Monatlche * Wetere Bezüge aus Verscherungslestungen we Kranken-, Unfall bzw. Lebensverscherung: wenn ja, btte Nachstehendes ausfüllen Sete 3 von 8

4 Selbstenschätzung Derzetge Lebens- / Wohnstuaton Gesamtanzahl m Haushalt lebender Personen * Anzahl Erwachsene (18-65 Jahre) * Anzahl Knder/ Jugendlche unter 18 * Beschrebung der Lebens-/ Wohnstuaton * Anzahl Erwachsene über 66 Jahre * Btte fügen Se Informatonen an, de Ihre aktuelle Wohn- und Lebensstuaton bestmöglch beschreben und de für de Antragstellung relevant snd. Btte beschreben Se her auch, we Se derzet bzw. bsher Ihren Alltag organseren bzw. organsert haben. Angaben zur Behnderung Behnderung/ Erkrankung * Aktuelle Pflegestufe * Auswrkungen auf de aktuelle Lebens-/ Wohnstuaton * Btte beschreben Se, welche konkreten bzw. spezellen Auswrkungen hat de Behnderung/Erkrankung sowe de derzetge Wohnund Lebensstuaton auf Ihren Hlfe- und Assstenzbedarf (z.b. Beatmung, Absaugen, Umlagern/Postoneren, ständge Schmerzen, Spasmen, PEG-Sonde, Tolettentransfer, zusätzlche Snnesbehnderung, Beweglchket der Arme/Hände). Derzetge Unterstützungsform Denstlestungen * Sete 4 von 8

5 Unterstützung durch Angehörge/Freunde * Btte führen Se an, welche Denstlestungen Se derzet n Anspruch nehmen (z.b. sozale Denste we Hauskrankenpflege, Hemhlfe etc. oder Unterstützungslestungen, de durch das Pflegegeld zugekauft werden). Btte führen Se an, ob ene Unterstützung durch Angehörge/Freunde erfolgt. Assstenzbedarf Assstenzbedarf von Montag bs Fretag * Gesamter Unterstützungsbedarf * Stunden/Tag Durch das Pflegegeld abgedeckter Aufwand * Stunden/Tag Unterstützungsbedarf * Stunden/Tag Btte beschreben Se Ihren durchschnttlchen Assstenzbedarf von Montag bs Fretag unter Berückschtgung sonstgen Tages- und Unterstützungsstrukturen (z.b. Assstenz am Arbetsplatz etc.) Unterstützungsbedarf, der über das persönlche Budget abgedeckt werden soll. Sonstger Assstenzbedarf Assstenzbedarf an Samstagen, Sonnund Feertagen * Gesamter Unterstützungsbedarf * Stunden/Tag Durch das Pflegegeld abgedeckter Aufwand * Stunden/Tag Unterstützungsbedarf * Stunden/Tag Btte beschreben Se Ihren durchschnttlchen Assstenzbedarf an Samstag, Sonn- und Feertagen unter Berückschtgung sonstgen Tages- und Unterstützungsstrukturen (z.b. Famlensystem etc.) Unterstützungsbedarf, der über das persönlche Budget abgedeckt werden soll. Sete 5 von 8

6 Zusätzlcher Bedarf Zusätzlcher Bedarf außerhalb des Alltags * Zusätzlcher Unterstützungsbedarf * Stunden/Jahr Durch das Pflegegeld abgedeckter Aufwand * Stunden/Jahr Unterstützungsbedarf * Stunden/Jahr Btte beschreben Se Ihren zusätzlchen Assstenzbedarf außerhalb von Alltagsstuatonen und Routnetätgketen (z.b. Urlaub). Unterstützungsbedarf, der über das persönlche Budget abgedeckt werden soll. Gesamtassstenzbedarf pro Jahr Assstenzbedarf Montag Fretag Stunden pro Woche Stunden pro Jahr Samstag, Sonn- und Feertag Zusätzlcher Bedarf Summe Assstenzbedarf pro Jahr Stunden pro Woche Stunden pro Jahr Stunden pro Jahr Stunden pro Jahr Belagen Folgende Belagen snd dem Antrag n Kope anzuschleßen: * Meldezettel * Nachwes über rechtmäßgen Aufenthalt (Aufenthaltsttel, Nederlassungsbewllgung) * Ärztlches Gutachten/Befunde zur vorlegenden Behnderung Enkommensnachwes (z.b. Lohnbestätgung der letzten dre Monate, AMS-Bestätgung, Enkommenssteuerbesched, * Pensonsmttelung, Rentennachwes, Unfallrente, Nachwes über Unterhaltsanspruch, Wohnbehlfe, Krankengeld, Abfertgung, Metennahmen etc.) * Nachwes über Famlenbehlfe * Besched(e) nach dem Behndertenenstellungsgesetz Sete 6 von 8

7 Erklärung Ich stmme gemäß 8 Abs. 1 Z. 2 und 9 Z. 6 des Datenschutzgesetzes 2000, BGBl. I Nr. 165/1999 n der jewels geltenden Fassung, ausdrücklch der Verwendung sämtlcher Daten m Zusammenhang mt der Gewährung der Lestung zu, sowet des zur Erbrngung der Lestung tatsächlch notwendg st. Ich erkläre ausdrücklch, dass mene Angaben wahr und vollständg snd. dass mene Daten zum Zweck der Prüfung mener Hlfebedürftgket, zur Gewährung, Enstellung bzw. Rückforderung des Persönlchen Budgets automatonsunterstützt verwendet werden dürfen. Ich verpflchte mch, dass ch Änderungen der für de Lestung maßgeblchen Umstände unverzüglch der Behörde melden werde. Ich nehme zur Kenntns, dass ch der Bezrksverwaltungsbehörde de zweckentsprechende Verwendung des persönlchen Budgets jewels halbjährlch (bs spätestens zum 20. des Folgemonats) unaufgefordert nachzuwesen habe. ch, wenn ch zum Ende der Dauer enes Beschedes trotz zwemalger schrftlcher Aufforderung de gänzlch zweckentsprechende Verwendung des Persönlchen Budgets ncht nachwese, den ncht nachgewesenen Betrag an de Bezrksverwaltungsbehörde zurückzuzahlen habe. * Ich habe das belegende Informatonsblatt gelesen und zur Kenntns genommen. Datum, egenhändge Unterschrft des Antragstellers/der Antragstellern Sete 7 von 8

8 AMT DER STEIERMÄRKISCHEN LANDESREGIERUNG A11 Sozales Hofgasse Graz Informatonsblatt Allgemene Informaton Persönlches Budget st ene Geldlestung, de drekt an Personen mt Snnesbeenträchtgungen und/oder erheblchen Bewegungsbehnderungen ausgezahlt wrd, damt dese persönlche Assstenz n Anspruch nehmen können. Dadurch soll en maxmales Ausmaß an Selbstbestmmung und ndvdueller Lebensgestaltung ermöglcht werden. Auf das Persönlche Budget besteht be Vorlegen der Voraussetzungen en Rechtsanspruch. Voraussetzungen Den Antrag können Personen stellen, de Snnesbeenträchtgungen und/oder erheblche Bewegungsbehnderungen haben, über ene österrechsche Staatsbürgerschaft oder ene EWR-Staatsbürgerschaft bzw. ene Aufenthaltserlaubns oder Nederlassungsbewllgung nach dem Nederlassungs- und Aufenthaltsgesetz haben, hren Hauptwohnstz (oder n Ermangelung enes solchen mt gewöhnlchem Aufenthalt) n der Steermark haben und be enzelnen oder allen Tätgketen hres Alltages Hlfe benötgen Hnwes: Se müssen de Kompetenz haben, selbst zu entscheden, wer, wann, wo und we de benötgte persönlche Assstenz lestet bzw. gelestet wrd. Beachten Se, dass de glechzetge Inanspruchnahme von Persönlchem Budget mt moblen Densten der Behndertenhlfe und statonären Wohnenrchtungen ncht möglch st. Jahresstunden. In begründeten Enzelfällen kann de festgelegte Höchstgrenze überschrtten werden. Be der Ermttlung des Stundenbedarfes für das persönlche Budget st de gesamte Lebensstuaton des Menschen mt Behnderung zu berückschtgen. Bass dafür bldet en Selbstenschätzungsbogen, den Se gemensam mt dem Antrag auf Persönlches Budget ausfüllen müssen. In desem Selbstenschätzungsbogen geben Se an, welchen Bedarf an Assstenzstunden Se unter Berückschtgung derjengen Lestungen, de durch das zuerkannte Pflegegeld berets abgedeckt snd und ener gegebenenfalls vorhandenen Hlfemöglchket durch Angehörge bzw. Partner/nnen haben. Wofür kann ch das Persönlche Budget ensetzen? Das persönlche Budget kann für jede Form der persönlchen Hlfen n den Berechen Haushalt, Körperpflege/ Grundbedürfnsse, Erhaltung der Gesundhet, Mobltät, Kommunkaton und Frezet engesetzt werden, de Menschen mt Behnderung n de Lage versetzt, m egenen Prvathaushalt hr Leben selbstbestmmt und egenverantwortlch zu führen. Rechtsgrundlagen Steermärksches Behndertengesetz - Stmk. BHG Fragen & Antworten We ermttelt sch men Anspruch auf "Persönlches Budget"? De Zuerkennung erfolgt mttels enes Jahresstundenkontngents. Deses st entsprechend dem Unterstützungsbedarf des Menschen mt Behnderung von der Bezrksverwaltungsbehörde mt Besched festzulegen. De Höchstgrenze der zuerkennbaren Stundenanzahl für das persönlche Budget beträgt Sete 8 von 8