Kostenübernahme für die Unterbringung im Pflegeheim Antrag

Transkript

1 An de Bezrkshauptmannschaft den Magstrat Graz Engangsstempel Kostenübernahme für de Unterbrngung m Pflegehem Antrag (ab ) Enen Anspruch auf Übernahme der Kosten oder Restkosten für de Unterbrngung n ener statonären Enrchtung haben jene Personen, de hren Lebensbedarf auf Grund hrer Pflege oder Betreuungsbedürftgket sonst ncht n zumutbarer Wese ausrechend decken können. Btte beachten Se: * Angabe erforderlch Informaton zum Ausfüllen Zutreffendes ankreuzen 1. Antrag auf Hlfe zur Scherung des Lebensbedarfs Ich beantrage Hlfe zur Scherung des Lebensbedarfs n Form der (Rest-)Kostenübernahme für de Unterbrngung n ener statonären Enrchtung nach dem Steermärkschen Sozalhlfegesetz Es st von der antragstellenden Person ene Bestätgung des Pflegehems bezubrngen, dass en sozalhlferechtlch anerkanntes Bett zur Verfügung steht. Name des Pflegehemes * * * Postletzahl * * ab (tt.mm.jjjj) * bs (tt.mm.jjjj) Das elektronsche Orgnal deses Dokumentes wurde amtssgnert. Hnwese zur Prüfung fnden Se unter be befrsteter Hemaufenthaltsdauer 1.1 Antragsteller/n Famlenname * Frühere/r Famlenname/n /n * Geschlecht * männlch weblch Geburtsdatum * Geburtsort * Staatsangehörgket * Sozalverscherung snummer * Aufenthaltsttel Aufenthaltsdauer Famlenstand * ledg verheratet gescheden getrennt lebend verwtwet engetragene Partnerschaft Lebensgemenschaft set Krankenverscherung * nen ja / Krankenkasse FA Gesundhet und Pflegemanagement Kostenübernahme stat. Pflege Antrag 01/2018 Sete 1 von 15

2 mtverschert be Frühere/r Famlenname/n: Wenn zutreffend, dann ausfüllen. Wenn Ncht-Österrecher/n: Art des Aufenthaltsttels und be Befrstung Dauer der Gültgket des Aufenthaltsttels anführen sowe Nachwes der Haftungserklärung nach dem Nederlassungs- und Aufenthaltsgesetzt (NAG) belegen 1.2 Anschrft und Kontaktdaten der pflegebedürftgen Person (Antragsteller/n) * * Postletzahl * * * E-Mal * 2.1 Sachwalterschaft bzw. Sachwalter/n Sachwalter/n * ja nen selbstverschert Sachwalterschaftsverfahren anhängg Bezrksgercht Bestellungsdatum Famlenname ja nen E-Mal Das elektronsche Orgnal deses Dokumentes wurde amtssgnert. Hnwese zur Prüfung fnden Se unter Postletzahl Be Antwort ja btte Nachstehendes ausfüllen 2.2 Vorsorgevollmacht Vorsorgevollmacht errchtet? * ja nen Vorsorgefall engetreten? Wenn ja, wann? (Regstrerung m ÖZVV) Bevollmächtgte/r ja nen Famlenname Postletzahl E-Mal FA Gesundhet und Pflegemanagement Kostenübernahme stat. Pflege Antrag 01/2018 Sete 2 von 15

3 Bevollmächtgte/r Famlenname Postletzahl E-Mal Bevollmächtgte/r Famlenname Postletzahl Be Antwort ja btte Nachstehendes ausfüllen ÖZVV: Österrechsches Zentrales Vertretungsverzechns 2.3 Gesetzlche Vertretung nächster Angehörger Vertretungsbefugns m ÖZVV regstrert? Regstrerungsdatum Vertretungsbefugte/r E-Mal * ja nen Das elektronsche Orgnal deses Dokumentes wurde amtssgnert. Hnwese zur Prüfung fnden Se unter Famlenname Postletzahl E-Mal Vertretungsbefugte/r Famlenname Postletzahl E-Mal Vertretungsbefugte/r FA Gesundhet und Pflegemanagement Kostenübernahme stat. Pflege Antrag 01/2018 Sete 3 von 15

4 Famlenname Postletzahl Be Antwort ja btte Nachstehendes ausfüllen ÖZVV: Österrechsches Zentrales Vertretungsverzechns E-Mal 2.4 Indvduelle Vollmacht (AVG) Vollmacht ertelt? * ja nen Bevollmächtgte/r Famlenname Postletzahl E-Mal Bevollmächtgte/r Famlenname Das elektronsche Orgnal deses Dokumentes wurde amtssgnert. Hnwese zur Prüfung fnden Se unter Postletzahl E-Mal Bevollmächtgte/r Famlenname Postletzahl Be Antwort ja btte Nachstehendes ausfüllen E-Mal FA Gesundhet und Pflegemanagement Kostenübernahme stat. Pflege Antrag 01/2018 Sete 4 von 15

5 2.5 Angehörge Famlenname * * * Geburtsdatum * * Postletzahl * * Verwandtschafts-/ Bezehungsverhältns Sozalverscherungsnummer * * * E-Mal Verwandtschafts-/Bezehungsverhältns: Ehegatte/Ehegattn, Knd etc. Sozalverscherungsnummer: Dese st nur bem Ehegatten/Ehegattn bem engetragenen Partner/be der engetragenen Partnern anzugeben Angehörge Famlenname Geburtsdatum Verwandtschafts-/ Bezehungsverhältns Sozalverscherungsnummer Das elektronsche Orgnal deses Dokumentes wurde amtssgnert. Hnwese zur Prüfung fnden Se unter Postletzahl E-Mal Angehörge Famlenname Geburtsdatum Verwandtschafts-/ Bezehungsverhältns Sozalverscherungsnummer Postletzahl E-Mal Angehörge Verwandtschafts-/ Bezehungsverhältns FA Gesundhet und Pflegemanagement Kostenübernahme stat. Pflege Antrag 01/2018 Sete 5 von 15

6 Famlenname Geburtsdatum Sozalverscherungsnummer Postletzahl E-Mal 2.6 Sonstge Kontaktperson des/der Antragsteller/n (Pflegebedürftgen) Famlenname * * * Postletzahl * * * E-Mal * 3.1 Letzter gewöhnlcher Aufenthalt vor Unterbrngung n der statonären Enrchtung * Postletzahl * * * Das elektronsche Orgnal deses Dokumentes wurde amtssgnert. Hnwese zur Prüfung fnden Se unter Änderung des gewöhnlchen Aufenthaltes nnerhalb der letzten 6 Monate Postletzahl Nur auszufüllen, wenn der gewöhnlche Aufenthalt nnerhalb der letzten 6 Monate verlegt wurde 4. Nettoenkommen * Pensons-/ Rentenlestungen monatlch monatlch monatlch auszahlende Stelle auszahlende Stelle auszahlende Stelle Penson beantragt am (tt.mm.jjjj) Lestungen des AMS täglch Krankengeld täglch be auszahlende Stelle auszahlende Stelle FA Gesundhet und Pflegemanagement Kostenübernahme stat. Pflege Antrag 01/2018 Sete 6 von 15

7 Pflegegeld Stufe auszahlende Stelle Pflegegeld beantragt am Erhöhung beantragt am Unterhalt monatlch Verpflchtete/r Gerchtsbeschluss/-urtel vom Bezrksgercht und GZ Ennahmen aus Vermetung/ Verpachtung monatlch Lebrente monatlch Verpflchtete/r Sonstge Enkünfte Sonstge vertraglche Lestungen Vertrag vom (tt.mm.jjjj) monatl./ halbjährl./ jährl. monatl./ halbjährl./ jährl. Art monatl./ halbjährl./ jährl. monatl./ halbjährl./ jährl. monatl./ halbjährl./ jährl. Enkommen gemäß 1 StSHG-DVO, LGBl Nr. 81/2014, z.b.: Pensons-/Rentenlestungen, Ruhe-/Versorgungs-/Auslagenbezüge (gemäß 25 EStG) n- und/oder ausländsche Pensons- und Rentenlestungen, Bezüge aus ener n- oder/und ausländschen gesetzlchen Kranken- oder Unfallversorgung, aus n- oder/und ausländschen Pensonskassen, Zuwendungen von Prvatstftungen, sowet se als Bezüge anzusehen snd, Bezüge und Vortele aus Unterstützungskassen/Unterstützungsenrchtungen, Rückzahlungen von Pflchtbeträgen) Lestungen des Arbetsmarktservce: Arbetslosengeld, Notstandshlfe, Pensonsvorschuss, Behlfe zur Deckung des Lebensunterhaltes Pflegegeld: Wrd zum Zetpunkt der Antragsstellung ken Pflegegeld oder Pflegegeld der Stufe 1 bs 3 bezogen, snd de Anlagen I und II auszufüllen. Pflegegeld beantragt am: Deses Feld st nur auszufüllen, wenn Pflegegeld berets beantragt wurde, de Entschedung der Behörde jedoch noch ausständg st. Unterhalt: Sämtlche vollstreckbaren ttulerten Unterhaltsansprüche (z.b. aus enem Schedungsbeschluss oder aus enem Urtel, auch wenn de Schedung schon länger zurücklegen sollte; gerchtlch festgelegte Unterhaltsansprüche von Eltern gegen hre Knder usw.) unabhängg von der Person des Unterhaltsverpflchteten snd anzuführen, auch wenn bslang ken Unterhalt bezogen wurde. Ennahmen aus Vermetung/Verpachtung; auch Ennahmen aus Fruchtgenuss Enkünfte aus Kaptalvermögen ( 27 EStG): Enkünfte aus der Überlassung von Kaptal (z.b. Gewnnantele und sonstge Bezüge aus Akten oder aus Gesellschaftsantelen, Znsen und andere Erträgnsse aus Kaptalforderungen, bspw. aus Darlehen, Anlehen, Hypotheken, Guthaben be Kredtnsttuten, Bon, Kupons, Unterschedsbeträge zwschen der Verscherungspräme und der Verscherungslestung), Enkünfte aus realserten Wertstegerungen von Kaptalvermögen und aus Dervaten (z.b. Entnahme und sonstges Ausscheden aus dem Depot, Veräußerung von Dvdenden- und Znsschenen, Znserträge aus Sparguthaben, Wertpaperen, Dvdenden und Ausschüttungen aus Antelen an Kaptalgesellschaften oder Investmentfonds sowe Substanzgewnne aus der Veräußerung von Kaptalanlagen, z.b. Akten und Dervaten.) Sonstge Enkünfte ( 29 EStG): Darunter fallen z.b. Enkünfte aus Grundstücksveräußerungen, aus Spekulatonsgeschäften, gelegentlche Vermttlungsprovsonen, Funktonsgebühren ( Funktonärsbezüge ). Sonstge vertraglche Lestungen: z.b. Medkamentenkosten Enkünfte aus Land- und Forstwrtschaft ( 21 EStG) Enkünfte aus Gewerbebetreb ( 23 EStG ) Das elektronsche Orgnal deses Dokumentes wurde amtssgnert. Hnwese zur Prüfung fnden Se unter 5 Bestattungs-/Begräbnskostenvorsorge Enkünfte aus Kaptalvermögen Begräbnskostenverscherung * ja nen FA Gesundhet und Pflegemanagement Kostenübernahme stat. Pflege Antrag 01/2018 Sete 7 von 15

8 Verscherung/ Veren Polzzennummer vertraglche Bestattungskostenübernahme ja nen Verpflchtete/r Be Antwort ja btte Nachstehendes ausfüllen (Übergabs-) vertrag vom 6. Angaben für en allfällges Rückersatzverfahren auf Grund vertraglcher/gesetzlcher Verpflchtungen betreffend Verpflchtete aus Unterhaltstteln; betreffend Geschenknehmernnen/Geschenknehmer; betreffend Drtte, gegen de der Hlfeempfänger/de Hlfeempfängern Rechtsansprüche oder Forderungen hat (z.b. Ansprüche aus Lebrentenverträgen oder Übergabsverträgen n desen Fällen können auch Angehörge, we z.b. Knder, betroffen sen!) Ersatzpflchtge Person Famlenname Verwandtschafts-/ Bezehungsverhältns Postletzahl Geschlecht männlch weblch Zum Rückersatz herangezogen werden können: Verpflchtete aus Unterhaltstteln; aus Übergabsverträgen sowe Drtte, gegen de der Hlfeempfänger/de Hlfeempfängern Rechtsansprüche oder Forderungen hat Das elektronsche Orgnal deses Dokumentes wurde amtssgnert. Hnwese zur Prüfung fnden Se unter Ersatzpflchtge Person Famlenname Verwandtschafts-/ Bezehungsverhältns Geschlecht männlch weblch Postletzahl Zum Rückersatz herangezogen werden können: Verpflchtete aus Unterhaltstteln; aus Übergabsverträgen sowe Drtte, gegen de der Hlfeempfänger/de Hlfeempfängern Rechtsansprüche oder Forderungen hat Ersatzpflchtge Person Famlenname Verwandtschafts-/ Bezehungsverhältns Geschlecht männlch weblch FA Gesundhet und Pflegemanagement Kostenübernahme stat. Pflege Antrag 01/2018 Sete 8 von 15

9 Postletzahl Zum Rückersatz herangezogen werden können: Verpflchtete aus Unterhaltstteln; aus Übergabsverträgen sowe Drtte, gegen de der Hlfeempfänger/de Hlfeempfängern Rechtsansprüche oder Forderungen hat 7. Belagen: Folgende Unterlagen snd be Unterbrngung n ener statonären Enrchtung von der antragstellenden Person n Kope anzuschleßen Enkommensnachwese zumndest der letzten zwölf Monate (z.b. AMS-Bestätgung, Pensonsmttelung, Rentennachwes, Unfallrente, prvate Pensonsvorsorge, Beschluss über Unterhaltsanspruch, Krankengeld, Abfertgung, Metennahmen, Pflegegeldbezüge, Nachwes über Lebrente, Provsonen, Vorlage von Kontoauszügen) be Enkünften aus selbstständger Arbet, Enkünften aus Vermetung/Verpachtung sowe Kaptalerträgen: Enkommenssteuerbesched der letzten 3 Wrtschaftsjahre Nachwese für Enkünfte aus Kaptalvermögen und sonstge Enkünfte (z.b (Zns)Ennahmen aus Wertpaperen, Fondsanlagen, Sparbücher oder Sparbuchauszüge, Bausparvertrag, Lebensverscherung, Wertpapere, Akten, Begräbnskostenverscherung) Grundbuchsauszüge der Legenschaften / Immoblen Heratsurkunde / Partnerschaftsurkunde Schedungsurtel / Verglechsausfertgung (jewels mt Rechtskraftvermerk) Sachwalterbeschluss / Vorsorgevollmacht mt Regstrerung hrer Wrksamket (durch enen Notar) / Vertretungsbefugns des/der nächsten Angehörgen mt Regstrerungsbestätgung m ÖZVV / schrftl. (ndvduelle) Vollmacht Bestätgung des Pflegehems, dass für de antragstellende Person en sozalhlferechtlch anerkanntes Bett zur Verfügung steht. Wenn Ncht-Österrecher/n: Haftungserklärung nach Nederlassungs- und Aufenthaltsgesetz (NAG) Nachwes über den Aufenthaltsttel, z.b. Anmeldebeschengung be EWR-Bürger/-nnen Das elektronsche Orgnal deses Dokumentes wurde amtssgnert. Hnwese zur Prüfung fnden Se unter Erklärung Ich erkläre ausdrücklch, dass mene Angaben wahr und vollständg snd; mene Zustmmung, dass der Träger der Sozalhlfe zum Zweck der Prüfung mener Hlfebedürftgket, zur Gewährung, Kürzung, Enstellung von Sozalhlfelestungen sowe zur Durchsetzung der Ersatzansprüche mene Daten über den Gesundhetszustand durch Ärzte, Pflegepersonen (z.b. medznsche Befunde und Sachverständgengutachten) und Auskünfte über menen Gesundhetszustand durch Ärzte, durch Krankenanstalten, durch Pflege- und Betreuungspersonen, durch Schadenersatzpflchtge erhält; mene Zustmmung, dass der (Rest-)Kostenübernahmebesched zum Zwecke der Pensonstelung an den/de Pensonsverscherungsträger übermttelt werden darf; dass mene Daten zum Zweck der Prüfung mener Hlfebedürftgket, zur Gewährung, Kürzung, Enstellung von Sozalhlfelestungen sowe zur Durchsetzung der Ersatzansprüche automatonsunterstützt verwendet werden dürfen. Ich bevollmächtge de Bezrkshauptmannschaft/den Magstrat Graz, ene Namensabfrage von Egentumswerten bem Bezrksgercht, Grundbuch, österrechwet durchzuführen. Ich verpflchte mch, dass ch Ansprüche gegen Drtte verfolgen werde; ch Änderungen der für de Lestung maßgeblchen Umstände, nsbesondere der Enkommens- und Famlenverhältnsse unverzüglch der Behörde melden werde. Ich nehme zur Kenntns, dass falsche Angaben oder das Verschwegen maßgebender Tatsachen de Enstellung und Rückforderung der bezogenen Lestung bewrken können, außerdem n solchen Fällen ene (Verwaltungs-)Strafanzege gegen mch erstattet werden kann; ch gemäß den gesetzlchen Bestmmungen aus menem Enkommen (Penson, Pflegegeld, Metennahmen, Lebrentenvertrag, Ennahmen aus Kaptalvermögen etc.) den Aufwand der Pflege und Betreuung zu tragen habe und dass FA Gesundhet und Pflegemanagement Kostenübernahme stat. Pflege Antrag 01/2018 Sete 9 von 15

10 gemäß 28 Z 4 SHG auch andere Personen (z.b. Unterhaltsverpflchtete, sonstge Personen aus vertraglchen oder gesetzlchen Verpflchtungen) zu ener Ersatzpflcht herangezogen werden können Datum Unterschrft Unterschrft wurde gelestet durch Famlenname Postletzahl Antragsteller/n gesetzlche/n Vertreter/n Sachwalter/n Bevollmächtgte/r E-Mal vertretungsbefugte/n nächste/n Angehörge/n Das elektronsche Orgnal deses Dokumentes wurde amtssgnert. Hnwese zur Prüfung fnden Se unter FA Gesundhet und Pflegemanagement Kostenübernahme stat. Pflege Antrag 01/2018 Sete 10 von 15

11 Anlage I: Angaben zum Betreuungs- und Pflegebedarf NUR AUSZUFÜLLEN, WENN VON DER ANTRAGSTELLERIN/DEM ANTRAGSTELLER (NOCH) KEIN PFLEGEGELD ODER EIN PFLEGEGELD DER STUFE 1,2 BZW. 3 BEZOGEN WIRD. 1. Antragsteller/n Famlenname Geburtsdatum 2. Betreuungsbedarf Wohnverhältnsse allenstehend mt Angehörgen m selben Haus/Wohnung Badezmmer Orenterung Verhalten n der Nacht Kommunkaton, sozales Verhalten Treppen völlg orentert dauerhaft schwer desorentert desorentert mt belastender Auswrkung auf de Umgebung schwankt orentert desorentert Schlafstörungen gestaltet persönlchen Alltag selbst st passv, lässt sch anmeren völlg zurückgezogen Das elektronsche Orgnal deses Dokumentes wurde amtssgnert. Hnwese zur Prüfung fnden Se unter Mobltät selbstständg Hlfsmttel personelle Unterstützung bettlägrg set lechte Orenterungsschwergketen Snnesbeenträchtgung sehen hören sprechen Koma von dem/der Antragsteller/n oder von der Betreuungs-/Pflegeperson auszufüllen 3. Bsherger Pflegebedarf 3.1 Pflegelestungen Inanspruchnahme von Moblen Densten Hauskrankenpflege 24-Stunden-Betreuung Prvatperson durch set FA Gesundhet und Pflegemanagement Kostenübernahme stat. Pflege Antrag 01/2018 Sete 11 von 15

12 Bsherger Pflegebedarf st von dem/der Antragsteller/n, der Betreuungs-/Pflegeperson oder Moble Denste (z.b. Cartas, Hlfswerk, Rotes Kreuz, Volkshlfe, etc.) auszufüllen 3.2 Andere (Pflege-)Hlfsmttel Hlfsmttel Rufhlfe Essen auf Rädern Gehhlfe Pflegebett Zmmerlebstuhl Hebehlfe Rollstuhl Sonstge 3.3 Essen und Trnken selbstständg Fremdhlfe 3.4 Ausschedung selbstständg Harnnkontnenz Stuhlnkontnenz Fremdhlfe Dauerkatheter Stoma 3.5 Körperpflege / An- und Auszehen selbstständg Fremdhlfe Das elektronsche Orgnal deses Dokumentes wurde amtssgnert. Hnwese zur Prüfung fnden Se unter Behandlungspflege Umgang mt Medkamenten/ Verbänden selbstständg Fremdhlfe Insuln selbstständg Fremdhlfe ken Insuln Therape 3.7 Sonstges Kurzzetpflege Pflegeenrchtung Reha-Aufenthalt Reha-Anstalt von bs von bs FA Gesundhet und Pflegemanagement Kostenübernahme stat. Pflege Antrag 01/2018 Sete 12 von 15

13 Datum Unterschrft Unterschrft wurde gelestet durch Antragsteller/n Sachwalter/n vertretungsbefugte/n nächste/n Angehörge/n Famlenname Postletzahl gesetzlche/n Vertreter/n Bevollmächtgte/r E-Mal Das elektronsche Orgnal deses Dokumentes wurde amtssgnert. Hnwese zur Prüfung fnden Se unter FA Gesundhet und Pflegemanagement Kostenübernahme stat. Pflege Antrag 01/2018 Sete 13 von 15

14 Anlage II: Behandlungsbedarf VOM ARZT VOLLSTÄNDIG AUSZUFÜLLEN Antragsteller/n Famlenname * * Geburtsdatum * Behandlungsbedarf Pflegebegründende Dagnosen * Medkamente * Wesentlche Vorerkrankungen * Infektonserkrankung (Hepatts, TBC, ) * Dementelle Erkrankung * Kann der Patent den Antrag für de Hemkostenübernahme selbst unterschreben? * ja nen Grund Erforderlchket des Hemaufenthaltes * befrstet dauerhaft Dementelle Erkrankung durch de der/de Antragsteller/n sene/hre Umgebung oder sch selbst gefährdet: Dagnose, statonäre Aufenthalte, nervenfachärztlche Befunde etc. Das elektronsche Orgnal deses Dokumentes wurde amtssgnert. Hnwese zur Prüfung fnden Se unter Ernährung Normalkost Brekost Dät Schluckstörung Sonde Atmung unauffällg muss abgesaugt werden Hemresprator Sauerstoff: dauerhaft zetwese Spezeller Behandlungsbedarf Spezeller Behandlungsbedarf FA Gesundhet und Pflegemanagement Kostenübernahme stat. Pflege Antrag 01/2018 Sete 14 von 15

15 z.b. Moble Pallatvbetreuung, Dalyse, Schmerztherape, Wundversorgung etc. Sozalpsychatrsche Erkrankungen Sozalpsychatrsch e Erkrankungen Dagnose, statonäre Aufenthalte, nervenfachärztlche Befunde etc. Datum Famlenname Postletzahl Egenhändge Unterschrft des Arztes/Stempel E-Mal Das elektronsche Orgnal deses Dokumentes wurde amtssgnert. Hnwese zur Prüfung fnden Se unter FA Gesundhet und Pflegemanagement Kostenübernahme stat. Pflege Antrag 01/2018 Sete 15 von 15