Gastrointestinale Beschwerden/Erkrankungen in der Schwangerschaft und Stillzeit und ihre medikamentöse Therapie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

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Jesko Schuler
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1 Gastrointestinale Beschwerden/Erkrankungen in der Schwangerschaft und Stillzeit und ihre medikamentöse Therapie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa PD Dr. med. Stephan Vavricka SAPP

2 C.S., 1972 Diagnose einer Colitis ulcerosa 3/1999 im Rahmen einer 1. Schwangerschaft, Remission unter Salofalk und Steroiden Gabe von initial Imurek, später Purinethol ; zudem mehrere Infusionen mit Remicade 2003 linksseitige Kolitis behandelt mit Prednison, seither schubfrei und in regelmässiger Kontrolle am USZ Embryonentransfer ; intakte Schwangerschaft Drei Wochen später vermehrte Stuhlfrequenz (5-6x/d), teilweise blutig.

3 C.S., 1972 Prednison 40mg/d; Purinethol 75mg/d Zwei Wochen später Hospitalisation auf der Gynäkologie des USZ wegen therapierefraktärem Durchfall. Im Verlauf steigende Entzündungsparameter und progrediente diffuse Bauchschmerzen, fehlende Darmgeräusche, Fieber bis 39 C

4 MRI-Untersuchung: beginnendes toxisches Megakolon

C.S., 1972 Flagyl 500mg 1-1-1 Sandimmun 50mg 1-0-1 (Zielspiegel 250) Im weiteren Verlauf

5 C.S., 1972 Flagyl 500mg Sandimmun 50mg (Zielspiegel 250) Im weiteren Verlauf erneutes Aufflackern und Gabe von Remicade und Stabilisierung der Krankheit. Geburt eines gesunden Babys

Einführung Morbus Crohn (CD) und Colitis ulcerosa (UC) befallen Patienten v.a. während der reproduktiven Phase Hohe Prävalenz in Europa: 1/1000 CD befällt etwas mehr Frauen (sex ratio 1.

6 Einführung Morbus Crohn (CD) und Colitis ulcerosa (UC) befallen Patienten v.a. während der reproduktiven Phase Hohe Prävalenz in Europa: 1/1000 CD befällt etwas mehr Frauen (sex ratio 1.2), höchste Inzidenz zwischen LJ UC: sex ratio 0.8; konstante Inzidenz zwischen LJ Viele Fragen und Ängste.. führt häufig zu Verunsicherung und Entscheidung gegen eine SS

7 FAQ Vererblichkeit der IBD (inflammatory bowel disease) Effekt der SS auf IBD Effekt der Krankheitsaktivität auf SS und Fetus Wann sollte ein Kaiserschnitt gewählt werden? Sicherheit der IBD Therapie während SS und Stillzeit

IBD und Vererbung Wird in der SS häufig gefragt Familienanamnese ist der stärkste Prädiktor für Enstehung einer IBD Wenn ein Elternteil befallen: Risiko der Kinder 2-13 x höher verglichen mit

8 IBD und Vererbung Wird in der SS häufig gefragt Familienanamnese ist der stärkste Prädiktor für Enstehung einer IBD Wenn ein Elternteil befallen: Risiko der Kinder 2-13 x höher verglichen mit Normalpopulation Risiko der Übertragung höher bei CD als UC: 5.2% and 1.6% Risiko höher in der Jüdischen Bevölkerung: bis zu 7.8% Wenn beide Elternteile befallen: Risiko der Kinder für Entwicklung einer IBD: 36% Mahadevan U,Gut Orholm, Am J Gastro Bennet RA, Gastroenterology 1991

9 Wie beeinflusst die Krankheit meine Krankheitsaktivität? Remission Crohns disease Ulcerative colitis Schub 27% 34% Active disease Crohns disease Ulcerative colitis Verbesserung 34% 27% gleich 32% 24% Verschlechterung 33% 45% Die meisten Rückfälle geschehen im ersten Trimester Miller, JR Soc 1986

Effekt der SS auf IBD Wenn bei Konzeption in Remission, dann ist das Schubrisiko gleich wie bei nicht-schwangeren IBD Patientinnen Wenn Konzeption während Schubphase, dann haben 2/3 der Patientinnen

10 Effekt der SS auf IBD Wenn bei Konzeption in Remission, dann ist das Schubrisiko gleich wie bei nicht-schwangeren IBD Patientinnen Wenn Konzeption während Schubphase, dann haben 2/3 der Patientinnen einen persistierenden Verlauf und von diesen haben If conception occurs at a time of active disease, 2/3 of patients have a 2/3 persistent eine Verschlechterung activity, of these 2/3 will deteriorate Deshalb wichtig: Patientinnen sollten in Remission sein vor der Konzeption 1 Nielsen OH, Scan J Gastroenterol

11 Effekt der Krankheit auf SS und Fetus Komplikationen bei der Mutter Plazentalösung, Placenta praevia Eklampsie, Chorioamnionitis, metabolische Komplikationen Daten nicht konklusiv Prognose der Neugeborenen tieferer APGAR score Adverse pregnancy outcomes Prematurity: <37 GW (OR 3.6) Low birth weight: <2500g Hypotrophy: < 10th perc. of weight Fetal losses: misscarriages

12 Wann ein Kaiserschnitt? Patienten Patients with mit IBD haben have an erhöhtes increased Risiko risk für of c-section Kaiserschnitt 1 1 Die Entscheidung für Kaiserschnitt sollte nur aus geburtshilflichen Überlegungen geschehen Zwei wichtige Ausnahmen bei IBD: Aktive Active ano-perineal ano-perineal Krankheit disease Indikation für Kaiserschnitt 2. Ileoanal pouch anastomosis Risiko eines Schadens am Beckenboden und am Analsphincter Bei CD sollte eine Episiotomie vermieden werden 2 1 Kornfeld D, Am J Obstet Brandt LJ, Am J Gastroenterol 1995

13 Sicherheit der IBD Therapie während der SS Kein Risiko berichtet Wahrscheinlich sicher Kontraindiziert Aminosalicylates Infliximab Methotrexate Sulfasalazine Adalimumab Thalidomide Corticoseroids Certolizumab Azathioprine Budesonide 6-Mercaptopurine

14 Sicherheit der IBD Therapie während Stillzeit Keine Risiken berichtet Wahrscheinlich kein Risiko Risiko unbekannt Kontraindiziert Aminosalicylates Infliximab Budesonide Methotrexate Sulfasalazine Adalimumab Thalidomide Corticosteroids Certolizumab Azathioprine 6-mercatopurine

15 Azathioprine (AZA), 6-mercaptopurine (6MP) Bei IBD Patienten: Populationsstudien 1 und CESAME Kohorte (215 SS mit Thiopurinen) Coelho J, Beaugerie L, Colombel J-F et al. Pregnancy outcome in patients with inflammatory bowel disease treated with thiopurines: cohort from the CESAME Study. Gut 2010; Kein erhöhtes Risiko (inkl. Congenitale Malformationen) Stillen ist theoretisch nicht empfohlen wegen erhöhtem Risiko an Myelotoxizität, Infektionen und Pankreatitis beim Neugeborenen Sollte in der Klinik verwendet werden: Stillen sollte 6 Stunden nach Medikamenteneinnahme erfolgen Bei Männern: Therapie kann vor Konzeption beginnen: kein negativer Einfluss auf die Spermienqualität 1 Norgard B, Aliment Pharmacol Ther 2003

Monoclonal antibody Human PEGylated humanized Fab fragment

16 Anti-TNF-alpha Therapie (Biologika) Infliximab Fab Adalimumab Fab Certolizumab pegol IgG1 Fc PEG Chimeric Monoclonal antibody Human PEGylated humanized Fab fragment Adapted from: Hanauer SB. Rev Gastroenterol Disord. 2004;4(Suppl. 3):S18-S24.

17 IgG (g/l) 20 Placenta Transfer von IgG AK IFX und ADA sind IgG1 Antikörper Fc Teil von IgG wird aktiv durch die Plazenta transportiert mit Hilfe eines spezifischen neonatalen FcR Hoch effizienter Transfer im 3. Trimester führt zu erhöhten Spiegeln im Neugeborenen B: Fetal 15 r 2 =0.87, p< Gestational age (weeks) Wiley-Blackwell Publishing Ltd. Malek A, Evolution of maternofetal transport of immunoglobulins During human pregnancy. Am J Reprod Immunol 1996; 36(5): Image Courtesy of Sundana Kane MD

18 Medikamentenkonzentrationen bei Mutter und Neugeborenem am Tag der Geburt *Infant levels were obtained a few weeks after birth Adapted from Mahadevan, U. et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology (2012), doi: /j.cgh

19 Timing der Biologika Wie mache ich es: Letzte Dosis Infliximab in 30. Gestationswoche Last Dosis Adalimumab in der Woche Certolizumab kann während der gesamten SS gegeben werden Wenn die Mutter einen Schub bekommt: behandeln! Stillen ist problemlos Keine Lebendvakzine dem Neugeborenen wenn IFX oder ADA in utero Mahadevan U. Gastroenterol Clin North Am 2009;38:629-49

20 Algorithmus für die SS Beratung von IBD Patientinnen Van der Woude J et al: JCC 2010

21 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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