???/??? ???/??? Definitionen Hypertensive Krise Hypertensive Krise. Not bei der BD-Einstellung «ideale Kombinationen»

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Karola Bruhn
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Definitionen Hypertensive Krise Ostschweizer Notfallsymposium Tipps und Tricks für den Praxisnotfall Not bei der BD-Einstellung «ideale Kombinationen» 7.

1 Definitionen Hypertensive Krise Ostschweizer Notfallsymposium Tipps und Tricks für den Praxisnotfall Not bei der BD-Einstellung «ideale Kombinationen» 7. März 2019 Hypertensive Krise Hypertensive Dringlichkeit/Gefahrensituation (urgency) ohne drohenden oder zunehmenden Zielorganveränderungen Hypertensiver Notfall (emergency) mit drohenden oder zunehmenden Zielorganveränderungen (neurologisch, kardial oder renal) BD-Grenze für die Hypertensive Krise BD-Grenzen für die Hypertensive Krise F.W. Messerli et al.: > 220 / > 120???/??? M. Middeke et al.: > 210 / > 120 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017: > 180 / > 120 ESC-ESH 2018: 180 / 110 (Hypertonie Grad 3) Prof. Dr. med. P. Greminger: Akuter, sehr starker BD-Anstieg (Nie Angabe von Zahlen!) BD-Grenzen für die Hypertensive Krise BD-Grenze bei Schwangeren F.W. Messerli et al.: > 220 / > 120 M. Middeke et al.: > 210 / > 120 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017: > 180 / > 120 ESC-ESH 2018: 180 / 110 (Hypertonie Grad 3)???/??? Prof. Dr. med. P. Greminger: Akuter, sehr starker BD-Anstieg (Nie Angabe von Zahlen!) 1

2 BD-Grenze bei Schwangeren BD-Grenze bei Schwangeren 160/ / 110 ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) COMMITTEE OPINION. Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period. Feb ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) COMMITTEE OPINION. Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period. Feb Autoregulation der zerebralen Durchblutung bei Schwangeren Heim-BD-Messungen Validiertes Gerät Adäquate Manschettengrösse Messung an nicht dominantem Arm Nach 5 Min. Sitzen mit gestütztem Rücken Unbekleideter, abgestützter Arm, Manschette auf Herzhöhe Vor dem Morgenessen und 2h nach dem Abendessen, vor Medi-Einnahme Kein Koffein oder Rauchen 1h, kein Sport 1/2h vorher Je zwei Messungen für 7 Tage Durchschnittswert, ohne Werte vom 1. Tag Cipolla MJ. Cerebrovascular Function in Pregnancy and Eclampsia. Hypertension. 2007;50: jähriger Hauswart/facility manager Therapie: life style modifications: - Nicht Rauchen - Alkoholkonsum einschränken - Ernährung: > reich an Früchten und Gemüse > «salzarm» ( 6g NaCl/d = 100 mmol Na + im 24h-Urin) - Körpertraining - Gewichtskontrolle 41-jähriger Hauswart/facility manager Medikamentöse Therapie: Mono- oder Kombinationstherapie? 2

Wirkung: Kombinationstherapie Dosis x 2 + 20% Wirkung Kombination + 100% Wirkung Effekt Dosissteigerung BP reduction after 4 weeks of treatment with

Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med.

BMJ 1990 Apr 14;300(6730):975-8 Metabolische UAW Metabolische UAW Plasma K (mmol/l) 0.3 Plasma Urate (umol/l) 80 Plasma K (mmol/l) 0.

0-10 Carlsen et al, Br Med J 1990;300:975-8 Carlsen et al, Br Med J 1990;300:975-8 UAW bei Steigerung der Dosis Frühe Kombinationstherapie Differenz

3 Wirkung: Kombinationstherapie Dosis x % Wirkung Kombination + 100% Wirkung Effekt Dosissteigerung BP reduction after 4 weeks of treatment with bendofluazide Placebo B 1.25mg B 2.5mg B 5mg B 10mg systolic diastolic Wald DS et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med. 2009;122(3): Carlsen JE et al. Relation between dose of bendrofluazide, antihypertensive effect, and adverse biochemical effects. BMJ 1990 Apr 14;300(6730):975-8 Metabolische UAW Metabolische UAW Plasma K (mmol/l) 0.3 Plasma Urate (umol/l) 80 Plasma K (mmol/l) 0.3 Plasma Urate (umol/l) 80 Placebo B 1.25 B 2.5 B 5.0 B Placebo B 1.25 B 2.5 B 5.0 B Placebo B 1.25 B 2.5 B 5.0 B Placebo B 1.25 B 2.5 B 5.0 B Carlsen et al, Br Med J 1990;300:975-8 Carlsen et al, Br Med J 1990;300:975-8 UAW bei Steigerung der Dosis Frühe Kombinationstherapie Differenz in der Prävalenz (%) der Patienten mit Symptomen (behandelt Placebo) Law MR et al. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003 Jun 28;326(7404):1427. Gradman AH et al. Initial combination therapy reduces the risk of cardiovascular events in hypertensive patients: a matched cohort study. Hypertension.2013;61(2):

Hypertensiver Notfall / emergency Zerebrovaskulärer Insult Lungenödem Hypertensive Enzephalopathie Akutes Koronares Syndrom Intrakranielle Blutung Präeklampsie/Eklampsie Aortendissektion «maligne

4 Hypertensiver Notfall / emergency Zerebrovaskulärer Insult Lungenödem Hypertensive Enzephalopathie Akutes Koronares Syndrom Intrakranielle Blutung Präeklampsie/Eklampsie Aortendissektion «maligne Hypertonie» Hypertensiver Notfall hypertensive emergency Hypertensiver Notfall / emergency Diagnostik der sehr hohen BD-Werten Anamnese: Hinweise auf Notfall/Emergency: > Thoraxschmerz > Atemnot > Neurologie Auslöser? Klinische Untersuchung Labor Bildgebung Ursachen der Hypertensiven Dringlichkeit Antihypertensiva nicht eingenommen Schmerzen Übelkeit OSAS Delir Alkohol-/Benzodiazepin-Entzug Sympathomimetika, Amphetamine, Cocain Diagnostik der Hypertensiven Dringlichkeit Klinische Untersuchung Palpation Pulse Auskultation Herz und Lunge Fundoskopie Neurologische Untersuchung 4

5 Diagnostik bei V. auf Hypertensiven Notfall Hypertensive Emergency Allgemeine Diagnostik Fundoskopie EKG Hb, Tc, Fibrinogen Kreatinin, Natrium, Kalium, LDH, Haptoglobin Urinstatus: Ec, Lc, Zylinder Urinportion: Albumin/Kreatinin SS-Test Diagnostik bei V. auf Hypertensiven Notfall Hypertensive Emergency Spezifische Diagnostik Troponin, CK, CK-MB, NT-proBNP Rx-Thorax Echokardiographie CT thorakoabdominal CT / MRI kraniozerebral Sonographie Nieren Tox-Screen (Cocain? Amphetamine?) Williams B et al ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2018) 39, Williams B et al ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2018) 39, Therapie? Beruhigung, Abschirmung von äusseren Reizen, Hinlegen (in überwachtem Setting) Gabe einer zusätzlichen Dosis der vorbestehenden Medikation Ruhe 30 Min. 31.9% responders 68.1% nonresponders Medikamente 2 Std. 79.1% responders - Amlodipine 5mg - Perindopril 4mg eine Substanz, 1x p.o. - Labetalol 200mg Grassi D. et al. Hypertensive urgencies in the emergency department: evaluating blood pressure response to rest and to antihypertensive drugs with different profiles. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008;10(9):662-7 Ruhe vs. Telmisartan BD-Messung alles 30 Min. für 2 Std. 1 Endpunkt: BD-Senkung um 10-35% Ruhe Telmisartan 1 Endpunkt 68.5% 68.1% Park SK, Lee DY, Kim WJ, et al. Comparing the clinical efficacy of resting and antihypertensive medication in patients of hypertensive urgency: a randomized, control trial. J Hypertens. 2017;35(7): Park SK, Lee DY, Kim WJ, et al. Comparing the clinical efficacy of resting and antihypertensive medication in patients of hypertensive urgency: a randomized, control trial. J Hypertens. 2017;35(7):

1. Ruhe! 2. Medikamentöse Therapie Medikamentöse Therapie: Kein Nifedipin sublingual Kein Nitroglyzerin sublingual Medikamentöse Therapie: Keine Substanz ist überlegen!

6 1. Ruhe! 2. Medikamentöse Therapie Medikamentöse Therapie: Kein Nifedipin sublingual Kein Nitroglyzerin sublingual Medikamentöse Therapie: Keine Substanz ist überlegen! Eigene Medikamente: - Dosiserhöhung - Zugabe einer weiteren Substanz Neu: Substanzwahl wie bei einer «normalen» arteriellen Hypertonie Arbeitsdiagnose? 83-jährige Witwe Hypertensive Dringlichkeit/urgency art. Hypertonie seit Jahrzenten rezidiv. Hypertensive Entgleisungen Nicht stenosierende Koronaratheromatose Polyarthrose Kombinationen von Antihypertensiva Middekke M. Kennen Sie den Witwenhochdruck. MMW-Fortschr. Med. Nr. 20 / 2012 (154. Jg.) 6

Antihypertensiva A B C D ACE-Hemmer, ARBs Betablocker Kalziumantagonisten Diuretika -Blocker als 1. Antihypertensivum? metabolisch ungünstige Wirkung (Diabetes!) häufig UAW (junge Patienten!

7 Antihypertensiva A B C D ACE-Hemmer, ARBs Betablocker Kalziumantagonisten Diuretika -Blocker als 1. Antihypertensivum? metabolisch ungünstige Wirkung (Diabetes!) häufig UAW (junge Patienten!) den Kalziumantagonisten bezüglich Gesamtmortalität und kardiovaskulären Ereignissen unterlegen den Kalziumantagonisten und ACE-Hemmern/AT-II-Blockern unterlegen bezüglich Prävention des Schlaganfalls gleichwertig vs. Kalziumantagonisten und ACE-Hemmern/AT-II-Blockern bezüglich KHK Messerli FH et al. Risk/benefit assessment of beta-blockers and diuretics precludes their use for first-line therapy in hypertension. Circulation ;117(20): Günstige Kombinationen ACE-Hemmer / Angiotensinrezeptorblocker und Kalziumantagonisten ACE-Hemmer / Angiotensinrezeptorblocker und Diuretika Ungünstige Kombinationen: Thiaziddiuretika u. ä. mit Schleifendiuretika Verapamil / Diltiazem mit Betablocker Kombination von Hemmern des Renin-Angiotensin-Systems: > ACE-Hemmer > Angiotensin-II-Blocker > Reninhemmer Günstige Kombinationen: Hemmer des Renin-Angiotensin-Systems: > ACE-Hemmer > Angiotensin-II-Blocker > Reninhemmer Plus Kalziumantagonist 7

8 Günstige Kombinationen: Hemmer des Renin-Angiotensin-Systems: > ACE-Hemmer > Angiotensin-II-Blocker > Reninhemmer Plus Diuretikum Start-Substanzen: Meist Kombinationstherapie notwendig (oft schon zu Beginn sinnvoll) ACE-Hemmer / Angiotensin-II-Antagonisten Kalziumantagonisten Diuretika (?) Substanzen der zweiten Wahl bei unkomplizierter arterieller Hypertonie: Betablocker Thiaziddiuretika 8

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