Fall 4. Rektum-Polyp. J. Hodel, D. Criblez H.R. Zenklusen, A. Scheiwiller

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1 Donnerstag 3. November 2011, Uhr Fall 1 Dysphagie / Odynophagie J. Fritschi - Abklärung & Therapie Fall 2 Komplexer M. Crohn Ch. Studer - ein Verlaufsbericht Fall 3 Duodenalstenose A. Lischer - was steckt dahinter? Fall 4 Rektumpolyp J. Hodel - wie aggressiv therapieren? Fall 5 Abdominaler Tumor T. Vonwil - Dignität / Prozedere? Fall 4 Rektum-Polyp J. Hodel, D. Criblez H.R. Zenklusen, A. Scheiwiller 72 j. pens. Lastwagenchauffeur, verh., 2 verh. Töchter FA : Keine Belastung mit Darmkrebs Vater mit 66 J. gest. an Herzinfarkt Mutter mit 64 J. gest. an Lungenembolie Bruder gest. an Prostata-Ca FL : seit 1985 in Praxis vorallem wegen Unfällen und urologischen Problemen 1988 Orchitis, Epididymitis 1999 Schulterop. nach Subscapularisruptur 2001 Nabelhernienop x Harnwegsinfekt bei Prostatahyperplasie, Kons. Urologie KSL TUR-P vom Pat.abgelehnt, Th.Tamsulosin 2006 TP li Hüfte wegen Coxarthrose Sept.2009 Harnwegsinfekt, Epididymitis deshalb wieder Kons. Urologie KSL : Prostatahyperplasie Grad II aktuell kompensierte Miktion mit zufriedenstellender Entleerung der Harnblase bei sehr kräftigem Harnstrahl, Th. mit Tamsulosin weiter Sommer/Herbst 2009 immer wieder zwischendurch dünnere Stühle, ohne Schmerzen, ohne wesentliche Störung, Pat. gab Crestor die Schuld, setzte dies vorübergehend ab, schliesslich wechselte ich im Nov. 09 auf Sortis, Stuhlgang Dez.09- März10 kein Thema. 1

2 Wässeriger Durchfall Marinade, Poulet-Papier abgeschleckt, 2007 Besuch der Tochter in Peru Campylobacter jejuni/coli Blastocystis hominis Th. Azithromycin da Stuhl noch nicht ganz befriedigend Th. Flagyl t-transglutinase-ak neg. Care-Test pos. Körpergewicht-Abnahme innert 2-3 Mt. ca. 2kg, nicht unwillentlich (176cm, 76kg) Pat. erzählt: nach Stuhlgang Gefühl, dass etwas vom Anus herauskommt und zurückgeht, hin und wieder etwas Blut auf WC-Papier Rektalpalpation: nebst deutlich vergrösserter Prostata knapp mit Finger tastbare lappenförmige, bewegliche Resistenz, lässt sich nicht herauspressen! Kommentar Cri Labor : Hb 14,5 Lc Tc INR 1,0 CRP < 8 SGOT 22,2 SGPT 28, Coloskopie: Dr. M.Frey, Luzern : Unmittelbar supra-anal 3-4cm grosser, papillärer breitfächig inserierender Polyp Verzicht auf Biopsien, da diese nur Stichproben sind und dieser Polyp/Tumor in toto reseziert werden muss, Infrastruktur einer Klinik im Rücken notwendig! mindestens 5 weitere bis 0,4 bis 1 cm grosse Polypen kaudal der rechten Flexur Rectumpolyp Polyp im oralen Colon descendens Retroversion 2

3 Koloproktol. Sprechstunde Frage nach endoskopischer Resektabilität Histologie B (Biopsie): kein Malignitätsnachweis Sigmoidoskopie / EUS Frage nach endoskopischer Resektabilität kein Malignitätsnachweis (B ): Endosonographie kein Nachweis von Lymphomen im kranialen Bereich des Polypen schön erhaltene Wandschichtung. kaudale Begrenzung knapp 1 cm oberhalb Analsphinkter Muskularis im mittleren Abschnitt nicht überall sicher darzustellen (formales T2-Stadium nicht mit Sicherheit auszuschliessen ist) technische Einschränkung, da Polyp voluminös Ankoppelungsprobleme 72j ? 4 Vorgehen Rektumpolyp Dignität unklar; falls Karzinom: ut1(-2) un0 Mx Probleme eingreifend! cave benigne Overtreatment! Koloskopische Resektion maligne Chirurgie Rektumamputation benigne Probleme KomplikationsPotential? cave maligne onkologisch nicht radikal 10-15% N1 Nachsorge (EUS, Koloskopie Rektumpolyp Piecemeal-Polypektomie

4 Histologie des Resektates Dr. H.R. Zenklusen, LA Pathologie Weiteres Vorgehen? ut1(-2) un0 Mx Koloskopische Resektion Karzinom im Polyp Chirurgie Rektumamputation 4

5 72j. 4 Weiteres Vorgehen? Dr. A. Scheiwiller, LA Viszeralchirurgie 4 Selektion Risiko-Stratifizierung Abd. Chirurgie Morb. bis 60% Letal. bis 6% Lokale Exzision Lokalrezidiv Lk-Befall 4 Lokale Exzision flexibel endoskopisch Transanal offen TEM Transanal single port 4 Selektion Lokale Exzision low risk high risk 4 TNM-Klassifikation 4 Histologie grundsätzlich Risiko befallender Lymphknoten T1: 2-17% T2: 10 42% Risiko Differenzierung Gefässinvasion Lymphgefässinvasion Hermanek P, Chir Gastroenterol

6 4 Submukosa-Invasion nach Haggitt 4 Submukosa-Klassifikation Kikuchi 4 Submukosa-Klassifikation Kikuchi 4 Absolute Submukosa-Invasion Bedarf vollständiger Submukosaresektion! Risiko befallender Lymphknoten Invasion < 1075 μm: 0 < 1500 μm Shimomura T et al., J Gastroenterol Hepatol Lokalisation 4 St. Mark s Lymph Node Positivity Score Rezidivrisiko Rektum > Kolon Rektum: Im unteren Drittel 6x höher als im restl. Rektum 6

7 4 Schlussfolgerung Low-risk ERC gut bis mässig differenziert keine Gefäss- oder Lymphgefäss-Invasion High-risk ERC schlecht differenziert Siegelring-Zell und undiff. Adeno-Ca Kikuchi Sm 1, Haggitt 1-3 Kikuchi Sm 3 Gefäss- oder Lymphgefäss- Invasion positiver Resektionsrand keine lymphoide Infiltration Tumor budding Cribriforme Struktur-Atypie Invasive Tu- Front schlecht demarkiert oder differenziert 4 Schlussfolgerung je vollständiger die Resektion, desto besser die Risikostratifizierung Im mittleren und tiefen Rektum: gestielte Polypen endoskopisch sessile grosse Adenome wenn möglich Vollwandexzision 4 Schlussfolgerung 72j. 4 Rezidivpolyp , APC-Therapie Low-risk ERC = Lokale Exzision High-risk ERC = abdominale Chirurgie Manchmal: Lokale Exzsion + endoskopische posteriore Mesorektumresektion 72j. 4 Kontroll-Koloskopie