So gut wie noch nie und bei jedem Tumortyp: Heilung und Palliation mit perfekter Strahlentherapie Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie und MVZ Lörrach Prof. Dr. Frank Zimmermann und Mitarbeiter
Die drei Säulen der Krebsbehandlung: Chirurgie, Radiotherapie, systemische Behandlung Kurative Behandlung primäre Radiotherapie im Stadium I/II NSCLC primäre Radiochemotherapie im Stadium III NSCLC adjuvante Radiotherapie im Stadium III NSCLC primäre Radiochemotherapie für limited disease SCLC Palliative Behandlung Symptomlinderung & Verlängerung des Überlebens im lokal fortgeschrittene NSCLC/SCLC
Neue Techniken: Stereotactic ABlative Radiotherapy (SABR) Standard of care für radikal inoperable Patienten mit Stadium I NSCLC (NCCN 2.2012) Höhere lokale Kontrolle als sublobäre Resektion (VATS & Wedge) im retrospektiven Vergleich (Grills, JCO 2010) Vergleichende randomisierte Studien laufen (schlecht) Mögliche Perspektive: Dosiseskalation bei der primären Radiochemotherapie für Stadium III NSCL
Stereotaktische Ablative Radiotherapie Für welche Tumoren?
Neue Techniken: Stereotactic ABlative Radiotherapy (SABR) hohe Präzision steiler Dosisabfall jenseits des Zielvolumens Dosiseskalation hohe lokale Kontrolle eigene Daten ct1-2: 5J-Kontrolle 94 %
Therapeutische Optionen beim frühen NSCLC - Standard = radikale Resektion - Lobektomie ( Pneumonektomie ) - niedrige Rezidivraten & pathologisches TNM-Staging - Problem: funktionell inoperable Patienten - Chirurgie = sublobäre Resektion - Stereotaktische Ablative Radiotherapie (SABR)
Stereotaktische Ablative Radiotherapie Was heisst das? - 3D-Koordinatensystem mit hoher Genauigkeit (<1mm) - hohe Strahlendosen für eine direkte Tumorzellabtötung - perfekte Technik für eine optimale Organschonung
Lagerung & Immobilisation - präzise Lagerung und Immobilisation mit patientenindividuellen Matten & Folien
Welches Bestrahlungsgerät? herkömmlicher LINAC LINAC mit CT Cyberknife Tomotherapie Protonetherapie
Bestrahlungsplanung
Bestrahlungsplanung Zielvolumen Tumorvolumen
Bestrahlungsplanung Zielvolumen Tumorvolumen
Bestrahlungsplanung
Überprüfung der Tumorlage - Überprüfung der Tumorlage mit Computertomograhie direkt vor jeder Bestrahlung am Linearbeschleuniger CT
IGRT = Image Guided Radiation Therapy bildgeführte Strahlentherapie millimetergenaue Zielerfassung, bei Bedarf Positionskorrektur
Bestrahlung - Bestrahlung aus vielen Richtungen mit hohen Einzeldosen (z.b. 20 Gy) und Dosiseskalation im Tumorzentrum (biologisch über 100 Gy) - Behandlungsdauer: - eine Woche - 3-5 Sitzungen, jeweils 30 min inkl. Lagekontrolle - ambulant - nicht invasiv
Bewegliches Zielvolumen
atemgetriggerte Bestrahlung
Calypso : GPS for the body optisches System mit 3 Kameras elektromagnetsicher Sender & Empfänger Verfolgungsstation elektromagnetische Transponder Konsole
Calypso : GPS for the body 0.05 0.10 0.00 0.00 0.10 0.05 0.15 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25
Effektivität bei ca. 3000 Patienten in Phase I/II-Studien - lokale Rezidive ~ 5% - regionäre Rezidive < 5% (meist gut behandelbar mit erneuter RT) - systemische Kontrolle ~ 70% lokoregionäre Kontrolle 90% - lokoregionäre Kontrolle nach 5 Jahren in modernen Studien: ct1a-ct2a cn0 : 98% (Timmermann et al, JAMA 2010) ct1a-ct2a cn0 : 98% (Nagata et al, IJROBP 2005) ct1a-ct2a cn0 : 94% (Videtic et al, IJROBP 2009) ct1a-ct2a cn0 : 92% (Onishi, JTO 2007) ct1a-ct2a cn0 : 94% (Zimmermann et al, Acta Oncol 2006)
Beispiele
Pneumonitis Grad 6 Wochen 4 Monate 6 Monate I 20% 10% 10% II 10% 25% 15% III 0 2% 2% Grad Bild Massnahmen I II leichte Symptome und/oder radiologische Veränderungen mässige Symptome und/oder radiologische Veränderungen keine ambulant Steroide über ~ 6 Wochen III Hospitalisation Steroide, O2
steiler Dosisabfall = wenig Pneumonitis 30 Gy
Direkter Vergleich Chirurgie vs. SART? - Keine publizierten randomisierten Studien - matched-pair-analysis zur lokoregionären Kontrolle: Lobektomie 88% SABR 90% (Crabtree, JTS 2010) - prospektiver Vergleich zur lokoregionären Kontrolle: Lobektomie 73% SABR 91% (Grils, JCO 2010)
Beispiel der SABR im Stadium II: > 80 % lokale Kontrolle
FDG-PET in der Nachsorge FDG-PET-CT-scan wenn CR: SUV < 3 Tumorpersistenz > 12 Monate Neuer Tumor (vs. Pneumonitis) Verdächtiger Lk im CT
Stadium III (cn2) NSCLC: Operieren oder bestrahlen? Intergroup 0139 EORTC 08941 Radiochemotherapie = standard of care (NCCN 3.2015)
Strahlentherapie im Stadium III NSCLC: Standard
Kontroversen im Stadium IIIA: individuelle Entscheidung von Tumorboard und Patient
Kontroversen im Stadium III A: Subgruppen Stratifikation nach Risiko: IIIA1: postoperativ entdeckte Lk-Filiae IIIA2: intraoperativ gesicherte Lk-Filiae IIIA3: präoperativ vermutete Lk-Filiae IIIA4: präoperativ gesicherte «bulky» fixierte Lk-Filiae
4 randomisierte Studien zur definitiven RCT Neoadjuvante Therapie und Op vs. primäre konservative RCT 1990-1994: RTOG 8901 1995-1999: MRC 1994-2001: Intergroup 0139 1994-2002: EORTC 08941 Keine überlegene Therapie Für IIIA3-4: definitive RCT (NCCN 2.2014 / 3.2015) Johnstone 2002, Stephens 2005, van Meerbeeck 2005, Albain 2009
4 randomisierte Studien zur Sequenz der RCT sequentielle vs. simultane RCT 1992-1994: Japan 1994-1998: RTOG 9410 1996-2001: NPC 9501 1997-2001: Prag Überlegenes Überleben mit simultaner RCT Induktions-CTx mit Nachteil (LAMP) Furuse 1999, Curran 2003, Fournel 2005, Zatloukal 2004, Belami 2005
Technik der RT: intensitätsmodulierte RT (IMRT)
Technik der intensitätsmodulierten Strahlentherapie
Verteilung der Dosis an Lungenfunktion angepasst Lavrenkov et al. Radiother Oncol 2007
Strahlentherapie auch in der Palliation mit Überlebensvorteil Strom 2013
Palliative Behandlungsmöglichkeiten: perkutane Radiotherapie & Brachytherapie Radiotherapie als effektive Behandlung in NSCLC / SCLC bei Bronchuskompression (oft kombiniert mit Laser/Stent), Blutungen, oberer Einflussstauung Hypofraktionierte Behandlung (1-3 Wochen) oder Brachytherapie (1-3 Sitzungen)
Frühe Strahlentherapie beim frühen kleinzelligen Lungenkarzinom und Hirn-Prophylaxe
Strahlentherapie auch beim metastasierten kleinzelligen Lungenkarzinom Jeremic 1999, Slotman 2014
Zusammenfassung - Die Stereotaktische Ablative Radiotherapie ist Standard bei der konservativen Behandlung früher NSCLC - Die simultane Radiochemotherapie ist sehr gut im Stadium ct1-3 cn2 - Die prophylaktische Hirnbestrahlung gehört zur Therapie des kleinzelligen Lungenkarzinoms - Die Strahlentherapie des Primärtumors sollte bei jedem kleinzelligen Lungenkarzinom bedacht werden - Die palliative Strahlentherapie verbessert das Überleben