Bedeutung von Diagnostik, Therapie und interdisziplinärer Betreuung und Aufklärung für die Prävention der Herzinsuffizienz und ihrer Komplikationen Integrierte Forschung und Versorgung Stefan Störk Bayerischer Internistenkongress 2012
Prävalenz der Herzinsuffizienz
CARLA Studie (n=1779) Prävalenz: 45 54 Jahre 3.0 % 55 64 Jahre 6.0 % 65 74 Jahre 10.4 % 75 84 Jahre 22.0 % Tiller D, et al., Werdan K. Abstract
Krankenhausentlassungen in Deutschland wegen Herzinsuffizienz Prozent der Bevölkerung In Deutschland: 317.000 Patienten Gesamtkosten im Gesundheitswesen: 2,88 Mrd Alter Frauen Männer Frauen Frauen
Sterberisiko im Vergleich: Kardiovaskuläre Erkrankungen und Krebserkrankungen
Stadien der Herzinsuffizienz Stadium A Stadium B Stadium C Stadium D Hohes Risiko Keine strukturelle Herzerkrankung Strukturelle Herzerkrankung (LVH, LV-Dilatat., diast. Dysfunktion) Strukturelle Herzerkrankung Symptomatik Therapie-refraktäre Symptomatik Keine Symptome Keine Symptome RR DM Cholesterin Adipositas Lifestyle Echo HFrEF / HFpEF NYHA- Stadien I-IV Angepasste Therapie Hunt et al. Circulation 2001 & 2005 Nationale Versorgungsleitlinie Herzinsuffizienz 2010
Awareness Arzt Patient Routineversorgung Forschung Prävention Krankheitsentstehung (Geschwindigkeit der) Krankheitsprogression Remodeling Hospitalisierung Komorbidität (Plötzlicher) Herztod
Vascular age
Vascular age
Kardiovaskuläre Prävention Indikator-Konstellationen Medikamentöse Therapie indiziert bei: Nach Myokardinfarkt oder Schlaganfall Carotisstenose 50% Abdominelles Aortenaneurysma Diabetes mellitus! Ankle-brachial Index 0.9 Indikator-Konstellation: Risiko für Ereignis in den nächsten 10 Jahren >20% Unklar ist: Medikamentöse Therapie indiziert bei asymptomatischen Personen ohne sichere Hinweise auf Gefäßatherosklerose Nebenwirkungen? Nutzen-Risiko-Verhältnis?
LV-Morphologie und -Funktion Kardiovaskuläre Risikofaktoren für die Entstehung einer Herzinsuffizienz Prävalenz (%) asymptomatische LV-Dysfunktion (ALVD) N=4,128 N=129 Ammar et al. Circulation 2007
Grund- und Begleiterkrankungen der Herzinsuffizienz von Patienten in Würzburg, n = 1054 Überleben mit Herzinsuffizienz Begleiterkrankungen bei Herzinsuffizienz 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 Begleiterkrankungen 0-3 4-6 7-9 >9 0 0 400 600 200 Tage 800 Störk et al. Eur J Heart Fail 2008
Komorbidität Beispiel Rheumatologische Erkrankung (Würzburg Rheuma&Heart Study; n=886) Osteoarthritis (n=214) Rheumatologische Erkrankung (n=672; RA, Vaskulitis, Kollagenose) HR adj. = 7.0
EULAR Leitlinien 2011 Spezielle Würdigung des kardiovaskulären Risikos
Korrekte Diagnose Dyspnoe Knöchelödeme Müdigkeit JVP Rasselgeräusche Verbreiterter Herzspitzenstoss Echo!
Korrekte Diagnose bei Verdacht auf Herzinsuffizienz Möglichst bei allen ambulanten Patienten: - Echo - EKG - Labor (Elyte, Calcium, Retentionswerte, Leberprofil, TSH, Ferritin, TEBK) - Rö-Tx Natriuretische Peptide als Alternative bei limitierter Verfügbarkeit der Echokardiographie; als rule-out test (NT-proBNP, BNP, MR-proANP) I I I IIa IIa C C C C C ESC Leitlinien 2012
ESC Leitlinien 2012
Prospektive INH Kohortenstudie Würzburg Todesursache bei Patienten mit HFrEF vs HFpEF (n=1054)
Zusätzliche Information durch natriuretische Peptide? Beispiel Rheumatologische Erkrankung Osteoarthritis + NTproBNP hoch Osteoarthritis + NTproBNP niedrig Rheum. Erkg. + NTproBNP hoch Rheum. Erkg. + NTproBNP niedrig HR adj. = 5.0 (2.6 9.8); P<0.001
Diagnostisches Potenzial von Handheld-Echo +/-BNP beim Hausarzt Signs & symptoms * P < 0.05 vs. signs & symptoms Handheld-BNP Trial Kompetenznetz Herzinsuffizienz
Diagnostisches Potenzial von Handheld-Echo +/-BNP beim Hausarzt Signs & symptoms * P < 0.05 vs. signs & symptoms Handheld-BNP Trial Kompetenznetz Herzinsuffizienz
Diagnostisches Potenzial von Handheld-Echo +/-BNP beim Hausarzt (n=852) Signs & symptoms * P < 0.05 vs. signs & symptoms Handheld-BNP Trial Kompetenznetz Herzinsuffizienz
Therapie: ACE-H & Betablocker I A Möglichst bei allen Patienten: - ACE-Hemmer und Betablocker Prognose (Tod, Rehospitalisierung) reverse remodelling anti-ischämisch start low, go slow Betablocker nicht absetzen bei Dekompensation ESC Leitlinien 2012
Therapie: Mineralokortikoid-Rezeptorblocker (MRA) I A Möglichst bei allen Patienten: - ACE-Hemmer und Betablocker - falls dann noch symptomatisch: MR-Antagonist Prognose reverse remodelling anti-fibrotisch Spironolacton, Eplerenon ESC Leitlinien 2012
EMPHASIS-HF Trial Eplerenone for systolic heart failure NYHA II (EF <30% or EF <35% if QRS >130 ms) Hospitalisierung wg. HI oder CV Tod HR 0.63 NNT = 19 Tod jeder Ursache HR 0.76 NNT = 51 Zannad et al, NEJM 2010
Therapie: MRA I A Prognoseverbesserung: HI-bedingte Hospitalisierung/ Tod Indikation gegeben wenn: - noch symptomatisch trotz Therapie mit Betablocker und ACE-H - EF 35% ESC Leitlinien 2012
Therapie: Angiotensin-Rezeptorblocker I A Prognoseverbesserung: HI-bedingte Hospitalisierung/ Tod Indikation gegeben bei alle 3 Bedingungen gegeben sind: - ACE-H Unverträglichkeit - Betablocker und MRA verabreicht - EF 40% ESC Leitlinien 2012
Mortalität (%) Medikamentöse Prognoseverbesserung bei Herzinsuffizienz The 3 disease-modifying substance classes 30 AIRE, SAVE, TRACE 29,1 25 CAPRICORN 20 23,4 22,5 EPHESUS 15 16,8 16,7 14,4 10 Ramipril Captopril Trandolapril ACEi ACEi + Carvedilol ACEi + Beta-B. ACEi + Beta-B. + Eplerenon
Kardiovaskulärer Tod und Hospitalisatierung, % Neue Therapie-Option IIa B Ivabradin Systolic Heart failure treatment with the I f inhibitor ivabradine Trial 40 30 Ivabradin Placebo HR 0,82 (95% CI 0,75-0,90) P < 0,0001-18% 20 NNT=26 (1 Jahr) 10 0 0 6 12 18 24 30 Monate Swedberg K. et al., Lancet, 2010
Therapie: Weitere Therapie-Optionen IIa B Ivabradin Indikation gegeben: - bei EF 35% - HF >70/ (-75/ ) trotz optimierter Betablockertherapie und optimierter Begleittherapie 2 x 5 bis 2 x 7,5 mg/tag Prognoseverbesserung: HI-bedingte Hospitalisierung NNT = 24
Interdisziplinäre Betreuung bei Herzinsuffizienz ist präventiv Wirkung der HeartNetCare-HF (=HNC) auf das Überleben von Patienten mit Herzinsuffizienz (im Vergleich zu Effekten einer Defibrillatortherapie bei einem ähnlichen Patientenkollektiv) 180 Tage 180 Tage Follow-up, Tage Angermann, Störk et al, INH trial. Circulation HF 2011 COMPANION trial. NEJM 2004
Device-Therapie: CRT-P/CRT-D Konsens basierend auf bester Evidenz: NYHA II-IV, SR, LSB, QRS 150 ms, EF 30% - Lebenserwartung > 1 Jahr - optimierte medikamentöse Therapie I A NYHA III, SR, LSB, QRS 120 ms, EF 35% - Lebenserwartung > 1 Jahr I A NYHA II, SR, kein LSB, QRS 150 ms, EF 35% - Lebenserwartung > 1 Jahr IIa A
Leitlinienkonforme Therapie bei (chronischer) systolischer Herzinsuffizienz NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV neu HTX, LVAD Digitalisglykoside neu: Ivabradin (bei HF >70-75/ trotz BB, und EF<35%) neu CRT MRA Diuretika Beta-Blocker (NYHA I nach Myokardinfarkt) ACE-Hemmer (ARB) Multidisziplinäres Management Körperliche (aerobe) Bewegung Nationale VersorgungsLeitlinie Herzinsuffizienz 2010 / ESC Guidelines 2012
IST IHR HERZ SCHWACH? Haben Sie unerklärliche Atemnot, geschwollene Knöchel, Leistungsminderung? 10.12. Mai 2013 www.heartfailurematters.org kontaktieren Sie Ihren Arzt!
Integriertes Forschungs- und Behandlungszentrum Würzburg Comprehensive Heart Failure Center (CHFC) Das Herz gemeinsam stärker machen www.dzhi.de www.chfc.de