OP Techniken. Klaus Kaczirek Universitätsklinik für Chirurgie Wien

Transkript

1 OP Techniken Klaus Kaczirek Universitätsklinik für Chirurgie Wien

2 Current limits Liver function (ICG Clearance) Patient related risk factors Technical resectability BMI, comorbidities Liver parenchyma Remnant liver

3 Technische Resektabilität R0 Resektion technisch durchführbar Ausreichendes Restlebergewebe mit adäquatem Zu und Abfluss 30% bei nicht vorgeschädigter Leber >40 bzw. 50% bei vorgeschädigtem Leberparenchym Technische Irresektabilität: Infiltration aller 3 Lebervenen Infiltration beider Pfortaderpedikel

4 Segmentanatomie

5 Klassifikation

6 mcrc-resektabilität European Colorectal Metastases Treatment Group (ECMTG): Alle Läsionen sicher entfernbar, ausreichendes Restlebergewebe (>30%) mit adäquatem Zu- und Abfluss Keine absoluten Kontraindikationen: - Anzahl, Größe, bilobäre Verteilung, synchrone Metastasen, hepatoduodenale LK-Metastasen, resektable extrahepatische Erkrankung Technische Limitationen: Infiltration aller 3 Lebervenen oder beider Pfortaderpedikel

7 BCLC Klassifikation

8 Große und multiple HCC

9 Interdisziplinäre Entscheidung

10 Große/multiple HCC + HCC mit makrovaskulärer Invasion Zhong et al Medicine 2015

11 Große/multiple HCC + HCC mit makrovaskulärer Invasion Zhong et al Medicine 2015

12 Cholangiozelluläres Carcinom Seltene Tumore: Inzidenz 1 2/ pro Jahr ihccc (steigende Inzidenz) phccc (sinkende Inzidenz) dccc

13 Cholangiozelluläres Carcinom Allgemeine Therapieprinzipien Die Operation mit vollständiger Tumorresektion ist die einzige kurative Therapieoption Operation nur sinnvoll, wenn Tumor vollständig resektabel. N1 Stadium hat deutlich schlechtere Prognose! Klatskin Tumor: Resektabilität % intrahep. CCC: Resektabilität 66 % distales CCC: Resektabilität 90 %

14 Intrahepatisches CCC

15 Intrahepatisches CCC

16 Klatskin Tumor Therapieziele Radikale chirurgische Resektion R0 einzige Therapieform mit Langzeitüberleben R0 Resektion: R1 Resektion: Monate 7 9 Monate Wiederherstellung des Galleflusses zur Erhaltung einer sinnvollen Lebensqualität bei geringer perioperativer Morbidität und Mortalität

17 Klatskin Tumor Risiken für nicht kurative OP Diffuse, periductale und subepitheliale Ausbreitung in / neben den Gallengängen Schnellschnitt wegen Zellarmut und Cholangitis oft nicht ausreichend interpretierbar Nahebeziehung zur Pfortader, Leberarterie, Leber, Duodenum, Pankreas, Magen Lymphknotenmetastasen, perineurales Tumorwachstum

18 Klatskin Tumor Irresektabilität Stadium Bismuth IV, sowie UICC/AJCC IV Unilobäre Ausbreitung mit Infiltration der kontralateralen V.portae oder A.hepatica Bilaterale Infiltration der Pfortader oder Leberarteriensegmentäste (Infiltration aller drei Lebervenen, selten) Erwartetes funktionelles Restlebergewebe <30% Signifikante Komborbiditäten

19 Vaskuläre Resektionen bei Klatskin Tumoren Pfortaderresektion bei Infiltration bringt Überlebensvorteil Vorteil einer Routine Resektion der Pfortaderbifurkation nicht eindeutig geklärt Arterielle Resektion erhöht Morbidität und Mortalität ohne bewiesenen prognostischen Vorteil Abbas et al. HPB 2013

20 Parenchymdissektion Bipolare Pinzette Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA, Valleylab, Boulder, Colorado, USA)

21 Parenchymdissektion Argon Beamer Coned tip Inline RFA

22 Stapler Hepatektomie Video

23 Laparoskopische Resektionen Limitationen Erweiterte Hemihepatektomie li/re Zentrale Leberresektionen Isolierte Resektion von Segm I, IVa, VII, VIII Klatskin Tumore International Position: Buell et al., Ann Surg 2009

24 Laparoskopische Resektionen Video

25 Vaskuläre Exklusionstechniken Totale vaskuläre Exklusion (TVE) Selektive vaskuläre Exklusion unter Erhaltung des Cavaflusses (SVHE) Bei Klemmzeiten >60 min verbessertes outcome mit hypothermer Perfusion (± venovenösem Bypass bei TVE) Resektion in situ, ante situm oder ex situ Azoulay D et al. Ann Surg. 2005;241: Ann Surg 2006;244:80 88.

26 Mesohepatektomie mit SVE, hypothermer Perfusion und Erhaltung des Cavaflusses V. cava inf. + Lebervenen

27 Resektabilität Technische Details Gallengangsbifurkation

28 Zentral gelegenes HCC bei Hämochromatose, F3

29 Lig. hepatoduodenale: V. portae, A. hepatica propria und D. coledochus

30

31 Retrohepatische V. cava inferior (mobilisiert und angeschlungen)

32 Perikardentnahme

33 Portocavaler Shunt

34 SVE und kalte Perfusion (HTK)

35 Präparat

36 Rekonstruktion linke V. hepatica

37 Resektion der V. Cava

38 Methoden zur Erhöhung des Anteils operabler Tumore Pfortaderembolisation Zweizeitige Leberresektion Leberresektion und lokale Tumordestruktion In situ split/alpps

39 Pfortaderembolisation Indikation: FLR < 20 (30) % bei normaler Leber Zugang: ipsi- oder kontralateral perkutan transileokolisch per Laparotomie

40 Pfortaderembolisation Pfortaderembolisation Embolisationsmaterial: Kontroversiell, kein eindeutiger Vorteil für bestimmtes Material, biologische Substanzen unterlegen Komplikationen: Hämatom, Gallengangsverletzung/Cholangitis, komplette Pfortaderthrombose gefordert: < 11% Gesamt- und < 6% schwere Komplikationen Resultate: 8-27 % Zunahme im Verhältnis FLRV/TLV in 2-6 Wochen

41 Zweizeitige Leberresektion Bilobäre Metastasen - Chemotherapie Parenchymsparende Resektion links lateral Pfortaderembolisation rechts (Erweiterte) Hemihepatektomie rechts

42 Leberresektion und lokale Tumordestruktion Höhere Wahrscheinlichkeit einer lokalen Tumor Progression nach RFA? In ausgewählten Fällen sinnvoll, um die Rate kompletter Tumordestruktion zu erhöhen

43 In situ liver split/ Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy (ALPPS) Lang et al., Zentralblatt Chir 2014

44 In situ liver split/ Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy (ALPPS)

45 In situ liver split/ Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy (ALPPS) Reserveoption Morbidität 40 68% Mortalität 12% Lang et al., Zentralblatt Chir 2014

46 Perkutane MWA und PVE

47 Perkutane MWA und PVE

48 DANKE FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT